Глава 12 МУЖЧИНА И ЕГО ВРАЧ Примерно 50% пациентов приходит на прием с респира- торными инфекциями, простудой, гриппом, расстройством желудка или другими столь же распространенными легкими недомоганиями. Диагноз в подобных случаях очевиден сра- зу же, как только пациент перечислит симптомы. Начинающие врачи зачастую немедленно сообщают его больному, но довольно скоро обнаруживают, что неиску- шенных людей такое мастерство диагностики впечатляет гораздо меньше, чем коллег. Некоторые пациенты чувству- ют себя пристыженными, узнав, что дело обстоит настоль- ко просто, что вряд ли стоило утруждать доктора своим приходом. Другие начинают сомневаться, отчего врач так быстро ставит диагноз, даже не задав никаких вопросов и не осмотрев больного - то ли он некомпетентен, то ли ему лень заниматься пациентом как следует, то ли он спешит и хочет побыстрее отделаться. Поэтому умудренный опытом врач даже к рутинным забо- леваниям внешне относится очень серьезно. Он задает вопросы (больше, чем необходимо), проводит осмотр (даже если это совсем не нужно: данная процедура тоже имеет терапевтический эффект) и только потом объявляет диаг- ноз и назначает лечение. Если при ряде легких вирусных инфекций или мелких травм врач уверяет вас, что скоро все пройдет само собой и лечение не нужно, он говорит святую правду, однако очень немногие пациенты при этих словах чувствуют облегчение. КОЛДОВСТВО "МУМБО-ЮМБО", ИЛИ РИТУАЛ Врачи спасают жизни, излечивают болезни, облегчают страдания и выполняют множество других не менее благо- родных функций, а еще участвуют в том, что врачи-циники называют "мумбо-юмбо", а я предпочитаю именовать ритуа- лом. Под этим термином я подразумеваю действия врачей, направленные не на улучшение диагностики или излечение болезни, а лишь на создание у пациента ощущения, что перед ним действительно знающий доктор. Почти каждый занемогший человек, придя к врачу, не- вольно ждет от него каких-то действий. Молодые врачи искренне убеждены, что хорошо выполняют свою задачу, ставя верный диагноз и объясняя больному, чего ему ждать в дальнейшем. Поэтому они всегда неприятно удив- ляются, когда большинство пациентов, уходя, очень сухо благодарят их. Дело в том, что многие врачи весьма чувствительны к выражениям благодарности и придают большое значение поведению пациента в конце приема. Яв- но удовлетворенный пациент всегда продемонстрирует это врачу. А вежливое и холодное "благодарю вас" обычно служит единственным и убедительным доказательством глу- бокого разочарования и недовольства. Покидая учебное заведение, молодой американский врач убежден, что ободрение и обучение больных правильному поведению составляют необходимую часть забот о пациен- те. Однако пациенты смотрят на работу врача совсем с другой точки зрения, и это особенно проявляется при легких заболеваниях. Пациентам нравится, когда им наз- начают лекарства, поэтому многие врачи злоупотребляют рецептами, так как западная культура предусматривает, что на приеме вам обязаны выписать некое лекарство - неважно, какое. Специалист по иглоукалыванию утыкает вас своими иголками, диетолог выдаст множество наставлений по пи- танию, а если вы придете к шаману, он будет делать то, что подобает делать шаману. В любом обществе целитель должен исцелять, что предполагает некие действия. Поэ- тому традиционно ни один врач не скажет, что еще ка- кое-то время вы будете чувствовать себя неважно, а по- том станет лучше, и никакие его манипуляции не ускорят хода событий. Будучи научной дисциплиной, медицина вов- се не обязывает врачей к каким-либо действиям, если им известно, что в данном случае не поможет ничто - но как трудно устоять перед искушением! Да и пациент с сильным кашлем, уродливой сыпью или красными глазами не поверит таким словам врача. Я то и дело ловлю себя на том, что объясняю пациен- ту, чем он болен, где подхватил болезнь, как она будет протекать дальше, как лечить ее домашними средствами и т.д., и в то же время думаю про себя: "Да, он не слуша- ет... Ему нужен рецепт... Может, выписать ему что-ни- будь безвредное?.. "Иногда я так и делаю. И - о чудо! - пациенту сразу становится легче и перед уходом он наг- раждает меня изъявлениями глубочайшей благодарности. Честно признаться, я не столь щедр на определенные ле- карства, как большинство коллег, и особенно осторожен с антибиотиками. Чаще всего антибиотики действуют исключительно как плацебо. Врачи выписывают их при простудах, гриппе, кашле вирусного происхождения и ангинах, а в подобных случаях антибиотики бесполезны. Прочитав это заявление, неискушенные скептики будут уверены в том, что я выра- зил всего лишь свое собственное мнение. Не стану спо- рить. Но фактически назначение антибиотиков при вирус- ных инфекциях стало настолько обыденным делом, что его можно использовать в качестве мерила компетенции врача. Даже хорошие врачи порой грешат этим. ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВАМ ВЫПИСАЛИ СЛИШКОМ МНОГО ЛЕКАРСТВ Не делать ничего - вполне разумная тактика, как, впрочем, и при решении многих других проблем. Если вы не хотите, чтобы вам выписывали ненужные ле- карства, в самом начале приема дайте врачу понять, что вы отличаетесь от "среднего" пациента, и в дальнейшем время от времени напоминайте ему об этом. Рассказывая о своем заболевании, вставьте чтонибудь типа: "Я кашляю уже неделю, и это меня тревожит. Хотелось бы знать, есть ли реальный повод для беспокойства, и можно ли что-нибудь сделать. Если все пройдет само по себе, то антибиотики мне не понадобятся". Если это прозвучит как намек на то, как именно должен действовать доктор в ва- шем случае, значит, вы добьетесь нужного результата. Почаще спрашивайте себя: "Нужно ли мне это на самом деле?" Аспирин за пару часов снимает острые боли. Ле- карства от кашля не лечат кашель, а лишь подавляют его. Антигистаминные препараты не излечивают от аллергии, они снимают остроту приступа. Кортизон облегчает почти все на свете, но ничего не излечивает. Снижение остроты симптомов - вполне законное и уместное действие медици- ны, поэтому симптоматическое лечение не обязательно бу- дет "излишним назначением", но врачи, желая облегчить ваши страдания, могут перестараться. Если испытываемые вами симптомы достаточно терпимы, скажите об этом док- тору, но не решайте самостоятельно, принимать то или иное лекарство или нет. АНАЛИЗЫ На протяжении большей части нашего века, когда лабо- ратория получала пробирку с кровью, лаборант, сидящий в окружении склянок с реактивами, весов и нескольких простых аппаратов, выполнял любой анализ, который бы ни заказал врач. Занимало это от 5 до 10 минут. В 60-е годы в лабораториях появились поистине чудес- ная аппаратура - многофазные анализаторы, известные под названием "Счетчик Коултера", которые на одном конце загружали порцией крови и пропускали ее через любое ко- личество химреактивов, используя электронную и колори- метрическую обработку пробы, а затем на другом конце выдавали распечатку, содержащую от полудюжины до нес- кольких десятков данных. Большинство распечаток бывают усеяны такими коммен- тариями, поскольку (см. гл. 5) не менее 5% результатов анализов, выполняемых для здорового человека, всегда выходят за рамки допусков. В результате каждый такой пациент является на прием, потрясая распечаткой, и мне приходится, изучив ее, убеждать человека в том, что: - азот мочевины у него слишком низок, но это не име- ет значения; - лейкоциты занижены, но это может быть следствием обычной простуды. Тем не менее, мы повторим анализ; - щелочная фосфатаза его сына высока, но для ребенка это нормально - растущие кости вырабатывают ее в боль- шом количестве; - его лактат-дегидрогиназа высоковата, но данный анализ не очень точно определяет ее уровень. Обычно этому не придается большого значения. Тем не менее, мы повторим анализ; - уровень тиреоидного гормона его жены повысился, потому что она принимает противозачаточные таблетки. При употреблении эстрогенов данные анализа всегда завы- шены по сравнению с реальным положением вещей; - уровень сахара в его крови ниже принятой в этой лаборатории нормы, но по другим стандартам нормален; - фосфор низковат, однако у здорового человека с нормальным содержанием кальция это, скорее всего, ниче- го не означает, но мы все же повторим анализ. #5 С течением времени врачи осознали, что многочислен- ные анализы в большей степени создают проблемы, чем по- могают их решению. Мы тратим уйму времени на объяснение тривиальных отклонений от нормы и повторение анализов, не обнаруживая даже незначительных заболеваний. Поэтому столь популярные в 70-е годы многофазные анализы стали выходить из моды. ПОЧЕМУ АНАЛИЗЫ ВЫЗЫВАЮТ СТОЛЬКО ЖАЛОБ Легко понять, почему обыватели воспринимают резуль- таты анализов с такой серьезностью. Во-первых, анализы выполняются с помощью дорогой и сложной аппаратуры, а большинство американцев глубоко убеждены, что информа- ция, получаемая с помощью развитых технологий, обязана заслуживать внимания и доверия. Вовторых, действия вра- ча всегда окружены некой таинственностью, а потому не- искушенному человеку трудно угадать, что они на самом деле означают; распечатку же расшифровать несложно. Разве высокий уровень сахара не указывает на диабет? Разве ЭКГ не обнаруживает сердечные заболевания? А от- вет на оба вопроса таков: иногда да, а иногда и нет! Ни один анализ не в состоянии ответить на все вопросы. Рентген желудка не расскажет нам всего того, что следо- вало бы знать о нем. Анализ мочи может вскрыть кое-что, свидетельствующее о заболевании почек, но можно и через больные почки выделять нормальную мочу. И все же, несмотря на естественные ограничения воз- можностей и злоупотребление ими, анализы имеют важное значение. Я объясню вам, что следует знать о наиболее распространенных анализах. Полный подсчет кровяных телец. Такой анализ предпо- лагает измерение очень многих параметров, но машина уп- равляется с ними с такой легкостью, что никто уже не заказывает простой подсчет гемоглобина или лейкоцитов. Фактически электронные счетчики компонентов крови за- метно продвинули нас вперед. В прежние времена при подсчете компонентов крови лаборант сидел, уткнувшись в микроскоп, и считал кровяные тельца чуть ли на пальцах. Машина же не только экономит время и трудозатраты - она делает эту работу намного точнее. Подсчет охватывает все форменные (т.е. видимые) эле- менты крови. Сюда входят красные кровяные тельца (эрит- роциты), с полдюжины типов белых кровяных телец (лейко- циты), тромбоциты и редкий случай в США, но источник большого беспокойства, если они обнаруживаются - раз- личные тела-паразиты. Эритроциты переносят из легких к тканям кислород, в обмен забирая из них двуокись углерода и возвращая ее в легкие. У мужчин обычно насчитывается около 5 млн эрит- роцитов в 1 мм3 крови (от 4,5 до 5,7 млн). Подсчет учи- тывает также гемоглобин - протеин в эритроцитах, пере- носящий газы. Нормой для мужчин считается 14-17 г на 100 мл. Еще один параметр подсчета - гематокрит - точно подсчитанный объем эритроцитов в определенном объеме крови (41-50%). Может создаться впечатление, что подсчет эритроци- тов, гемоглобина и гематокрита замеряет одну и ту же величину, но на самом деле знание этих трех параметров позволяет в дальнейшем проводить определенные расчеты. Например, деление гематокрита на количество эритроцитов дает фактический объем одной клетки. Некоторые болезни, например, недостаточность железа, приводят к образова- нию ненормально маленьких эритроцитов; недостаточность витамина В2, напротив, к слишком большим их размерам. Поэтому фактический корпускулярный объем - очень полез- ный параметр. Когда количество эритроцитов, а значит, и гемоглоби- на в крови падает ниже нормы, возникает анемия (малок- ровие). Термин "анемия", с моей точки зрения, скорее описывает результат лабораторного анализа, чем служит диагнозом. Анемию может спровоцировать добрая сотня различных расстройств, и обязанность врача - найти именно то, которое приводит к ней каждого отдельного больного. Некоторые случаи анемии являются врожденными, неизлечимыми и иногда безвредными, другие могут указы- вать на наличие серьезных заболеваний, таких, как рако- вые опухоли. Анемия никогда не возникает из-за стресса или переутомления, кроме того, в США она почти никогда не бывает следствием плохого питания. Анемия - это нездоровое состояние, но такова же и ее противоположность, полицитемия (увеличение числа эрит- роцитов). Слишком большое число эритроцитов понижает активность крови и способствует образованию сгустков (тромбов). Полицитемия возникает при нескольких нерасп- ространенных заболеваниях крови, а также в условиях, когда ткани не получают достаточного количества кисло- рода (проживание на большой высоте, например, или тяже- лое заболевание легких или сердца). Но гораздо чаще ге- матокрит порядка, скажем, 54, характеризует злостного курильщика. Лейкоциты участвуют в иммунных реакциях. В крови обычно присутствует не менее полудюжины разновидностей этих клеток, в том числе моноциты, нейтрофилы, эозино- филы и т.д. Количество лейкоцитов должно составлять 4-10 тыс. на мл. Во время инфекции этот показатель мо- жет удваиваться или даже утраиваться, но иногда и пада- ет до 3 тыс. на мл - значит, либо инфекция подавила производство лейкоцитов костным мозгом, либо они собра- лись в очаге инфицирования, вследствие чего снизилась их концентрация в кровотоке. Низкий уровень лейкоцитов обнаруживается при иммунных расстройствах или при нару- шении функции костного мозга (где они образуются) из-за инфекции, злокачественных образований или действия ле- карств. Некоторые врачи убеждены в том, что высокий уровень лейкоцитов указывает на бактериальную инфекцию, а низ- кий - на вирусную. Это не совсем так. Уровень лейкоци- тов представляет для меня интерес лишь в том случае, если я не уверен, есть ли инфекция вообще. Ненормальный уровень у очевидного инфекционного больного ничего не доказывает и не помогает при лечении. Лейкоцитарная формула крови. Хотя машины в большинс- тве случаев работают лучше человека, подсчет разных ти- пов лейкоцитов все еще остается уделом лаборантов, счи- тающих их под микроскопом. В большинстве случаев это дублирующаяся информация, но иногда полезно знать раз- ность между количеством клеток различного типа. Слишком большое количество эозинофилов четко свидетельствует о сильной аллергической реакции или паразитарной инфек- ции. Если количество лейкоцитов нормальное, но среди них преобладают молодые (незрелые) клетки, значит, ор- ганизм пытается бороться с инфекцией. Когда лаборант замечает нетипичные лимфоциты, то у пациента скорее всего инфекционный мононуклеоз. Еще раз повторю, что врачу следует больше полагаться на свою голову, чем на лабораторный анализ. Мононуклеоз, как правило, приводит к образованию большого количества нетипичных лимфоци- тов, но то же самое происходит и при некоторых других вирусных инфекциях. Таким образом, разность в количестве типов лейкоци- тов, которая и называется лейкоцитарной формулой крови, может служить намеком на наличие различных заболеваний, но крайне редко помогает поставить четкий диагноз. Почему не нужно делать анализы без достаточных осно- ваний. 20 лет назад, когда я был штатным врачом клини- ки, к нам обратился юноша с небольшой травмой. Хотя это и не требовалось, его лечащий врач назначил несколько анализов крови, включая полный подсчет кровяных телец. Все результаты были нормальными, за исключением послед- него, который привел всех в ужас. Согласно подсчету, у молодого человека была лейкемия (рак крови). Примитивные клетки костного мозга, генерирующие красные и белые кровяные тельца, обычно не циркулируют в кровотоке. При лейкемии они делятся в необычайном ко- личестве и потому часто попадают в кровоток, что обычно и обнаруживается лаборантом, определяющим лейкоцитарную формулу крови под микроскопом. Лейкемические клетки мо- гут появляться в крови за месяцы или даже годы до того, как человек почувствует себя больным. А тот молодой че- ловек прекрасно себя чувствовал. Вы думаете, ему повезло, что мы обнаружили у него лейкемию так рано? Отнюдь! Для лечения некоторых форм лейкемии есть эффективные лекарства, но для его формы лечения не было. Естественно, никому не хотелось сооб- щать ему такую новость: ни его врачу, ни заведующему отделением, ни главному врачу клиники. Помучившись, они все же сообщили пациенту, что в его анализе крови выя- вилось "некое отклонение", и дали направление в гемато- логическую клинику. Что произошло с тем парнем в даль- нейшем, я так никогда и не узнал. Тромбоциты - это небольшие фрагменты клеток, которые собираются у мест повреждения кровеносных сосудов для того, чтобы инициировать образование сгустка (свертыва- ние крови). Поскольку связанные с тромбами заболевания не являются распространенными, анализатор обычно игно- рирует тромбоциты, если только не запрограммировать его специально для их подсчета. При определении лейкоцитар- ной формулы крови лаборант просматривает слайд и пишет комментарий к нему - как правило, это стандартная фор- мулировка "тромбоциты в адекватном количестве". Липиды крови: Триглицериды; низкая и высокая плот- ность холестерина. Анализ липидов (наиболее полезный анализ крови для здорового человека) предсказывает предрасположенность человека к атеросклерозу и его пос- ледствиям. Триглицериды - медицинское название жиров. У - каж- дого из нас в крови циркулирует определенное количество жира, уровень которого возрастает после еды, поэтому прежде, чем сдавать кровь, не следует есть с вечера. 20 лет назад при уровне триглицеридов от 150 до 175 мг на 100 см3 считалось, что пациент подвержен большому рис- ку. В отличие от холестерина, норма которого была уменьшена, по отношению к триглицеридам врачи проявили куда больший либерализм, и теперь мы не беспокоимся, пока их уровень не достигнет 250 мг. Мнения в медицине постоянно меняются. 20 лет назад при выяснении риска атеросклероза Триглицериды счита- лись не менее важными, чем холестерин, но сегодня врачи не настолько убеждены в этом. Подтверждение сомнениям дали некоторые исследования, хотя результаты были не настолько всеобъемлющими, как для холестерина. Но, хотя ни врачи, ни писатели-популяризаторы не тратят больших усилий на обвинение триглицеридов, вам лучше поддержи- вать их уровень не выше 100. Достижение низкого уровня триглицеридов проще, чем снижение холестерина. Это дос- тигается за счет диеты с низким содержанием жиров. Большинство мужчин с высоким уровнем триглицеридов страдают избытком веса и должны постоянно бороться с этим. Холестерин представляет собой тот материал, который откладывается на стенках кровеносных сосудов при ате- росклерозе. Холестерин содержится в животных (а не рас- тительных) тканях, но ваш организм тоже вырабатывает его как необходимый ингредиент для синтезирования кор- тизона и половых гормонов. Пищевой холестерин играет менее значительную роль при атеросклерозе, чем ваш собственный, поэтому диетические изменения не сильно влияют на уровень холестерина в крови. В связи с этим сдавать кровь на холестерин не обязательно на пустой желудок. Врач должен назначить такой анализ при вашем первом посещении. Если уровень превышает норму (т.е. выше 200 - см. гл. 2), то повторять анализ следует при- мерно через каждые 5 лет. Низкая и высокая плотность холестерина. Если вы уже читали что-нибудь о холестерине, то, наверное, знаете о разных его типах: высокоплотный липопротеиновый холес- терин - "хороший" (HDL), и низкоплотный липопротеиновый - "плохой" (LDL). В пограничных состояниях измерение уровня подтипов может помочь в выборе лечения. Напри- мер, если общий уровень холестерина 220 (не очень хоро- шо), но HDL высок, дела не так уж плохи: ваш риск в от- ношении атеросклероза примерно равен риску при общем уровне 200. Однако как только общий уровень станет ниже 180, уровень составляющих перестанет играть какую-либо роль, а риск резко снизится. Глюкоза (сахар в крови). В норме уровень глюкозы на- ходится в пределах от 60 до 100 мг на 100 см3 крови (сданной натощак). Небольшое снижение (чуть меньше 60), вероятно, не имеет большого значения. "Натощак" в дан- ном случае означает, что перед анализом пациент не ел в течение 8 часов, но даже через несколько дней голодания глюкоза крови остается в норме, поскольку данный уро- вень необходим для питания тканей. В отсутствие пищи организм начинает расщеплять мышечную ткань и жир для получения из них глюкозы. После еды уровень глюкозы умеренно повышается, но в течение 3 часов должен возв- ращаться к норме. Гормон, называемый инсулином, позволяет глюкозе пе- реходить из крови непосредственно в клетки. Когда инсу- лина слишком мало, ткани с трудом захватывают глюкозу из крови, в результате чего ее уровень в крови после еды повышается сильнее и возвращается к норме гораздо позже, чем в нормальных условиях. При диабете "голод- ная" глюкоза оказывается выше нормы (к счастью, мозг и сердце не требуют для нормальной работы обязательного наличия инсулина и продолжают нормально питаться даже при тяжелом диабете). При диабете средней степени нет никаких особых симптомов, но при повышении сахара в крови почки усиленно стараются избавиться от излишка, и больной замечает, что мочится больше обычного. Если почки здоровы, сахар не появляется в моче до тех пор, пока его уровень в крови не превысит 200 мг. Усиленное мочеиспускание требует приема дополнительной жидкости, поэтому у больного усиливается чувство жажды, и он больше пьет. Ткани, не получая из крови достаточное ко- личество глюкозы, начинают голодать, поэтому больной теряет в весе. Диагностируемый и передиагностируемый диабет. Будучи наиболее распространенным гормональным заболеванием, диабет поражает от 1 до 2% населения, при этом риск возрастает с возрастом. При наличии симптомов стабили- зация состояния легка. Наличие в одном анализе глюкозы с уровнем выше 200, сопровождаемое чувством жажды, уси- ленным мочеиспусканием и потерей веса - условия, доста- точные для постановки диагноза. Дело обстоит сложнее, если пациент хорошо себя чувс- твует (т.е. при отсутствии симптомов). Врачи часто за- бывают о том, что нельзя диагностировать серьезное за- болевание на основании единственного лабораторного ана- лиза в отсутствие других доказательств (что я и подра- зумеваю под "передиагностированием"). Диагноз "диабет" у человека, не имеющего симптомов, требует по меньшей мере двух анализов "голодной" глюкозы, превышающих уро- вень 140. Если глюкоза не достигает этого уровня, но в обоих случаях превышает 110, врач должен назначить так называемый анализ на "сахарную кривую" (переносимость глюкозы). Придя в лабораторию утром натощак, пациент выпивает раствор, содержащий 75 г глюкозы, после чего лаборант в течение 2 часов берет у него кровь с получа- совыми интервалами. Если по прошествии 2 часов (и по крайней мере хотя бы в одной более ранней пробе) глюко- за остается на уровне 200 и выше - можно диагностиро- вать диабет. Любой уровень ниже 200, но выше нормы, свидетельст- вует о нарушении толерантности к глюкозе. Это не сред- няя степень диабета, и не ранний диабет и не погранич- ное с диабетом состояние, а зловещий диагноз, угнетаю- щий многих пациентов. Три четверти людей с нарушением толерантности к глюкозе никогда не заболевают диабетом, но почти каждый из них страдает избыточным весом, уве- личивающим риск и диабета, и некоторых других заболева- ний. Лечение нарушения толерантности к глюкозе заключа- ется в сбросе лишнего веса: потеря 4-8 кг зачастую возвращает уровень сахара в крови к норме. Использование данных об уровне сахара в крови. Этот анализ назначают для контроля результатов лечения диа- бета. Поскольку диабет может возникать без симптомов, разумно включать его в периодические медосмотры, и вра- чи часто так и делают. Однако почти каждый взрослый, больной диабетом, страдает излишним весом. Разумеется, полные мужчины должны избавиться от излишков. Когда у них развивается диабет, наилучшим лечением являются не лекарства или инсулин, но именно сбрасывание лишнего веса, поэтому назначение анализа не изменит способа ле- чения. АНАЛИЗ МОЧИ Подобно анализу крови, анализ мочи не выявляет че- го-то особенного. По обычному анализу мочи проверяют примерно полдюжины параметров. В большинстве случаев анализ делается при помощи индикаторной полоски - плас- тиковой пластины, на которую наклеены бумажные квадра- тики, пропитанные различными реактивами, меняющими ок- раску при погружении в пробу мочи. Выполнение анализа занимает одну минуту. Несмотря на простоту, анализ мочи не оправдывает затрат, за исключением выполнения его для пациентов с повышенным риском почечных заболеваний - диабетиков и беременных женщин. Я перечислю важнейшие элементы, проверяемые при ана- лизе мочи. Белок. Здоровые почки производят фильтрацию с такой эффективностью, что почти никакие большие молекулы, по- добные белку, в мочу не попадают. Обнаружение больших молекул в моче свидетельствует об отклонениях от нормы, но не обязательно является зловещим признаком, посколь- ку белок может проявиться и во время вирусной инфекции типа гриппа, и при высокой температуре, и даже после большой физической нагрузки. Показания индикаторных по- лосок всегда достаточно грубы, и в случае обнаружения белка изменения цвета указывают либо на следы, либо на малые, средние или большие его количества. Медики за- частую игнорируют наличие следов и даже малых количеств белка. Если же врач считает нужным провести более де- тальный анализ, то следующим шагом будет сбор "суточной мочи" для измерения точного объема белка и определения его типа. Глюкоза. Анализ традиционный, но удивительно беспо- лезный. Как я уже говорил, глюкоза не попадает в мочу до тех пор, пока ее уровень в крови не превысит 200, а потому индикаторные полоски не способны обнаруживать ранние стадии диабета. Кровь. Кровь в моче может иногда (но не всегда!) по- являться при инфекциях почек, мочевого пузыря или прос- таты, при внутренних травмах, например от камней в поч- ках, или при наличии злокачественных образований в мо- чевыводящем тракте. Поскольку такие образования с воз- растом становятся более распространенными, некоторые специалисты поощряют проведение этого анализа у пожилых пациентов. Проверка наличия крови в моче помогает, если я по- дозреваю камни в почках у пациента с болями в спине или боку. При инфекциях анализ менее полезен, поскольку симптомы в большинстве случаев очевидны. Нитриты, леикоцитная эстераза. Эти субстанции иногда обнаруживаются в инфицированной моче. Они относятся к той группе результатов, которые полезны только в случае положительного ответа. Кетоны. Они появляются в моче, когда ткани начинают расщеплять жир для производства энергии. Хотя это про- исходит в типичных случаях выхода диабета из-под конт- роля, мне приходилось сталкиваться с таким явлением и у пациентов с гриппом или гастроэнтеритом, которые по ка- ким-то причинам не получали пищу. При голодании продол- жительностью даже менее одного дня организм успевает израсходовать все накопленные углеводы и начинает сжи- гать жир. Билирубин (желчь). Селезенка убирает из крови соста- рившиеся эритроциты, расщепляет их, возвращая железо в циркуляцию, а затем преобразует гемоглобин в билирубин, который тоже возвращается в кровь. Билирубин попадает в печень, которая использует его для производства желчи, секретируемой затем в тонкий кишечник для лучшего усва- ивания жиров. Больная печень испытывает затруднения с поглощением билирубина, поэтому его уровень в крови возрастает, а в конечном счете он попадает в мочу. Мо- ча, содержащая билирубин, приобретает коричневый цвет, поэтому обычно я предвижу результат анализа еще до то- го, как индикатор изменит окраску на положительную, но в любом случае это хороший, быстрый анализ на гепатит. рН и уробилиноген. Эти показатели, хотя и включаются почти во все индикаторные полоски, практически беспо- лезны. рН (водородный показатель) измеряет кислотность или щелочность мочи, которые изменяются в зависимости от питания и в результате множества заболеваний. Я не припомню случая, когда знание рН помогло мне хоть в чем-нибудь. Сознаюсь также, что за всю жизнь я примерно 10 раз обращал внимание на уробилиноген с единственной целью: припомнить, что же он означает. Написав эти строки, я вынужден подтвердить, что опять позабыл это, поэтому придется вновь лезть в справочник. Так вот, бактерии прямой кишки расщепляют некоторое количество желчи и формируют уробилиноген, который затем вновь всасывается в кровь, после чего либо поглощается печенью, либо экс- кретируется с мочой. Различные заболевания крови и пе- чени могут повышать уровень уробилиногена в моче. Удельный вес. Моча немного плотнее воды, и индика- торная полоска легко замеряет ее плотность. Если вы потребляете много жидкости, удельный вес мочи падает; дегидратация его увеличивает. Болезни могут приводить либо к увеличению, либо к уменьшению удельного веса мо- чи, но эта информация редко приносит пользу. Осадки, или "микроскопическое исследование". Это исследование обычно включается во все виды анализов мо- чи и является, пожалуй, единственным полезным для вра- ча, подозревающего у пациента заболевание мочеиспуска- тельного тракта. Лаборант помещает мочу в пробирку, ставит ее в центрифугу, отгоняет жидкий компонент, а осадок рассматривает под микроскопом. Наличие более чем нескольких лейкоцитов усиливает подозрение на инфекцию и воспалительное заболевание. Присутствие более чем нескольких эритроцитов указывает на кровотечение, даже если его не вскрыла индикаторная полоска. Больные почки теряют собственные клетки и другие отходы, выявляемые в результате центрифугирования. Под микроскопом обнаруживаются также бактерии, но мы не придаем этому большого значения, так как сдаваемая на анализ моча весьма часто бывает загрязнена. Обычно врач назначает лечение, когда у пациента обнаруживаются симптомы инфекции, а анализ осадка выявляет лейкоциты. Подтверждение бактериальной инфекции требует нескольких дней на выращивание культуры бактерий. При загрязнении мочи культура выявит либо смесь бактерий, либо те, ко- торые обычно не вызывают инфекций мочеиспускательного тракта. ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА Из всех анализов и тестов, проделываемых на приеме, ЭКГ обычно впервые знакомит пациентов с чудесами разви- той технологии. Никакой боли, никакого облучения. Паци- ент удобно устраивается на кушетке или на столе, к его запястьям, лодыжкам и груди прикрепляют электроды с проводами, идущие к небольшому аппарату, который ти- хонько жужжит, пощелкивает и выплевывает наружу метры бумажной ленты, изрисованной причудливыми закорючками. По мнению многих неискушенных людей, на этой ленте за- писываются все тайны их сердца. Кардиограмма действительно кое-что записывает, но, как и другие тесты и анализы, не способна измерить все возможное. В порядке точности измерения есть три аспек- та сердечной функции, на которые врачи обращают внима- ние в первую очередь. Наиболее точные измерения: частота сердечных сокра- щений (электрическая активность, или ритм). Если ваше сердце бьется аритмично, пропуская удары или, наоборот, учащая ритм, то ЭКГ очень точно и детально показывает, что происходит на самом деле. Врач может определить ис- точник ненормальных электрических сигналов, путь их прохождения через сердце, степень серьезности в каждом отдельном случае аритмии (подобных вариантов существуют сотни, причем некоторые из них тривиальны, а другие мо- гут быть смертельными), а также предварительно опреде- ляет эффективность лечения аритмии. ЭКГ отлично измеряет электрическую активность серд- ца, поскольку именно для этого предназначена. Электроды улавливают слабые электрические сигналы, а аппарат уси- ливает их. Линии на ленте не измеряют мышечную актив- ность сердца, а лишь показывают путь прохождения через него сигналов. Даже небьющееся сердце способно какое-то время выдавать электрические сигналы. Любой тест для определения некого параметра косвен- ным путем (т.е. посредством чего-то другого), не безу- коризнен. Например, лучший способ диагностики бактери- альной инфекции мочи - проверка наличия бактерий путем высева их культуры. Обнаружение же в моче лейкоцитов, которые предположительно должны бороться с бактериями, значительно легче, но менее точно. Наиболее легкий и наименее точный тест - это погружение в мочу индикатор- ной полоски, чувствительной к подозрительным химикали- ям. Запомните это, чтобы иметь правильное представление о той информации, которую дает ЭКГ относительно еще двух аспектов сердечной функции. Менее точные измерения: состояние сердечной мышцы. Травмированная, умирающая или уже мертвая ткань обычно влияет на прохождение через нее электрических сигналов. Я могу легко отличить характерный для ишемии (недоста- ток кровоснабжения) рисунок ЭКГ и предупредить пациента о возможности инфаркта. Я могу даже определить по ЭКГ местонахождение повреждения сердечной мышцы. Участок зарубцевавшейся мертвой ткани меняет ЭКГ другим обра- зом, поэтому я могу сказать пациенту, что у него, по-видимому, уже был инфаркт (некоторые инфаркты прохо- дят бессимптомно). Но всегда необходимо помнить правило: "Лучший способ проверки на заболевание сердечной мышцы - это поиск больного участка сердечной мышцы". При такой проверке используются следы радиоактивных изотопов, концентриру- ющихся в больной или здоровой сердечной мышце. Специ- альная камера, сканирующая область сердца, дает изобра- жение, на котором выделяются подозрительные и явно по- раженные участки. К сожалению, эта методика занимает слишком много времени для того, чтобы быть практичной. Проверка прохождения через сердце электрических сиг- налов - быстрый и зачастую весьма полезный способ диаг- ностики, но все же это косвенное обследование. В неко- торых случаях электрические сигналы успешно проходят через серьезно поврежденные участки с едва уловимой за- держкой, выдавая на выходе прибора нормальную кривую или, в лучшем случае, кривую с заметными, но недиагнос- тируемыми отклонениями. Врач, получивший нормальную за- пись ЭКГ пациента с подозрением на инфаркт, должен гос- питализировать его, пока повторная ЭКГ или анализы кро- ви (обнаруживающие вещества, выделяемые погибающими клетками тканей сердца - еще один косвенный, но доста- точно надежный и точный способ проверки) не подтвердят или не отвергнут предварительный диагноз. Наименее точные измерения: общее состояние сердца. Хотя врачи постоянно назначают его проверку, специалис- ты не рекомендуют использовать для этой цели ЭКГ, пос- кольку кардиограмма не в состоянии выявить ранний коро- нарный атеросклероз. Фактически она не фиксирует даже умеренного атеросклероза и редко обнаруживает развитый, если нет симптомов. Отложения холестерина могут почти полностью заблокировать коронарную артерию, но пока кровь протекает через нее, ЭКГ будет нормальной. Мониторинг, проводимый во время интенсивной физичес- кой нагрузки, может вскрыть ишемические изменения, упо- мянутые ранее, если суженные артерии не в состоянии по- давать достаточное количество крови к тканям. Некоторые специалисты рекомендуют регулярно проводить ЭКГ с наг- рузкой людям с повышенным риском - гипертоникам, ку- рильщикам и обладателям высокого уровня холестерина, а также представителям некоторых профессий, например лет- чикам, чье скрытое сердечное заболевание может нанести вред другим. Для мужчины, приближающегося к среднему возрасту, ЭКГ с нагрузкой начинает представлять определенный ин- терес, и врачи назначают эту процедуру довольно часто, хотя в ней есть значительный риск. Положительный ре- зультат может оказаться сокрушительной новостью для мужчины, считавшего себя здоровым, - примерно так же, как плохая маммограмма приводит в ужас женщину такого же возраста. Разница в том, что женщина с раком груди имеет перед ним большое преимущество, так как врачи хо- рошо умеют его лечить. Но гораздо меньше понятно, что делать с мужчиной, в общем-то здоровым, но с ненормаль- ной ЭКГ при нагрузке (см. раздел "Приоритеты здоровья для мужчин за 50" в гл. 3). Рентгеновское исследование. Многие мужчины глубоко убеждены в том, что рентгеновские лучи способны загля- нуть глубоко в зону, причиняющую им беспокойство, и быстро обнаружить, что вышло из строя. Если они страда- ют головными болями, им кажется, что они нуждаются в рентгене черепа, а если болит спина - подавай им прос- вечивание спины. Однако оба этих обследования малоэф- фективны в плане обнаружения серьезных расстройств. Рентген как инструмент исследования заслуживает добрых слов, но помогает только в определенных ситуациях. Рентгеновское изображение - это не фотография. В от- личие от лучей света, которые может сфокусировать объ- ектив фотокамеры, рентгеновское излучение распространя- ется строго по прямой линии от источника через тело к пленке. Более плотные части тела (например, кости) за- держивают часть лучей в большей степени, чем менее плотные (например, мышцы). Легкие, почти полностью за- полненные воздухом, почти не задерживают лучей. В ре- зультате на пленке получается набор теней разной степе- ни густоты, который грубо повторяет контуры частей те- ла. Используя для примера рентгеноснимок грудной клетки, я расскажу о том, что могут и чего не могут обнаружить рентгеновские лучи. Тени там, где их не должно быть. Опухоль или инфици- рованная жидкость при пневмонии в области легких видны ясно, поскольку злокачественные ткани и жидкости значи- тельно плотнее легких и дают на снимке ясно различимые темные пятна. Опухоль в области сердца или желудка бу- дет, вероятно, не столь различима или даже невидима, поскольку плотность тканей сердца, желудка и самой опу- холи примерно одинаковы. Изломанные тени там, где они должны быть гладкими. Сломанное ребро обычно видно совершенно четко, особенно если концы на изломе слегка разошлись, но тонкая трещи- на может быть неразличима. Вообще рентген ненадежен для идентификации любого объекта диаметром менее 12 мм. Ненормально большие или маленькие тени. Рентген спо- собен выявить слишком увеличенное сердце или спавшиеся легкие. Инфаркт не изменяет очертаний или размера серд- ца, приступ астмы не изменяет ничего в легких, поэтому рентгеноснимок грудной клетки выглядит нормальным, даже если пациент действительно болен. Общие заболевания. Нормальный снимок грудной клетки часто приободряет курильщиков. Если же он выявляет пер- вые признаки эмфиземы, кое-кто клянется немедленно бро- сить курить. При эмфиземе легочная ткань попросту исче- зает, поэтому зона легких выглядит на снимке темнее нормального. Но рентген все же довольно грубый инстру- мент для того, чтобы показать затемнение раньше, а не на этапе, когда большинства легочной ткани уже нет. Так что "первый признак эмфиземы" на рентгеноснимке на са- мом деле означает далеко зашедшее заболевание. Кости, пораженные остеопорозом, на снимке также выглядят свет- лее, чем обычно, но прежде, чем такое изменение станет заметным, должно исчезнуть по крайней мере 50% костной ткани, поэтому первичная диагностика остеопороза по рентгеноснимку, как и при эмфиземе, свидетельствует о тяжелой форме заболевания. Когда туберкулез был распространенным недугом, регу- лярный рентген грудной клетки был достаточно хорош для выявления болезни на ранних стадиях. Сегодня туберкулез встречается редко (за исключением иммигрантской среды и ВИЧ-инфицированных), и рентгеновское обследование заме- нили кожные пробы. Используя аналогию с туберкулезом, врачи пользовались рентгеном при осмотре курильщиков для выявления рака легких на ранних стадиях. Это имело определенный успех, но, к сожалению, рак легких быстро прогрессирует, и пациенты, чей диагноз был установлен рутинным рентгеноснимком, умирали столь же часто, как и те, чья болезнь выявлялась после появления симптомов. Будучи когда-то традиционным при периодическом ме- досмотре и при приеме на работу, рентген больше не слу- жит полезным целям, поэтому следует отказываться от снимков, если вам предлагают их сделать. Несколько больше могут дать другие методы обследования. Несмотря на все достижения медицины последних лет, лишь некото- рые из них способны выявить скрытые излечимые болезни у людей, чувствующих себя хорошо, - это проверка давле- ния, холестерина, стула на скрытую кровь и, может быть, еще проверки на простатоспецифический антиген и глауко- му. Для исследования текущего заболевания или последс- твий травмы рентген применяется довольно успешно, но он, как и другие виды инструментальных исследований, выдает в качестве результата цифры и пятнистые картин- ки, представляющие собой вспомогательную информацию, которую врач должен собрать и обдумать. Однако наиболее важным источником информации будет ваше описание того, что с вами происходит. После обдумывания вашего расска- за врач может получить дополнительную информацию, наз- начив различные анализы и обследования, и, чем лучше его талант как диагноста, тем меньше анализов и тестов вам придется пройти. Если вам посчастливилось найти хо- рошего врача и вразумительно объяснить ему свои пробле- мы - вы обеспечили себе максимум необходимого для наи- лучшего медицинского обслуживания. Ниже приводятся проверки, обычно проводимые врачами во время регулярных медосмотров мужчин. Это еще раз напоминает нам важное правило, которое врачи и несведущие люди частенько забывают: "Лучшая проверка - проверка именно того, что нужно".