Биомедицинская этика как форма профессиональной защиты личности врача И. В. Силуянова Введение биомедицинской этики в блок гуманитарных дисциплин медицинского образования - одно из свидетель- ств реального обновления гуманитарной подготовки сту- дентов-медиков в России. Совещания по философским проб- лемам современной медицины, проходившие в 1996 и 1998 г. в Президиуме Российской академии медицинских наук, подтвердили этот факт. Санкт-Петербург, Самара, Красно- ярск, Казань, Тюмень, Волгоград, Саратов, Москва - да- леко не полный перечень городов, в медицинских вузах которых уже читается курс биомедицинской этики. В ходе обсуждения на Совещаниях выявилось различие подходов к обоснованию этого курса, разное количество часов - от 22 до 86, разнообразие рабочих программ. Все это поста- вило вопрос о необходимости создания секции по препода- ванию биомедицинской этики в учебно-методическом Совете по гуманитарному образованию при Всероссийском учеб- но-научном методическом центре Минздравмедпрома. Работа такой секции позволила бы решить ряд актуальных учеб- но-методических и научно-практических проблем. Среди них - вопрос о статусе курса биомедицинской этики, о его месте в системе теоретических дисциплин. Решение этого вопроса в значительной степени зависит от теоретического понимания взаимоотношения между такими формами знания, как биомедицинская этика, медицинское право, философия, история медицины, организация здраво- охранения, судебная медицина и т.д. Особого внимания заслуживает отношение между биоме- дицинской этикой и медицинским правом. Некоторые специ- алисты полагают, что практически весь комплекс мораль- но-этических проблем может быть рассмотрен в курсе ме- дицинского права, который обеспечивает необходимой и конкретной информацией о существующем законодательстве. Этой информацией можно ограничиться, сведя всю мораль- но-этическую проблематику к четкому правовому знанию. Данная позиция формируется под воздействием как ми- нимум двух объективных оснований. Одно их них - устой- чивое место в современной культуре морального реляти- визма. Вера в относительность моральных ценностей фор- мирует у некоторых убеждение, что если сегодня и можно говорить о морали, то только о морали, выстроенной на праве. Или, только определив фундаментальные и неотъем- лемые права человека, можно создать то, что будет расс- матриваться как общечеловеческая мораль. В границах этой позиции только право сохраняет и содержит ориентиры, которые представляют собой эти- ческую квинтэссенцию или работающий и необходимый "эти- ческий минимум". Любопытно, и в тоже время значимо для нас, что ровно сто лет назад в российской культуре складывалась прямо противоположная ситуация. В 1897 году Владимир Соловьев фиксирует доминирующее влияние в обществе антиномизма (противозаконничества), т.е. "отрицания права как долж- ного или обязательного начала наших действий"; "все че- ловеческие отношения, согласно этому, должны быть све- дены к взаимодействиям чисто нравственным, а область правовых или законных отношений и определений должна быть отвергнута всецело" [1, с. 443]. Основанием этой позиции являлись случаи несоответс- твия между нравственностью и правом, справедливостью и законом, которые были столь типичны для XVII, XVIII и XIX веков. К сожалению, подобными случаями был отмечен и век XX. В качестве примера можно привести законода- тельство фашистской Германии 1938-1939 гг. об эвтаназии неполноценных. Анализируя законодательство Германии, известный немецкий философ и психиатр Карл Ясперс ут- верждал, что XX век породил не только атомную бомбу и бактериологическое оружие, но и феномен преступной го- сударственности, в котором абсолютное зло нашло свое легальное политико-юридическое воплощение. Ж. Доссе в статье "Научное знание и человеческое достоинство" убеждает, что люди должны опасаться не научных достиже- ний, а тоталитарных режимов, которые с помощью законо- дательства могут использовать их против человеческого достоинства [2, с. 7]. Несмотря на это, сторонники сведения этической проб- лематики к правовой ищут и находят новые аргументы в пользу своей позиции. Вторым основанием этического ни- велирования становятся принципиальные изменения, проис- ходящие в современном российском законодательстве. Из- вестно, что в Советском Союзе долгое время преобладала карательная, а не охранительная функция правосудия. Доктрина государственного уголовно-правового возмездия основывалась на понимании права как средства предупреж- дения преступления. Неудивительно, что в области здра- воохранения права гражданина сводились к государствен- ным гарантиям от профессиональных преступлений, подле- жащих уголовному наказанию. К категориям преступлений относились: "неоказание помощи больному", "незаконное производство абортов", "выдача подложных документов", "незаконное врачевание", "нарушение правил, установлен- ных с целью борьбы с эпидемией", "стерилизация женщин и мужчин без медицинских показаний", "недопустимые экспе- рименты на людях", "нарушение правил хранения, произ- водства, отпуска, учета, перевозки сильнодействующих ядовитых и наркотических веществ", "халатность", "убийство по неосторожности". В результате изменений в Уголовном кодексе РФ от 15.05.1995 изъята статья о стерилизации и добавлен ряд новых статей, среди которых "незаконное помещение в психиатрическую больницу" (ст. 126(2)), "разглашение сведений, составляющих врачебную тайну" (ст. 128(1)). В новом Уголовном кодексе, вступившем в силу 1.01.1997 г., перечень основных профессиональных прес- туплений сохраняется. Статья о "разглашении сведений, составляющих врачебную тайну", поглощается более общей формулировкой статьи 137 "нарушение неприкосновенности частной жизни". В раздел "Преступления против жизни и здоровья" вводятся две новые статьи: "Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации" (ст. 120) и "Заражение ВИЧ-инфекцией" (ст. 122). Однако изменения, происходящие в Уголовном кодексе, не столь существенны, как изменения, связанные со ста- новлением правоохранительного законодательства. В 1993 году утверждается Общеправовой классификатор отраслей законодательства, который включает в себя такую самос- тоятельную отрасль, как Законодательство об охране здо- ровья граждан, которое в свою очередь представлено ря- дом законов - "О трансплантации органов и [или] тканей человека", "О психиатрической помощи" и т.д. Эти законы детально регламентируют отношения граждан-пациентов, с одной стороны, и медицинских работников и учреждений, с другой, при оказании медицинской помощи. При этом меди- цинское право становится открытой системой: число нор- мативных актов растет. Например, в Комитете по безопас- ности Государственной Думы подготовлены проекты Феде- ральных законов "О правах и безопасности пациентов в сфере здравоохранения", "О правовых основах биоэтики и гарантиях их обеспечения". В 1996 году российская об- щественность получила возможность познакомиться с про- ектом закона "Об эвтаназии и условиях ее применения" [3, с. 128-138]. Учитывая тенденцию к всеохватывающему законодатель- ному регулированию отношений между пациентом и меди- цинским работником, приобретает актуальность вопрос: может быть, в самом деле целесообразно ограничиться преподаванием Законодательства об охране здоровья граж- дан, исключив при этом изучение биомедицинской этики? С нашей точки зрения, изучение современного меди- цинского законодательства не может и не должно заменить собой изучение биомедицинской этики. Каковы основания этой позиции? Несмотря на существующую взаимосвязь, право и этика - две самостоятельные области знания и практики. В свое время Владимир Соловьев, исследуя право и нравствен- ность, приходил к выводу, что различие между ними сво- дится "к трем главным пунктам": 1) "право есть низший предел или определенный минимум нравственности"; 2) право есть требование внешней реализации этого миниму- ма, тогда как "интерес собственно нравственный относит- ся непосредственно не к внешней реализации добра, а к его внутреннему существованию в сердце человеческом"; 3) нравственное требование предполагает свободное или добровольное исполнение, напротив, правовое - "допуска- ет прямое или косвенное принуждение" [1, с. 448-449]. Принудительный характер права сохраняется несмотря на то, что в современном российском обществе происходят серьезные изменения судебно-правовой системы в сторону роста влияния охранительной роли правосудия. Права и свободы личности признаются ценнос- тями, охрана которых становится действительно значимой для правовой системы. В то же время очевидно, что охраняемые права и сво- боды личности не могут быть ограждены от возможных конфликтов между правами и свободами людей. Несмотря на демократический и прогрессивный характер "Основ законо- дательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", закон не освобождает от столкновения прав, свобод, интересов, в нашем случае, например, между лич- ностью пациента и личностью врача. И эти столкновения не случайны. Они связаны с тем, что нормативные принци- пы и нравственные ценности не всегда совпадают, а иног- да даже находятся в противоречии. Например, согласно статье 36 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", "каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве". Эта норма вряд ли может быть согласована с пониманием деторождения как "Дара Божьего" людьми, принимающими нравственные ценности иу- даизма, христианства в его трех вероисповеданиях [пра- вославия, католицизма, протестантизма], ислама и других конфессий. Несовпадение ценностей и законов делает по- нятным, почему во многих государствах Европы и Америки наряду с детально разработанной правовой регламентацией существуют и детально проработанные этические кодексы профессиональных медицинских объединений. В качестве примера может быть рассмотрена "Декларация о медицинс- ких абортах", принятая Всемирной Медицинской Ассоциаци- ей в 1993 году. В 6-м пункте этой Декларации говорится, что "если личные убеждения не позволяют врачу рекомен- довать или сделать медицинский аборт (даже в тех стра- нах, где аборты разрешены законом. - И. С.), он должен перепоручить пациентку компетентному коллеге" [4, с. 23]. Примером несовпадения нравственных профессиональных ценностей и юридических норм является "Клятва российс- кого врача", принятая на IV конференции Ассоциации вра- чей России в октябре 1994 года, в которой явно оговари- вается несогласие с допущением в "Основах законодатель- ства" принципа пассивной эвтаназии [4, с. 7]. Примеров подобного несовпадения много. И это свиде- тельствует не только и не просто о различии, существую- щем между правом и нравственностью. Очевидно, что и в условиях преобладания карательного правосудия, и в ус- ловиях доминирования правоохранительной системы, биоме- дицинская этика выполняет социальную функцию профессио- нальной защиты личности врача, его права поступать не только по закону, но и по совести. Если мы хотим видеть в будущем враче не робота, ме- ханического и бездумного исполнителя законов, а профес- сионала, выполняющего свой долг добровольно и осмыслен- но, то мы должны предоставить ему возможность освоения реальности морально-этического знания и формирования способности отстаивать ценности своей профессии. Организация преподавания биомедицинской этики в рос- сийской высшей медицинской школе связана с определением места этого курса в структуре гуманитарных и специаль- ных кафедр. Идеальным вариантом, безупречным как с тео- ретической, так и с методической точки зрения, является создание кафедры биомедицинской этики. Именно в такой форме существует и развивается профессиональное этичес- кое знание в системах медицинского образования Европы и Америки. В России же, как показали упомянутые в начале статьи совещания, в данный момент курсы биомедицинской этики формируются, как правило, на кафедрах философии. Тем не менее складывающееся положение нередко под- вергается критике со стороны специалистов-медиков. Их аргументы сводятся к следующему: если биомедицинская этика является этикой профессиональной, то и препода- вать ее должны медики-профессионалы. Но поскольку от- дельной кафедры еще нет, то эта дисциплина по темам должна быть распределена по специальным кафедрам. Прин- ципиальным моментом является то, что данная позиция совпадает с установками "Межкафедральной программы по медицинской этике и деонтологии для студентов высших медицинских и фармацевтических учебных заведений" 1976 года, согласно которым общетеоретический курс по меди- цинской этике исключается, а нравственно-деонтологичес- кие знания преподаются по частям на всех кафедрах [без выделения дополнительных часов в учебных планах] в виде конкретных рекомендаций на конкретных примерах. Действительно, этическая проблематика с ее основным вопросом - об отношении между врачом и пациентом - не- отделима от любого вида врачебной деятельности. Тесное и творческое научно-практическое сотрудничество специа- листов различных направлений - условие существования и развития биомедицинской этики. Нравственная культура врача - одна из основных составляющих медицинского про- фессионализма. Она должна работать и работает во всех специальностях, обладая на уровне каждой из них своими особенностями. Аналогичное "сквозное" значение для профессиона- ла-медика имеют анатомия, физиология, генетика, химия и другие теоретические дисциплины. Но их "растворенность" в специальном медицинском знании никогда не являлась основанием лишения этих дисциплин их самостоятельности. Иначе произошло с медицинской этикой в России. Почему? Ответ на этот вопрос заключается в конкретных особен- ностях российской истории. После 1917 года статус "на- учных" в официальной идеологии получили два принципа. Первый, не принимая во внимание трехтысячелетнюю реаль- ность библейских заповедей, утверждал относительность морально-этических ценностей. Второй признавал абсолют- ность тех из них, которые соответствовали "интересам господствующего класса". Эти два принципа логически не- совместимы, но были объединены в систему государствен- ной идеологии, что неудивительно, ибо главным критерием для идеологии является не логическая непротиворечи- вость, а политическая целесообразность. Нравственная философия, как основание русской рели- гиозной философии, с ее самостоятельным предметом, цен- ностями и логикой их обоснования, "исчезла" в сыпучем песке политической, бытовой и ситуационной относитель- ности. Такая же судьба постигла и медицинскую этику. Врачебная этика с ее понятием "врачебная тайна" официально была объявлена классово чуждой и вредной. Следствием этой позиции явилось то, что во втором изда- нии Большой Медицинской Энциклопедии [50-е годы] поня- тие "врачебная этика" просто отсутствовало. Отношение к врачебной этике и этике вообще в рамках господствующей идеологии вынуждало специалистов искать пути легализации предмета одного из объективно сущест- вующих и значимых оснований врачевания. Именно с этим поиском связано употребление понятия "медицинская деон- тология", которое вводится в оборот у нас в стране в 1944 году профессором Н. Н. Петровым. Исходной посылкой медицинской деонтологии вообще и хирургической в частности для Н. Н. Петрова является признание громадного влияния психогенных факторов на течение соматических, в том числе и репаративных, реге- неративных процессов в организме. Отсюда становится особенно ясным, до какой степени важно, чтобы хирурги становились полноценными врачами, т. е. брали на себя все заботы по лечению не только тела, но и психики сво- их пациентов, посвящали бы им не только полноту своих знаний, но свои лучшие душевные движения и свои добро- желательные заботы. Преподавание этих истин студентам и врачам обяза- тельно должно входить в состав хирургического курса... Эти истины должны войти "в плоть и кровь всех работни- ков нашей любимой специальности - хирургии - так же прочно и глубоко, как в хирургию вошли асептика, анти- септика, антибиотики, обезболивание и усыпление" [5, с. б]. В заключение хотелось бы отметить следующее. Предмет современной биомедицинской этики безусловно шире, чем те задачи, которые ставились перед медицинской деонто- логией в середине XX века. Он включает изучение мораль- но-этических оснований врачебной деятельности, систему отношений между врачом и пациентом в диапазоне от тра- диционной заботы о психическом состоянии больного до соблюдения правил "информированного согласия", этичес- кую и правовую регламентацию научных исследований с участием человека и животных, а также блок социаль- но-этических проблем новейших медицинских технологий. Медицина - это социальное естествознание. Социальная составляющая медицинского знания - это тот стержень, который должен быть положен в основу новой структуры гуманитарной подготовки врача. Одно очевидно уже сегод- ня: морально-этическое и правовое обеспечение медицинс- кой науки и практики - предмет для специального и са- мостоятельного преподавания и изучения.
Литература
1. Соловьев Вл. Оправдание добра. Соч. в 2-х томах.
Т. 1. М., 1988.
2. Доссе Жан. Научное знание и человеческое достоин-
ство / Курьер ЮНЕСКО, ноябрь 1994.
3. Аодашева Н А Проблемы гражданско-правового обес-
печения прав личности в договоре на оказание медицинс-
кой помощи. Тю мень, 1996.
4. Bpачeбные ассоциации, медицинская этика и общеме-
дицинские проблемы. Сборник официальных документов. М.,
1995.
5. Петров Н. Н. Вопросы хирургической деонтологии.
Медгиз, Ленинградское отделение, 1956.
Часть VII
Биоэтические проблемы
в зеркале социологии
Эвтаназия: мнения врачей С. В. Быкова, Б. Г. Юдин, Л. В. Ясная В 1991-1992 годах финским Институтом гигиены труда и Институтом социологии РАН проводилось исследование на тему "Профессиональные и семейные роли врачей". Респон- денты (316 московских врачей, представлявших различные профессионально-медицинские категории) ответили на об- ширную анкету, в том числе на вопросы из области биоме- дицинской этики. Одна из наиболее спорных проблем в данной области - эвтаназия, т, е. добровольная безбо- лезненная смерть безнадежно больного пациента. Дискус- сии по этому поводу имели место на страницах ряда цент- ральных периодических изданий, в других средствах мас- совой информации, но социологический опрос, выявляющий отношение врачей к упомянутой проблеме, в нашей стране проводился, пожалуй, впервые. Прежде чем обратиться к полученным результатам, от- метим, что в отечественных пособиях по медицинской де- онтологии эвтаназия расценивается резко отрицательно, а законодательство запрещает подобную практику. Впрочем, врачам, видимо, довольно часто приходится прекращать жизнеподдерживающее лечение или выписывать из больницы безнадежно больных, но поскольку законодательный запрет формулируется в самом общем виде, он не может действо- вать как "работающая" правовая норма. Учитывая сказанное, было бы некорректно спрашивать респондентов о том, доводилось ли им на практике прибе- гать к эвтаназии. Поэтому вопрос звучал так: "Считаете ли вы допустимой эвтаназию?" Предлагались следующие ва- рианты ответа: "Да, если этого желает пациент"; "В исключительных случаях"; "Ни при каких обстоя- тельствах"; "Никогда об этом не думал(а)". Свыше 10% респондентов на поставленный вопрос не ответили, причем наибольшая доля среди них приходится на представителей старших возрастных групп, а также гинекологов и тера- певтов (15-20%). Если приплюсовать к их числу тех, кто выбрал последний вариант ответа, то окажется, что почти половина опрошенных не захотела или не смогла выразить определенного мнения. Конечно, окончательный вывод мож- но сделать только после дополнительных исследований, но все же, по-видимому, .для многих врачей данная проблема неизвестна. Впрочем, не исключено, что какая-то часть опрашиваемых сочла этот вопрос чересчур расплывчатым и потому проигнорировала его. Тот факт, что чаще других отвечали "Никогда об этом не думал(а)" врачи в возрасте 41-50 и 51-65 лет (соот- ветственно 51,5 и 44,8%), опровергает предположение, согласно которому именно они, как обладающие большим профессиональным опытом, должны были бы если не сталки- ваться с проблемой эвтаназии в собственной практике, то, по крайней мере, больше остальных задумываться над ней. Видимо, здесь действует другая тенденция, затраги- вающая прежде всем молодые поколения, - происходит сме- на ценностных установок, характерных для профессиональ- ного сознания медиков. Хотя число тех, кто не захотел или не смог выразить своего отношения к возможности добровольной смерти без- надежно больного пациента, повторим, достаточно ощути- мо, тем не менее свыше 40% ответивших на вопрос (и бо- лее 35% всех респондентов) считают, что, вопреки офици- ально провозглашенным юридическим и этическим нормам, эвтаназия в каких-то ситуациях допустима. И здесь прос- леживается та же закономерность - доля выбравших первый и второй варианты ответов превалирует среди врачей в возрасте 21-30 лет (49%), а в более старших возрастных категориях убывает. Это еще одно подтверждение упомяну- той выше тенденции и, кроме того, как нам кажется, сви- детельство меньшей степени интериализации профессио- нальных стандартов у молодых медиков. Правомерно ли истолковывать эту тенденцию как прояв- ление отказа от патерналистских установок в отношении к пациентам и перехода к соблюдению такого принципа сов- ременной биомедицинской этики, как уважение их автоно- мии? Далее речь об этом пойдет подробнее, а сейчас от- метим, что все далеко не столь однозначно. Действитель- но, ссылка на желание пациента дается только в первом варианте ответа, и, хотя второй вариант не исключает этой альтернативы, при выборе позиции данное обстоя- тельство не осознается в качестве решающего аргумента. Кстати, чем моложе врачи, тем чаще они допускают воз- можность эвтаназии, не ориентируясь при этом на мнение пациента, и, наоборот, чем старше, тем большее значение придают желанию больного. Видимо, здесь играют роль на- копленный долгими годами опыт непосредственного общения с тяжело и безнадежно больными, длительные наблюдения человеческих страданий и смерти. Несколько упрощая, можно сказать, что первый вариант ответа предполагает эвтаназию из сострадания, тогда как второй смещает ак- цент на практическую неэффективность жизнеподдержи- ваю-щего лечения. Обратимся теперь к распределению ответов в зависи- мости от пола1). Доля не допускающих эвтаназию ни при каких обстоятельствах и допускающих ее лишь в исключи- тельных случаях как среди мужчин, так
1) Соотношение в выборке респондентов обоего пола примерно 1:2 определялось из соотношения врачей-мужчин и женщин, характерного для России.
и среди женщин примерно одинакова - 14,1; 25,3 и 14,5; 26,9% соответственно. То же можно сказать и об удельном весе не ответивших на вопрос. Вместе с тем среди выб- равших последнюю альтернативу "Никогда об этом не ду- мал(а)" - женщин 45,7, а мужчин 38,4%. И, наконец, до- пускают эвтаназию, если этого желает пациент, 20,2% врачей-мужчин и 11,8% их коллег-женщин. Иными словами, в целом представительницы слабого пола ориентированы несколько более патерналистски. Что касается влияния на отношение к эвтаназии вра- ча-специалиста, то, судя по полученным данным, меньше всего задумывались над проблемой невропатологи (7,7%) и анестезиологи (29,4%). С другой стороны, они лидируют среди тех, кто считает эвтаназию допустимой, причем невропатологи заметно опережают других специалистов. Причина, видимо, в том, что вопрос о добровольной смер- ти особенно остро встает в тех случаях, когда у пациен- та необратимо нарушены функции мозга и центральной нервной системы. Врачи, имеющие дело с такими больными, лучше других осознают неэффективность жизнеподдерживаю- щей терапии для восстановления личностных качеств паци- ента, а потому чаще склонны считать эвтаназию допусти- мой. Примечательно, что независимо от специальности рес- понденты отдали предпочтение второму варианту ответа, причем в большей степени это характерно для невропато- логов, анестезиологов и психиатров, которые, по вполне понятным причинам, склонны ориентироваться не столько на субъективно выраженную волю пациента, сколько на объективную оценку его текущего и прогнозируемого сос- тояния. Интересные данные получены при выявлении зависимости между должностью врача и его отношением к эвтаназии. Среди опрошенных оказалось больше всего врачей-специа- листов, и на эту же категорию приходится самая высокая доля уклонившихся от ответа (около 15%). Вместе с тем они реже других признавались в том, что не задумывались над проблемой. Будучи ближе остальных (наряду с ордина- торами) к "изголовью постели" больного, врачи-специа- листы непосредственно сталкиваются с конкретной ситуа- цией тяжкой и неизлечимой болезни и, кроме того, чаще вынуждены брать на себя (наряду с главными врачами) бремя ответственных решений. В целом по двум "допускаю- щим" эвтаназию вариантам на эту категорию приходится свыше 47% ответов. Близость к "изголовью постели" боль- ного, таким образом, делает врача более толерантным к эвтаназии. Единственная должностная категория, отдавшая пред- почтение первому из двух "разрешающих" вариантов, - главные врачи и заведующие отделениями. Как правило, эти должности занимают люди не молодые, а они, как уже отмечалось, коль скоро вообще размышляют об эвтаназии, то склонны в большей степени руководствоваться желанием больного. Заканчивая анализ зависимости отношения к эвтаназии от демографических и профессиональных характеристик респондентов, коснемся такого фактора, как место основ- ной работы. Распределение ответов можно четко сгруппи- ровать на те, которые дали работники научно-исследова- тельских институтов и больниц общего профиля, и те, что принадлежат
ТАБЛИЦА 1. Сопоставление ответов на вопрос об отно- шении к эвтаназии и оценки врачами своих возможностей помочь пациентам. "Считаете ли Вы допустимой эвтаназию?
| Думаете ли вы, что можете помочь своим пациентам в их проблемах | Да, если этого желает пациент | В исключительных случаях | Ни при каких обстоятельствах | Никогда об этом не думал(а) |
| Обычно нет | 14,3 | 17,9 | 14,3 | 53,6 |
| Никогда | 15,6 | 33,0 | 16,5 | 33,9 |
| Часто | 14,0 | 27,1 | 14,0 | 43,0 |
| Почти всегда | 16,2 | 8,1 | 10,8 | 62,2 |
врачам психиатрических или других специализированных
больниц, поликлиник, медпунктов. В первой группе су-
щественно больше занимающих определенную позицию в от-
ношении эвтаназии - как допускающую, так и нс допускаю-
щую; во второй - выбравших четвертый вариант ответа.
Последнее вполне объяснимо для работников поликлиник,
поскольку они значительно реже оказываются в ситуации,
требующей принятия соответствующего решения. Что же ка-
сается сотрудников специализированных больниц, то их
удельный вес в общем массиве опрошенных крайне невелик,
и полученные данные вряд ли можно поэтому считать реп-
резентативными.
Среди врачей, работающих в НИИ, очень мало тех, кто
ставит допустимость эвтаназии в зависимость от желания
пациента. Большинство выступают "за" лишь в исключи-
тельных обстоятельствах. На наш взгляд, здесь могут
действовать два фактора: превалирование исследователь-
ских интересов над интересами обеспечения блага пациен-
та и относительно более часто встречающиеся случаи
сложных заболеваний. В отличие от этой категории, врачи
общего профиля склонны ориентироваться на желания боль-
ного.
Сопоставим теперь ответы на вопросы "Думаете ли вы,
что можете помочь своим пациентам в их проблемах?" и
"Считаете ли вы допустимой эвтаназию?" (см. табл.).
Примечательно, что процент тех, кто никогда не заду-
мывался над допустимостью прервать жизнь безнадежного
больного, наиболее высок в двух полярных группах: вра-
чей, которые обычно не могут помочь своим пациентам, и
врачей, у которых, по собственной оценке, почти всегда
есть такая возможность. Предположительно, для первых
подобное отношение к эвтаназии объясняется равнодушием
к проблемам больного, а для вторых - твердой уверен-
ностью в своих силах, в том, что еще не все потеряно и
у больного есть шанс.
Упомянутые категории сближает и то, что среди них
относительно велика доля тех, кто предпочел первый,
"разрешающий" вариант второму. Особенно отчетливо это
выражено у респондентов, наиболее настроенных на помощь
больному. 16,2% из них считают эвтаназию допустимой
при желании пациента и лишь 8,1% - в исключительных
случаях. Впрочем, относительная малочисленность этих
групп заставляет относиться к любым интерпретациям с
чрезвычайной осторожностью.
Подчеркнем еще раз: проведенное социологическое исс-
ледование, посвященное проблеме эвтаназии, было первым
в нашей стране. Вполне естественно поэтому, что его
нужно рассматривать в значительной мере как пилотное.
Во всяком случае, невыясненных вопросов, ответы на ко-
торые позволят дать дальнейшие изыскания, пока предос-
таточно. И все же, на основании полученных данных можно
сделать определенные выводы. Прежде всего, несмотря на
довольно большое внимание к проблеме эвтаназии со сто-
роны широкой общественности, выяснилось, что свыше по-
ловины всех респондентов не имеют на сей счет никакого
мнения. Более того, многие из них, скорее всего, просто
не знакомы с этим термином.
Отчетливо просматривается следующая тенденция - чем
моложе врачи, тем больше интереса они проявляют к проб-
леме эвтаназии и тем чаще склонны допускать такую воз-
можность. При этом тех, кто ориентируется в первую оче-
редь на объективные данные о состоянии больного, вдвое
больше, чем тех, кто во главу угла ставит желание паци-
ента. Далее. Чем ближе врачи к "изголовью постели"
больного и чем чаще (в силу места работы, занимаемой
должности или медицинской специализации) им приходится
иметь дело с пациентами, чье состояние критическое, тем
более терпимы они в отношении эвтаназии. Полученные
данные позволяют предположить, что мы сталкиваемся
здесь с одним из тех объективных противоречий, с кото-
рыми связан научно-технический прогресс в сфере биоме-
дицины. Вооруженные современными технологиями врачи де-
лают возможным поддержание жизни в ситуациях, в которых
еще совсем недавно это было немыслимым, но тем самым
нередко продлевают страдания безнадежно больных. Сами
же пациенты далеко не всегда считают подобные действия
оправданными.
То обстоятельство, что свыше 35% респондентов, воп-
реки официальным правовым и официозным деонтологическим
нормам, считают эвтаназию допустимой, конечно, впечат-
ляет. Однако следует особо подчеркнуть: даже если бы
95% всех врачей в России высказались за эвтаназию, это
еще нельзя было бы считать достаточным основанием для
ее законодательного признания. Решение об узаконении
тех или иных форм эвтаназии возможно лишь после широко-
го общественного обсуждения, И дело здесь не только и
не столько в том, доверяет или не доверяет общество
врачам. Как показывают приведенные данные, для самих
медиков вопрос об эвтаназии - т. е. о прекращении чело-
веческой жизни - не является простым и однозначным. Бо-
лее четкое и детальное правовое, а также этическое ре-
гулирование в этой области нужно не только для пациен-
тов, но и для врачей - для них, быть может, в первую
очередь.
Как бы то ни было, постановка и обсуждение проблемы
эвтаназии в нашей стране - не прихоть журналистов или
социологов, а насущная необходимость. Эта проблема име-
ет множество конкретных аспектов, и ни сегодня, ни в
обозримом будущем ожидать единодушия по каждому из них
вряд ли разумно. Смысл общественного обсуждения пробле-
мы, равно как юридических, так и этических норм, многие
из которых еще предстоит разработать и укоренить в ме-
дицинскую практику, не в последнюю очередь состоит
именно в выявлении и согласовании разнонаправленных ин-
тересов.
Когда надежды нет
Б. Г. Юдин, Л. В. Ясная
Должен ли безнадежно больной человек знать о том,
что он обречен? Вправе ли врач сообщать пациенту о его
смертельном недуге? За этими вопросами кроется один из
самых напряженных в моральном и психологическом отноше-
ниях аспектов профессиональной деятельности медика, и
естественно, что обойти их не может ни одна книга, ни
одно учебное пособие по медицинской этике и деонтоло-
гии.
Следует подчеркнуть, что здесь сталкиваются два ос-
новополагающих принципа медицинской этики. С одной сто-
роны, врач призван делать все во благо пациента, а со-
общение ему безнадежного диагноза связано с колоссаль-
ным риском нанесения тяжелейшей психологической травмы.
С другой стороны, заведомый обман, даже если он дикту-
ется самыми благими пожеланиями, нарушает принцип ува-
жения автономии пациента. Коль скоро нас обманывают -
значит, с нами не очень-то считаются.
Как бы то ни было, общепризнанной нормой врачебной
этики долгое время являлась так называемая "святая
ложь", или "ложь во спасение", когда сокрытие неблагоп-
риятного диагноза или прогноза считалось оправданным.
Ситуация начала меняться лишь несколько десятилетий на-
зад, сначала в США, а затем и в других странах.
Так, по данным американских опросов [I], если в 1961
г. 88% врачей не сообщали пациенту, больному раком, его
диагноз, то в 1979 г. уже 98% придерживались противопо-
ложной позиции. Среди причин столь резкого сдвига авто-
ры отмечают наличие большего выбора средств лечения
(включая экспериментальные методы); возросшую вероят-
ность выживания при некоторых формах рака; опасение
подвергнуться судебному разбирательству по обвинению в
преступной небрежности; участие в лечении нескольких
специалистов разных профилей; изменение отношения к ра-
ку в обществе; наконец, усиливающееся внимание к правам
пациента, включая право на информацию.
Онкологический диагноз, понятно, не тождественен ди-
агнозу заболевания с летальным исходом. Однако в отли-
чие, скажем, от болезней, вызывающих внезапную смерть,
- это одна из тех областей медицины, в которых вопросы
информирования пациентов особенно сложны.
Каково положение дел в отечественной практике? До
последнего времени наши авторы работ по деонтологии и
медицинской этике практически продолжают безраздельно
отстаивать концепцию "лжи во спасение", которая хотя и
не обрела статуса правовой нормы, но воспринимается ед-
ва ли не как официальная установка. Более того, отход
от этой концепции в западных странах зачастую трактует-
ся как свидетельство моральной деградации и врачей, и
общества.
Приведем характерные выдержки из сравнительно недав-
но вышедшей книги. "По-видимому, при одних заболеваниях
больной не должен знать ничего, при других ему сообща-
ется лишь кое-что, наконец, при третьих его посвящают
во все. Диагноз рака внутренних органов, других злока-
чественных опухолей сообщать больному отечественная
клиническая традиция не рекомендует (...). Такая пози-
ция в отечественной медицине диктуется соображениями
гуманизма" [2, с. 83]. В этих словах обращают на себя
внимание два момента. Во-первых, безапелляционность, с
которой сообщение или несообщение диагноза квалифициру-
ется в качестве исключительной компетенции врача, бе-
зотносительно к личности пациента, к его индивидуальным
особенностям, наконец, к его правам. Во-вторых, обосно-
вывается такая позиция ссылкой на гуманизм, понимаемый
не как уважение достоинства и самостоятельности личнос-
ти, вера в собственные силы (пусть и больного) челове-
ка, но скорее как сострадание, диктуемое нежеланием
травмировать. Иными словами, мы имеем дело с отчетливо
выраженной патерналистской установкой, в рамках которой
- и это следует специально отметить - вопрос о том, что
является благом для пациента, решается не им самим, а
врачом.
И еще одна цитата. "В советской и вообще в отечест-
венной клинике этот вопрос - об информации больного о
вероятной смерти - традиционно и однозначно решался и
решается отрицательно" [2, с. 99]. Далее приводятся три
довода: "горькая правда" - палаческое, жестокое дейс-
твие, отнимающее у больного последнюю надежду и отрав-
ляющее остаток его жизни; определение "безнадежности"
может оказаться ошибочным; врач, сообщивший такой прог-
ноз больному, должен ответить и на вопрос о том, когда
это должно произойти, хотя определение конкретного сро-
ка смерти "не только трудно, но и недопустимо". Анализ
этих, как, впрочем, и других аргументов "за" или "про-
тив", не входит в нашу задачу; не ставим мы своей целью
и защиту той или иной позиции. Речь пойдет о результа-
тах социологического обследования более чем трехсот
московских врачей, проведенного Финским институтом ги-
гиены труда и Институтом социологии РАН. (Насколько нам
известно, это первое обследование такого рода в Рос-
сии.)
В числе вопросов биоэтического характера1) респон-
дентам задавались и такие: "Считаете ли Вы, что пациент
имеет право знать о безнадежном диагнозе?" (варианты
ответа: "да", "нет" и "затрудняюсь ответить") и "Сооб-
щаете ли Вы своим пациентам диагнозы с безнадежным ис-
ходом?" (варианты ответа: "обычно нет", "иногда", "час-
то", "почти всегда", "не приходилось сталкиваться с та-
кой ситуацией").
По мнению 45,9% опрошенных, пациент не имеет права
знать о безнадежном диагнозе. "Либеральной" позиции,
признающей за пациентом такое право, придерживаются
27,5% респондентов. Это, конечно, намного меньше, чем в
аналогичных опросах западных врачей, но если
1) Быкова С., Юдин Б., Ясная Л. Эвтаназия: мнения
врачей. См, в этом разделе.
учесть, что в отечественной литературе (а значит, и в
преподавании) безраздельно господствует противоположная
точка зрения, такой результат следует признать по мень-
шей мере неожиданным.
Характерна зависимость выбора той или иной альтерна-
тивы ответа от возраста опрошенных. Наиболее "либераль-
ной" оказалась младшая возрастная группа (21-30 лет) -
38,2%, что почти равно доле ответивших "нет" (40%);
здесь, кроме того, меньше всего тех, кто затруднился
ответить. В то же время представители самой старшей
возрастной группы (51-65 лет) дали больше всего (50%)
"консервативных" ответов. Такое распределение позволяет
с определенной степенью вероятности прогнозировать на-
растание в профессиональном сознании медиков тенденций
более внимательного отношения к правам пациентов. Впро-
чем, оборотной стороной медали может стать более фор-
мальный и менее теплый, менее сострадательный стиль от-
ношения к пациентам. О достаточной реальности подобного
исхода свидетельствует, в частности, тот факт, что чем
больше сочувствия выказывают пациентам респонденты, тем
более они склонны к "консервативным" ответам (50% "кон-
сервативных" ответов против 23,1% "либеральных" у тех,
кто "почти всегда" сочувствует;
40,2% против 33,6% - у тех, кто делает это "часто",
и 31,8% против 36,4% - у тех, кто сочувствует "иног-
да").
Значительный разброс точек зрения выявился при ана-
лизе зависимости ответов от специализации врачей. Среди
хирургов и невропатологов, то есть тех, кому чаще при-
ходится сталкиваться с неизлечимыми больными, доля "ли-
беральных" ответов даже превысила долю "консервативных"
(44,9% против 30,6% в первом случае и 46,7% против
20,0% - во втором). Наименьшая доля "либеральных" отве-
тов - у психиатров (10,8%) и гинекологов (15,6%). Как и
у терапевтов, доля "консервативных" ответов у них выше
50%. Эти данные можно истолковать в том смысле, что те
специалисты, которые чаще имеют дело с "околотерминаль-
ными" пациентами, в целом более склонны делить с ними
бремя ответственности.
Очень четкая взаимосвязь прослеживается между отве-
тами на вопросы о праве пациента знать о том, что его
ждет, и о допустимости эвтаназии. Среди тех, кто приз-
нает возможность добровольной смерти по желанию пациен-
та, 31% дали "либеральный" ответ и 45,2% - "консерва-
тивный"; среди считающих эвтаназию допустимой в исклю-
чительных случаях - соответственно 33,3% и 36%. В то же
время среди тех, кто отрицает эвтаназию при любых обс-
тоятельствах, всего 12,2% склонны предоставить пациенту
право знать о безнадежном диагнозе и 70,7% (!) полага-
ют, что пациенту не следует давать такого права. Види-
мо, используемые нами ради краткости характеристики
"либеральный" и "консервативный" имеют и реальное со-
держание - за ними стоят два разных типа отношения вра-
ча к пациенту: антипатерналистский и патерналистский.
Резкие различия по вопросу о праве пациента знать о
том, что он обречен, обнаружились в зависимости от пола
респондента. Доля затруднившихся ответить примерно оди-
накова, но врачи-женщины настроены намного более патер-
налистски: 53,2% "консервативных" ответов против 20%
"либеральных", тогда как у мужчин соответственно 31,2%
против 41,3%. Более "консервативными" оказались и рес-
понденты, не состоящие в браке, по сравнению с женатыми
и замужними, хотя в этом случае разрыв не столь велик.
Перейдем теперь к ответам на вопрос о действительном
информировании безнадежных больных. Прежде всего обра-
щает на себя внимание значительно меньшее число респон-
дентов, признавших, что они говорят своим пациентам об
их безнадежном состоянии. Общие цифры таковы:
60,8% ответивших "обычно нет"; 10,9% - "иногда";
1,9% - "часто";
3,5% - "почти всегда" и 22,2% - "не приходилось
сталкиваться с такой ситуацией". Таким образом, по сло-
вам лишь немногим более 5% опрошенных, оповещение паци-
ентов о безнадежном диагнозе является для них обычной
практикой. При этом среди них нет ни одного терапевта и
психиатра, всего один невропатолог, три анестезиолога и
четыре хирурга. На этом фоне удивляет то, что по три
педиатра ответили "часто" и "почти всегда". По-видимо-
му, они не видят разницы между информированием самого
пациента и его родственников.