Заявка на участие 
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Город		
Место работы/учебы (полное наименование организации, учебного заведения)		
Должность		
Ученая степень		
Ученое звание		
Почтовый адрес (с указанием индекса) для отправки материалов		
Телефоны (раб., дом., моб.)		
Тема доклада 		
Необходимое техническое оборудование
(нужное подчеркнуть) 	- компьютер и мультимедийный проектор
- оборудование не нужно