Справочник содержит сведения по соматическим заболеваниям, в основе которых лежит нарушение психической деятельности человека. В соответствии с последними достижениями медицинской науки и здравоохранения представлена подробная информация о предпосылках психосоматических расстройств, их клинических проявлениях, описаны способы и методы их диагностики и лечения. Предложен новый, современный подход к комплексному обследованию пациентов и использованию традиционных и нетрадиционных методов терапии с элементами психотерапии, аутотренинга. Приведены данные, касающиеся психосоматических заболеваний у детей, рассмотрены средства их лечения. Справочник рассчитан на врачей различных специальностей, студентов, а также широкий круг читателей.

Под редакцией доктора медицинских наук, профессора, член-корр. РАЕ и РЭА Ю. Ю. Елисеева.

Авторский коллектив: Е. В. Бочанова; Д. А. Гейслер; Т. В. Гитун; А. Г. Елисеев; Т. Ю. Клипина; А. В. Салякин; О. И. Чапова.

В современной медицине раздел психосоматики представляют клинические, психологические, эпидемиологические и лабораторные исследования, которые освещают роль стресса в этиопатогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведения в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.

Задачей настоящего справочника явилось обобщение данных литературы и различных исследований о влиянии психики на развитие болезни, взаимосвязь психосоматических и соматопсихических явлений. Большое внимание в книге уделено лечению конкретных заболеваний и общим принципам лечения психосоматических заболеваний. Показана зависимость ответных реакций организма и конечных результатов лечения от перечисленных факторов.

В предлагаемом читателю справочнике в доступной форме излагаются вопросы этиологии, клиники, диагностики и лечения. Хорошо представлена их связь с внешними и внутренними неблагоприятными психическими факторами. Вместе с тем раскрываются и пути возможного корректирования патологических изменений при помощи средств традиционной и нетрадиционной медицины. В книге обращается внимание на сложность затрагиваемой проблемы. Эта сложность объясняется многогранностью патологического процесса и пока еще не очень ясными путями решения существующих проблем.

Вместе с тем очевидно, что разработка этого направления перспективна, поскольку реакции организма формируются под влиянием психических воздействий внешней среды, стрессов. С ними организм встречается на протяжении всей жизни, и приспособление к этим факторам требует напряжения всех систем организма и чаще всего приводит к срыву системы гомеостаза. Разумеется, многие положения не бесспорны, как не бесспорно многое в психосоматике, — в этой старой, но и совершенно молодой науке.

Роль аппарата, воспринимающего и анализирующего раздражения и обеспечивающего ответную реакцию, у всех живых существ выполняет нервная система. Ответная реакция организма на раздражение, осуществляемая при помощи нервной системы, носит название рефлекса.

Вполне справедливо будет сравнить нервную систему с современным компьютером, не забывая, однако, о том, что мозг человека совершеннее любой самой мощной электронно-вычислительной машины. Во-первых, количество элементарных единиц, в данном случае ганглиозных клеток, в головном мозге во много раз больше, чем в самых совершенных компьютерах (их свыше 15 млрд.), а во-вторых, нервная система, да и весь организм человека как система биологическая обладает огромными приспособительными и компенсаторными (и управленческими) возможностями с многочисленными механизмами саморегуляции и активной деятельности.

Условиями работы любого компьютера являются передача, переработка и хранение информации (память) с последующим ее воспроизведением. Передача информации идет в переработанном, закодированном виде.

Анализаторы раздражения нервной системы и являются теми приборами, на рецепторную (периферическую) часть которых поступает та или иная информация (световая — на палочки и колбочки сетчатки глаза, звуковая — на кортиев орган уха, вкусовая — на сосочки языка, болевая, температурная и прочие — на соответствующие рецепторы кожи) и в переработанном виде далее по проводниковой части, как по проводам, поступает в подкорковый и корковый отделы анализатора, где трансформируется, претворяясь в соответствующее ощущение — восприятие.

Такое раскодирование информации то и дело происходит, в частности, в коре мозга, что и дало право Павлову образно сравнить кору с сигнализационной доской, на которой то там, то здесь вспыхивают электрические лампочки. Неравнозначность различных отделов коры мозга, наличие в ней большого числа анализаторов дали основание для анатомо-функционального подразделения коры на отдельные поля (участки), где структура определяет собой в какой-то мере функцию. Такие корковые карты составлены учеными-неврологами; сейчас хорошо известно, в каких корковых полях происходит анализ и синтез тех или иных сигналов с претворением их в ощущения. Корковые отделы анализаторов были объединены Павловым в первую сигнальную систему. Такие же функции мозга, как мышление, суждение, планирование, были отнесены им ко второй сигнальной системе.

Важно знать, что в коре представленность функций осуществляется не пропорционально объему и силе мышечного действия, а по принципу дифференцированности, степени выученности, то есть по степени условно-рефлекторных связей. Так, например, в двигательном анализаторе территория, анализирующая действие пальцев рук или области лица и языка, несравненно больше, чем территория, связанная с действием таких крупных мышц, как мышцы туловища и ноги.

Мало того, каждая функция обеспечена рядом динамически связанных структур, находящихся на разных уровнях нервной системы. Возьмем для примера хотя бы дыхание. На уровне спинного мозга обеспечиваются движения, расширяющие грудную клетку, без чего невозможен вдох; на уровне продолговатого мозга расположен центр дыхательной деятельности; на уровне среднего мозга обеспечиваются ритм и адекватность дыхательных движений; на подкорковом уровне происходит то же самое, но с участием эмоций; на уровне коры мозга дыхание увязывается со всей остальной деятельностью. Поражение каждого из отделов ведет к более или менее резким расстройствам дыхания вплоть до внезапно наступающей смерти от паралича дыхания (при поражении стволовых звеньев этой системы). Тот же принцип остается в отношении любых других функций.

Регуляция всех функций идет по принципу самообслуживающихся механизмов, рефлексов. В связи с тем, что в настоящее время представляется возможным при помощи микроэлектродов раздражать отдельный нейрон, отдельную ганглиозную клетку, вполне можно говорить о саморегуляции даже на уровне отдельных нейронов. Так, если на нервную клетку падает излишнее количество раздражений, невыгодных для выполнения данного действия, или их очень много посылается из самой клетки, то излишний поток раздражений поступает на так называемые вставочные нейроны, которые тормозят, сдерживают поток раздражений, идущих на эту клетку. На этом примере видно, что торможение — не менее активный процесс, чем возбуждение.

Примером саморегуляторного механизма является взаимоотношение коры мозга со стволовой частью и со спинным мозгом, то есть с сегментарно-рефлекторным аппаратом.

Сегментарно-рефлекторный аппарат спинного мозга и ствола мозга является относительно более простой частью центральной нервной системы. Он непосредственно связан с внешним миром, в отличие от коры и подкорковых ядер, которые связаны с внешними раздражениями лишь опосредованно — через сегментарно-рефлекторный аппарат.

Всякий спинно-мозговой рефлекс осуществляется не одним, а несколькими сегментами спинного мозга, однако один из сегментов всегда имеет преимущественное значение. Межсегментарные связи обеспечивают координированную деятельность сегментарного аппарата спинного мозга.

По спинальным рефлекторным дугам обеспечивается постоянное напряжение скелетных мышц, сопротивление их растяжению, что носит название тонуса мышц. Этот мышечный тонус, отражающий степень деятельного состояния периферического двигательного нейрона, называется контрактильным, проприоцептивным рефлекторным тонусом.

Как контрактильный мышечный тонус, так и активные сокращения мышц осуществляются только при наличии строгой согласованности в деятельности сегментарного аппарата спинного мозга. Она выражается в наличии реципрокной (обоюдной, взаимной) иннервации мышц, обеспечивающих движение, и сопряженного сокращения мышц для фиксации сустава. Так, например, при сгибательном движении одновременно с напряжением сгибателей происходит реципрокное расслабление тонуса антагонистов-разгибателей и, наоборот, при разгибании — реципрокное расслабление сгибателей. При выполнении мелких движений кистью одновременно сама собой фиксируется рука в локтевом и плечевом суставах путем сопряженного сокращения соответствующих мышц. Можно привести множество подобных примеров, ибо в каждом нашем движении этот механизм присутствует.

Каждому двигательному акту, в том числе и произвольному, предшествуют позиционное возбуждение и установка мышц, дающие возможность совершить движение четко и без ущерба для организма. Подниманию, например, левой ноги предшествует напряжение мышц правой ноги и туловища для удержания равновесия. Это все срабатывается автоматически, без участия сознания, однако лишь до тех пор гладко и безупречно, пока сохранены все нервные связи, двигательные и чувствительные нейроны.

О сложности обеспечения мышечного тонуса, этого важного фактора нашего движения, можно судить по упрощенной схеме регуляции его на уровне спинального сегмента. Наличие вставочных тормозных и активирующих импульсов из подкорковых образований, поступающих на альфа-нейрон, вставочные клетки и пресинаптическое торможение — это все тонкие механизмы саморегулирующегося прибора. Патологическое повышение тонуса мешает активным и пассивным движениям, а резкое повышение его вызывает длительное пребывание суставов в однажды приданном положении.

В регулировании мышечного тонуса немаловажная роль принадлежит нервным импульсам, поступающим по кортико-спинальному (пирамидному) пути на сегментарно-рефлекторный аппарат, именно на двигательные его отделы (на клетки передних рогов), что обеспечивает произвольные движения. Эти импульсы, постоянно поступающие на двигательные нейроны (как ответ на массу раздражений, идущих в кору из собственных тканей тела и из внешнего мира), притормаживают, регулируют нервные импульсы, идущие по рефлекторным дугам (кольцам) и обеспечивающие, как показано выше, мышечный тонус в выгодных для организма пределах. В тех случаях, когда импульсы по пирамидному пути не поступают на сегментарно-рефлекторный аппарат, несдерживаемый поток раздражений по спинальным рефлекторным кольцам поступает в мышцы, тем самым вызывая избыточное (невыгодное) повышение мышечного тонуса.

Тот же принцип сегментарно-рефлекторного построения лежит в основе функции ствола мозга, где роль корешков играют черепные нервы, а аналогами передних рогов являются двигательные ядра этих нервов. Черепные нервы участвуют в образовании рефлекторных дуг множества безусловных рефлексов, например глоточного, небного. Богатые межсегментарные связи обеспечивают механизмы и более или менее сложных сочетанных движений, к которым относятся акт глотания, рвотный рефлекс, жевание, чиханье, мигание, голосообразование, дыхание, сердечная деятельность, слезотечение и слюноотделение. Координация функций различных систем, участвующих в перечисленных автоматических актах, происходит за счет сетевидного образования продолговатого мозга, которое связывает ядра черепных нервов не только между собой, но и с клетками верхних отделов спинного мозга.

Двигательные импульсы идут как в кору головного мозга, так и в спинной мозг.

Память

Хранение в мозге закодированной информации о раздражителе, после того как последний перестал действовать, и репродукция, воспроизведение этой информации, то есть ее фиксация и восстановление, носят название памяти. Память во всех ее качествах является удивительным, пока еще окончательно не расшифрованным свойством центральной нервной системы. Это сложная психическая функция, находящаяся в тесной взаимосвязи с другими психическими функциями, такими, как восприятие, внимание, суждение, и особенно с эмоционально-мотивационными процессами. Память, таким образом, является функцией всего мозга. Многочисленные опыты показали, что следы памяти для сложных навыков, связанных со зрительными и другими видами различения, хранятся в тех областях коры, которые принимают непосредственное участие в выработке данных навыков, то есть в зрительных, слуховых, сенсомоторных областях коры соответственно. Да и клинический опыт убеждает, что память может своеобразно нарушаться при повреждении различных отделов коры мозга.

Клинические наблюдения и экспериментальные данные позволили говорить об особой заинтересованности в организации запоминания и фиксации информации гиппокампоталамической системы, а в биохимическом отношении — рибонуклеиновой кислоты. Патологические процессы с повреждением одного из звеньев анатомической системы приводят к грубым расстройствам памяти в виде нарушения запоминания текущих событий. Следы исчезают через две-три минуты; только что виденное, прочитанное, услышанное тут же забывается, тогда как события далекого прошлого, зафиксированные в период здоровья больного, могут быть легко воспроизведены. В тех случаях, когда страдает и долговременная память, обычно речь идет о диффузных поражениях мозга.

Фиксация информационных следов — необходимое условие для создания сложных безусловных и условных рефлексов. Веками проверенные, наследственно утвержденные сложные безусловные рефлексы, или инстинкты, запрограммированы уже при развитии нервной системы; в их основе лежат борьба за жизнь, продление рода, достижение цели. Но всякому живому существу, а особенно человеку, еще многому нужно научиться при жизни, получить воспитание. Даже простая ходьба, умение пользоваться ножом и вилкой, не говоря уже о профессиональных навыках и разговорной речи, выучены нами. Все это — воспитанные (условные) рефлексы, которые, как временная иногда надолго закрепляющаяся и подкрепляемая связь, могут угасать, что, без сомнения, является биологически целесообразным, так как, если бы все образующиеся временные связи оставались в мозгу, человек не мог бы в каждый данный момент быть готовым к установлению новых замыканий. Эта способность нервной системы перекликается со свойствами нашей памяти, когда далеко не все поступившие сведения запоминаются надолго. Долговременная память подчиняется строгой “цензуре”, хотя нужно сказать, что иной раз пустяковые, казалось бы, события и факты застревают надолго, если они окрашены богатыми переживаниями. Эмоции имеют большое значение в фиксации следа. Условные рефлексы создаются не только в коре, но и в подкорковых отделах.

Любое наше действие регулируется и может быть управляемо, потому что основной частью его является наличие обратных связей, или обратных афферентаций, сигнализирующих об эффекте действия и позволяющих, учитывая этот эффект, на ходу осуществлять и вносить поправки при нарушении четкости протекающего действия. Эту систему “ошибок и поправок” можно хорошо продемонстрировать на выполнении любого произвольного движения. При выполнении задания попасть кончиком пальца в кончик своего носа от мышц, производящих это действие, беспрерывно поступают обратные сигналы в мозжечок, в спинной и головной мозг, уведомляющие, в каком положении находятся мышцы и будет ли в этом случае достигнута цель. Если направление руки неправильное, а сокращение мышц чрезмерное либо недостаточное, тут же рефлекторно идет исправление этих ошибок. В клинике известно много примеров того, как при рассогласовании этого управленческого механизма (например, выпадение проприоцептивной чувствительности, мозжечковые расстройства) простейшие двигательные задания не могут быть четко выполнены.

Постоянный учет того, совпадает ли полученный результат с ожидаемым, является важнейшим условием нервной деятельности, образуя как бы четвертое звено рефлекторного акта. С этих позиций понятие и термин “рефлекторная дуга” может быть дополнен представлением о рефлекторном кольце, рефлекторном круге. И в самом деле, в любом рефлекторном акте механизм обратной связи играет решающую роль, сигнализируя о выполнении конечной цели. Рефлекторные кольца, собственно говоря, и лежат в основе саморегулирующихся механизмов.

Неврологическая клиника может привести множество разнообразных наблюдений, когда больные теряют программу действий и не в состоянии построить другую. Они “забыли”, как нужно надеть рубашку, они растерянно смотрят на нож и вилку, не зная, как с ними обращаться. Они потеряли программу построения слов и не могут разговаривать. На вопрос, какие именно отделы головного мозга ответственны за программирование действий, ответить затруднительно, хотя, скорее всего, в этом принимают участие многие отделы с учетом их относительной соподчиненности. Так, в коре мозга выделяют первичные корковые зоны, где идут процессы раскодирования и анализа поступающих раздражений — зрительных, слуховых, обонятельных, сенсомоторных; вторичные зоны, где происходят синтез и увязывание поступившей информации с накопленным опытом и осуществляется ассоциативная связь между различными анализаторами.

Механизм возникновения эмоций

Этот механизм возникновения у человека положительных и отрицательных эмоций не может исчерпать всех механизмов возникновения эмоций. Большое значение имеет гипоталамическая область, в немалой степени обеспечивающая общий гомеостаз в организме и функционально связанная с другими глубинными образованиями мозга, объединенными под названием лимбико-ретикулярного комплекса. Сюда входят лимбическая система и ретикулярная формация ствола мозга, простирающаяся от передних отделов зрительного бугра до нижних отделов продолговатого мозга.

Все восходящие нервные пути, несущие в головной мозг специфические импульсы возбуждения — зрительные, слуховые, кожные, — имеют боковые ответвления в ретикулярную формацию, состоящую из ганглиозных клеток и нервных волокон. Последняя под влиянием этих раздражений активируется и оказывает со своей стороны значительное воздействие на уровень возбудимости самых разных отделов нервной системы, вплоть до клеток коры больших полушарий. Это тоже своего рода саморегулирующийся аппарат. И если по классическим, хорошо нам известным путям в высшие отделы, корковые анализаторы приходят сигналы от органов чувств, то через ретикулярную формацию осуществляется “настройка” уровня их возбудимости, регуляция степени их активности.

Образно кору головного мозга можно сравнить с экраном телевизора, и тогда мы скажем, что по классическим путям на кору подаются изображение и звук, а по волокнам ретикулярной формации регулируются яркость и четкость изображения, степень освещенности экрана, громкость звука. Однако для осуществления этой саморегуляции кора мозга должна послать информацию в ретикулярную формацию. Такие кольцевые связи имеются на самом деле. Ретикулярной формации принадлежит важная роль в механизме сосредоточения внимания, в смене сна и бодрствования. Иными словами, в какой-то мере она играет роль той “ближайшей подкорки”, которая дает энергетический запал коре мозга.

Стимуляция различных отделов лимбической системы через вживленные для лечебных целей микроэлектроды демонстрирует повышение настроения, эйфорию с переоценкой своих возможностей и игнорированием своего физического дефекта. Поражение лимбической системы обычно сопровождается и эмоциональными нарушениями, чаще отрицательного характера — чувством страха, напряжения, гнева и тоски. Появляется склонность к депрессивным реакциям, ипохондрическим высказываниям. Нарушения эти могут проявляться всего лишь в эмоциональной неустойчивости с одновременным осуществлением полярных эмоций, то есть радости и горя, гнева и равнодушия.

Эксперименты, проведенные на крысах при помощи вживленных в глубокие структуры мозга микроэлектродов, показали связь этих отделов с эмоциональными переживаниями. Крысы, научившись передними лапами нажимать на педали, от которых провода шли к вживленным в их мозг электродам, могли раздражать различные участки своей лимбической системы. Оказалось, что крысы при раздражении одних участков мозга после нескольких повторений переставали включать рычаг и раздражать свой мозг, тогда как при раздражении других безудержно, до 4000—5000 раз в час, нажимали на педаль. Автор пришел к выводу, что здесь имели место эмоциональные состояния “неудовольствия” и “удовольствия”, возможно, как компоненты в первом случае оборонительного, а во втором — пищевого или полового рефлекса.

Все это обязывает также связывать эмоциональные переживания, помимо корковых, с глубинными структурами мозга и ретикулярной формацией, передающей соответствующие импульсы на кору головного мозга. Кроме того, из приведенных выше опытов можно сделать вывод о связи глубинных структур мозга с мотивами поведения, или мотивацией. Выполнение запрограммированного действия может более или менее успешно осуществляться под влиянием положительных или отрицательных эмоций.

Опухолевые поражения лимбико-ретикулярной системы часто протекают с нарушением мотивированного, соответствующего обстановке поведения, с распадом плана действия, своеобразным нарушением целенаправленного, осмысленного поведения и появлением неконтролируемых движений и действий. Все это, понятно, еще не позволяет связать все наши направленные, мотивированные действия с лимбической системой, хотя бы уже по одному тому, что сходные расстройства возникают при поражении лобных долей мозга, но это лишний раз подтверждает, что локализация функций связана со многими этажами мозга. И можно согласиться, что именно лимбическая система принимает участие в механизмах планирования с последовательным включением различных гомеостатических саморегулирующихся механизмов.

Физиологической основой деятельности вегетативной нервной системы является рефлекс. Их отмечается здесь бесконечное множество, и в целом это саморегулирующиеся устройства. Механизм некоторых из них может быть чрезвычайно простым и расширяющим установленные представления о рефлекторной дуге. Это псевдорефлексы, протекающие в пределах одного аксона без участия какой бы то ни было нервной клетки. Кроме того, узловой характер вегетативной нервной системы обеспечивает замыкание рефлекторных дуг в узлах пограничного симпатического ствола, а возможно и в других периферических ганглиях.

Важной физиологической особенностью вегетативной нервной системы является ее способность реагировать не только на чисто нервные, но и в значительной степени на химические и гуморальные раздражения (намного шире и больше, чем это имеет место вообще в нервной системе). Так, химическое раздражение адреналином вызывает физиологический эффект, полностью совпадающий с эффектом, возникающим при раздражении симпатического нерва. Пилокарпин возбуждает периферические окончания парасимпатических нервов, атропин парализует их. Местное применение кокаина возбуждает периферические рецепторы симпатических нервов, то же самое дает применение эфедрина и фенамина. Морфин вызывает торможение деятельности гипоталамических центров.

Эти факты получили объяснение в учении о медиаторах, то есть химических веществах, с участием которых осуществляется передача возбуждения с нервного волокна на рабочий аппарат. Таким медиатором в парасимпатической нервной системе является широко распространенный в организме ацетилхолин, а в симпатической нервной системе — адреналин. Огромное количество связей в симпатической нервной системе и ее богатая периартериальная сеть по всем кровеносным сосудам обусловливают диффузность и распространенность вегетативных реакций. Именно благодаря этому поражение в одной части тела может привести к вегетативным расстройствам в другой части, непосредственно не связанной с очагом поражения. Это явление получило название отражения (реперкуссии), оно занимает видное место в патологических процессах в организме человека.

Внешнее торможение

Внешнее торможение условных рефлексов наступает, когда во время действия условного раздражителя на организм действует раздражение, вызывающее какой-либо иной рефлекс. Другими словами, внешнее торможение условных рефлексов обусловливается тем, что во время возбуждения коркового очага условного рефлекса в коре мозга возникает другой очаг возбуждения. Очень прочные и сильные условные рефлексы тормозятся труднее, чем более слабые.

Если посторонний раздражитель, применение которого обусловливало внешнее торможение условных рефлексов, вызывает лишь ориентировочный рефлекс (например, звонок), то при многократном применении данного постороннего раздражителя ориентировочный рефлекс на него все более уменьшается и исчезает; тогда посторонний агент не вызывает внешнего торможения. Это слабеющее тормозящее действие раздражителей обозначается как гаснущий тормоз. В то же время существуют раздражители, действие которых не ослабевает, как бы часто их ни применяли. Например, пищевой рефлекс тормозится при возбуждении центра мочеиспускания.

В конечном итоге исход столкновения в коре мозга процессов возбуждения, возникающих под влиянием разных раздражителей, определяется силой и функциональной ролью возникающих при их действии возбуждений. Слабое возбуждение, возникшее в каком-либо пункте коры, иррадиируя по ней, часто не тормозит, а усиливает условные рефлексы. Сильное же встречное возбуждение тормозит условный рефлекс. Существенно важно также биологическое значение безусловного рефлекса, на котором основан условный, подвергаемый воздействию стороннего возбуждения. Внешнее торможение условных рефлексов по механизму своего торможения сходно с торможением, наблюдаемым в деятельности других отделов центральной нервной системы; для его возникновения не нужно каких-то определенных условий действия тормозящего раздражения.

Если интенсивность условного раздражителя возрастает сверх некоторого предела, то результатом является не усиление, а уменьшение или полное торможение рефлекса. Точно так же одновременное применение двух сильных условных раздражителей, из которых каждый в отдельности вызывает значительный условный рефлекс, ведет к уменьшению условного рефлекса. Во всех таких случаях уменьшение рефлекторного ответа вследствие усиления условного раздражителя обусловливается возникающим в коре мозга торможением. Это торможение, развивающееся в коре мозга как ответ на действие сильных или частых и длительных раздражений, обозначается как торможение запредельное. Запредельное торможение может также проявляться в виде патологической истощаемости процесса возбуждения. При этом процесс возбуждения, нормально начавшись, очень быстро обрывается, сменяясь торможением. Здесь налицо тот же переход возбуждения в торможение, но, в отличие от нормы, он происходит чрезвычайно быстро.

Внутреннее, или условное, торможение, характерное для деятельности высшего отдела нервной системы, возникает, когда условный раздражитель не подкрепляется безусловным рефлексом. Внутреннее торможение возникает, следовательно, при нарушении основного условия образования временной связи — совпадения по времени двух очагов возбуждения, создаваемых в коре при действии условного и подкрепляющего его безусловного раздражителей.

Каждый условный раздражитель может быть быстро превращен в тормозной, если он повторно применяется без подкрепления. Неподкрепляемый условный раздражитель вызывает тогда процесс торможения в тех же самых образованиях коры больших полушарий, в которых он ранее вызывал процесс возбуждения. Таким образом, наряду с положительными условными рефлексами существуют и отрицательные, или тормозные, условные рефлексы. Они сказываются угнетением, прекращением или недопущением возбуждений в те органы тела, деятельность которых вызывалась данным положительным условным раздражителем до его превращения в тормозной. В зависимости от того, как осуществляется неподкрепление условного раздражителя безусловным, различают четыре группы случаев внутреннего торможения: угасание, дифференцировка, запаздывание и условный тормоз.

Если создаются условия для широкой и длительной иррадиации торможения по коре головного мозга, то она делается невосприимчивой ко всем падающим на нее из внешнего мира раздражителям и более не воздействует на скелетную мускулатуру — голова опускается, веки закрываются, тело становится пассивным, организм не отвечает на звуковые, световые и другие раздражения, то есть наступает сон.

Многочисленные опыты показали, что сон наступает, когда стимулы, которые приобрели тормозное значение, адресуются в кору без противопоставления им положительных условных раздражителей. Так, если часто применять один и тот же условный раздражитель, клетки коры, воспринимающие это раздражение, переходят в тормозное состояние и торможение распространяется по всей коре — организм погружается в сон.

Наглядным доказательством неизбежности иррадиации торможения по коре при отсутствии притока в нее раздражающих импульсов является следующий случай. У одного больного на почве истерического паралича из всех рецепторов функционировали лишь один глаз и одно ухо. Стоило данному пациенту закрыть здоровый глаз, как он сразу засыпал.

По условиям своего возникновения запредельное торможение сходно с торможением, возникающим в ответ на сильное раздражение рецепторов или периферических нервных волокон в низших отделах центральной нервной системы. Однако в коре мозга запредельное торможение постоянно возникает в ответ на действие условных раздражителей, причем его возникновение может зависеть не только от физической, но и от физиологической силы раздражения, определяемой биологической ролью рефлекса. Развитие запредельного торможения зависит вместе с тем от функционального состояния корковых клеток; последнее, в свою очередь, зависит от роли временных связей, в которые эти клетки включены, от влияний со стороны других корковых очагов, от кровоснабжения мозга, от степени накопления в его клетках энергетических ресурсов.

Каждое проявление торможения в коре мозга вряд ли можно рассматривать как запредельное торможение, так как в противном случае пришлось бы считать, что каждый угашаемый или дифференцируемый раздражитель становится вследствие неподкрепления превышающим предел силы (запредельным). Вряд ли можно отнести к запредельному торможению и те случаи безусловного (внешнего) коркового торможения, которое возникает в результате действия слабых необычных раздражителей, вызывающих лишь слабую ориентировочную реакцию, но легко приводящих к развитию сна. Это, однако, отнюдь не означает, что различные случаи торможения являются совершенно особым состоянием. Вероятнее, что различные случаи торможения имеют в своей природе один и тот же процесс, отличаясь друг от друга по скорости течения этого процесса, по его интенсивности и условиям возникновения.

Запредельное торможение, первично возникая в тех образованиях мозговой коры, в которые адресуется действие сильных (или частых и длительных) раздражений, может иррадиировать по коре, приводя ко сну. Сон может наступать, сменяя первоначальное возбуждение, как при действии сильных раздражений, так и при длительном или часто повторяющемся действии слабых агентов.

Деятельность коры больших полушарий обеспечивает постоянный анализ и синтез раздражений, падающих на организм из внешней среды и возникающих в нем самом. Будучи внешне противоположными, как внешне противоположны лежащие в их основе явления торможения и возбуждения, анализ и синтез неразрывно друг с другом связаны и друг без друга невозможны.

Нервный синтез — это объединение друг с другом различных раздражителей в их действии на организм, их связывание механизмом рефлекса с теми или иными функциями организма. Все явления замыкания нервной связи между различными агентами, раздражающими рецепторы, и ответной деятельностью организма являются проявлением синтетической деятельности нервной системы. Постоянное замыкание, обеспечивающее наличие безусловных, врожденных рефлексов, ведущих к возникновению всегда одной и той же реакции на раздражение рецепторного поля каждого такого рефлекса, относится к простым проявлениям синтетической деятельности. Переменное замыкание, обеспечивающее выработку временных связей, благодаря которым деятельность организма определяется условиями действия каждого раздражителя, его сигнальным значением, является высшей формой синтеза, корковым синтезом, деятельностью коры головного мозга.

На организм посредством раздражения огромной массы его разнообразных рецепторов всегда одновременно действует ряд различных агентов как внешней, так и внутренней среды. Равновесие организма с разнообразными условиями существования достигается только благодаря различному реагированию на многочисленные изменения в окружающей среде и в нем самом. Различное реагирование организма на различные агенты возможно лишь тогда, когда каждый из них действует иначе, чем другие, когда каждый из них отграничен в своем действии от других. Анализ и заключается в разложении огромной массы раздражений, производимых всеми действующими на организм агентами на различные анализаторы, функционирующие в динамической связи.

Под анализаторами принято понимать совокупность всех нервных образований, отвечающую за восприятие какого-либо вида информации и включающую в себя периферический отдел — рецепторы. В центральную часть каждого анализатора, образуя его низшие отделы, входят: образования спинного и продолговатого мозга, центры, расположенные между продолговатым мозгом и корой, сама кора головного мозга.

Вся аналитическая деятельность основана на процессе торможения, так как лишь этот процесс обеспечивает ограничение иррадиации возбуждения по центральной нервной системе. Выделяемые аналитической деятельностью раздражения являются тем более дробными, чем ограниченнее распространение по центрам нервного возбуждения, возникающего в них при стимуляции каждого рецепторного образования. Деятельность низших центров обеспечивает лишь такую форму анализа, в результате которой раздражение каждой группы рецепторов вызывает различный, но для рецепторного поля каждого рефлекса всегда относительно постоянный рефлекторный ответ. Данный анализ не только груб, но и статичен. Распределение торможения и возбуждения зависит прежде всего от того, с каких рецепторов и с какой частотой и силой импульсы поступают в низшие центры, а не от тех условий, в которых организму ранее наносились раздражения.

Кора головного мозга обеспечивает осуществление высшего анализа, основанного на условном торможении, на торможении, которое формируется в коре мозга в зависимости от условий действия раздражителей, в зависимости от их подкрепления или неподкрепления. Благодаря процессу внутреннего, условного торможения из массы раздражений, постоянно и непрерывно доходящих до коры, во временные связи с теми или иными функциями вступают только те агенты и комплексы агентов, действие которых подкрепляется безусловным раздражителем.

Как житейский опыт, так и научные данные показывают, что отдельные особи, образующие какой-либо вид живых существ, наряду с общими признаками, характерными для всех индивидуумов этого вида, обладают рядом черт, свойственных именно данным особям. Этот вывод целиком относится и к функциям больших полушарий, причем именно различные индивидуальные особенности деятельности больших полушарий более всего определяют индивидуальные особенности всех функций организма.

В настоящее время физиология больших полушарий располагает точными приемами, позволившими установить основные функциональные характеристики свойств коры головного мозга и создать на этой основе учение об основных типах нервной системы.

Сила нервных процессов

Функциональные свойства коры мозга характеризуются, во-первых, по признаку, который назван силой нервных процессов. Понятие силы вытекает из понятия о работоспособности и относится как к процессам возбуждения, так и к тормозным процессам. Как уже известно, сильный раздражитель дает сильный эффект лишь в том случае, если интенсивность раздражителя не переходит за известный предел. Когда этот предел превышен, процесс возбуждения сменяется тормозным процессом, в результате чего величина рефлекторного ответа на такой сверхсильный раздражитель падает (запредельное торможение). Таким образом, имеется возможность измерить предел работоспособности корковых нервных клеток в отношении развития ими процесса возбуждения. Опыт показывает, что существуют сильные типы нервной системы, характеризуемые высоким пределом работоспособности, и типы слабые, с низким пределом работоспособности нервной системы.

Кроме того, деятельность больших полушарий характеризует признак уравновешенности. Под этим термином понимают соотношение, баланс между силой раздражительного и силой тормозного процессов. Оба эти процесса могут быть развиты одинаково, и тогда говорят об уравновешенной нервной системе. Но иногда один процесс выражен больше, чем другой, и тогда говорят о неуравновешенном типе.

Третьей важной чертой, характеризующей работу больших полушарий, является подвижность корковых процессов. Так как и в обычной жизненной обстановке, и в экспериментальных условиях нередки случаи, когда требуется быстрая смена одного процесса, идущего в каком-либо функциональном корковом очаге, на другой процесс (например, смена раздражительного процесса на тормозной или наоборот), то очень важно, чтобы основные корковые процессы были достаточно подвижны, когда один нервный процесс легко и быстро сменяется другим, ему противоположным. По этому признаку типы нервной системы можно разделить на подвижные и малоподвижные, застойные, у которых эта смена протекает медленно и с трудом.

В результате изучения огромного количества отдельных фактов на основе применения специальных методик удалось установить наличие следующих четырех основных типов нервной системы.

Надо иметь в виду, что вышеприведенная классификация является, как всякая классификация, лишь удобной схемой. В действительности, кроме вышеперечисленных типов, встречается много индивидуумов, принадлежащих к различным промежуточным типам.

Причисление данного человека к тому или иному типу затрудняется еще и следующим обстоятельством. Дело в том, что особенности нервной системы каждого человека представляют собой результат сложного взаимодействия черт как унаследованных, так и приобретенных в результате разнообразных, происходящих в течение индивидуального развития взаимодействий с окружающей средой.

Опыт показывает, что черты, передавшиеся по наследству, могут подвергнуться значительному изменению благодаря тому, что большие полушария обладают большой пластичностью. Причина такого расхождения заключается в условиях воспитания, полученного в ранний период жизни.

Мощное влияние на характерные особенности нервной системы обнаруживается и в условиях длительно существующей окружающей обстановки. Путем осторожной тренировки, основанной на знании законов корковой деятельности, можно значительно улучшить слабый тип нервной системы человека, сделав его более сильным. Таким образом, черты, переданные по наследству, не являются чем-то роковым и неизбежным — они могут быть изменены.

Понятие типа нервной системы не ограничивается теми физиологическими свойствами, которые непосредственно характеризуют функции коры больших полушарий. Типовые особенности отражаются и на других системах организма. Таким образом, с точки зрения физиологической тип — это определенная вариация всего организма в целом. Установлено, что у представителей разных типов нервной системы изменения и нарушения деятельности внутренних органов, возникновение патологических процессов происходят с неодинаковой легкостью и отличаются известными особенностями.

Центральная нервная система очень чувствительна к колебаниям химического состава омывающей ее крови. Различные соединения, вводимые в организм с лечебной целью, так называемые фармакологические вещества, оказывают сильное влияние на нервную систему.

Влияние эндокринных нарушений на высшую нервную деятельность человека известно давно. Гормоны оказывают резкое влияние на столь чувствительный орган, как большие полушария головного мозга, и изменение содержания в крови различных гормонов ведет поэтому к значительным изменениям условных рефлексов.

Чаще всего какое-либо патологическое состояние центральной нервной системы возникает в результате перенапряжения основных процессов коры головного мозга — возбуждения или торможения. Так, невроз может развиться в результате перенапряжения процесса возбуждения при действии чрезмерно сильных раздражителей или в результате перенапряжения тормозных процессов. В механизме возникновения невроза наблюдают так называемый срыв, который может характеризоваться преобладанием как раздражительного, так и тормозного процесса.

При преобладании процесса возбуждения дифференцировки исчезают, проявляется двигательное беспокойство, нарушаются нормальные силовые соотношения между силой раздражителя и величиной условного рефлекса. При преобладании тормозного процесса уменьшаются и исчезают положительные условные рефлексы, развивается сонливость. Разные проявления срыва возникают также при перенапряжении подвижности нервных процессов, при резком переходе процесса возбуждения в тормозной и обратно.

Наиболее общая характеристика невроза состоит в том, что при нем наблюдается хаотичность и неадекватность поведения. Невротические состояния, как об этом уже говорилось, могут возникать и как результат вмешательства в нормальную деятельность желез внутренней секреции.

Явления срыва, развитие функциональных неврозов особенно легко возникают у представителей крайних типов нервной системы, то есть у людей неуравновешенного, безудержного типа (холериков), и особенно у людей со слабым тормозным типом нервной системы (меланхоликов). У первых срыв преимущественно наблюдается в форме преобладания возбуждения, а для вторых обычно характерно нарушение и без того слабого раздражительного процесса, срывы в сторону еще большего преобладания торможения. Таким образом, главные “поставщики” неврозов — это крайние типы, хотя, конечно, специальными мерами можно добиться срыва нормальной высшей нервной деятельности и у сильных типов — сангвиника и флегматика.

Как правило, невроз сказывается не тотчас после действия патогенного агента, а через один или даже несколько дней. Патофизиологический процесс, лежащий в основе хаотичности и неадекватности поведения, характеризуется тем, что корковые нервные клетки слабеют, то есть понижается предел их работоспособности; наступает инертность нервных процессов (чаще всего процесса возбуждения) или, наоборот, чрезмерная, патологическая подвижность корковых процессов. Патологическая подвижность выражается в форме чересчур стремительно наступающей в момент начала раздражения реакции, которая еще во время раздражения сменяется торможением (картина так называемой взрывчатости, раздражительной слабости). Значительная часть неврозов, вызывая патологические отклонения в сфере высшей нервной деятельности, ведет часто к весьма значительным расстройствам функций внутренних органов.

Выработка системы строго обоснованных практических профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий должна опираться на твердые знания сущности психосоматического заболевания, его причин, условий возникновения, влияния среды, индивидуальных черт личности на формирование клинической картины, течение и исход патологического процесса. Патология психической деятельности резко расстраивает наиболее полные и совершенные формы приспособления человека к среде и наиболее сложные формы отражения действительности.

Существует огромное количество факторов, способных вызвать психосоматическое заболевание. Одни из них хорошо известны, о характере других можно судить лишь по косвенным признакам. Развитие знаний в области этиологии психосоматических заболеваний — далеко не завершившийся процесс.

Причины психосоматических нарушений делят на внешние по отношению к организму — экзогенные и внутренние — эндогенные. К экзогенным болезнетворным агентам относят инфекции, интоксикации, травматические повреждения мозга, церебральные опухоли, психогении, соматогении. Эндогенные причины связаны с наследственностью, конституциональными особенностями человека, возрастными сдвигами. Разделением этиологических факторов на экзогенные и эндогенные широко пользуется практическая психиатрия; этиологический принцип является решающим в создании классификации психосоматических заболеваний. Теоретически же деление вредоносных факторов на экзогенные и эндогенные неправомерно.

Это можно понять, если представить себе, что все реакции организма человека сформировались в ходе длительной эволюции человека в ответ на разнообразные воздействия окружающей среды. Какая-то часть этих реакций, целесообразная с точки зрения выживания человеческого вида, закрепилась в обмене веществ и стала наследственной особенностью. Таким образом, индивидуальная в прошлом форма ответа на определенные средовые влияния оказалась запрограммированной для последующих поколений. Иными словами, то, что является эндогенным для данного субъекта, было экзогенным для его предков. На этом чрезвычайно сложном пути эволюции человека изменялись не только реакции приспособления организма к среде обитания, но и сама среда. Человек постоянно занимался преобразованием среды, приспосабливая ее к себе. И эти преобразования, в свою очередь, изменяли самого человека. Встреча с вредоносным фактором еще не означает фатальной неизбежности заболевания. Так, среди находящихся в тесном контакте с инфекционными больными всегда имеются лица, нечувствительные или малочувствительные к инфекции. Для того чтобы неблагоприятное воздействие вызвало заболевание, необходимо определенное состояние организма. Таким образом, этиология (причина) болезненного явления не может быть приравнена к самому этому неблагоприятному фактору.

Причина болезни с методологических позиций есть процесс взаимодействия болезнетворного влияния с организмом, способным соответствующим образом воспринять это влияние. Даже при наличии одинаковой наследственности у близнецов психосоматическое заболевание одного из них не означает 100%-ного риска для другого. Вот почему в отношении эндогенной вредности следует говорить о наследовании не психосоматического заболевания, а предрасположенности к нему. Реализуется предрасположение в заболевание или нет — это в значительной степени зависит от условий той среды, в которой живет и работает человек. Эпидемиологическими исследованиями последних лет выявлено, что спонтанное начало заболевания отмечается лишь в 1/3 случаев, у большинства больных начало болезни бывает спровоцировано психотравмирующей ситуацией, соматическими заболеваниями, алкогольной интоксикацией. Кроме того, оказалось, что у больных, чувствительных к экзогениям, те же неблагоприятные факторы способны вызвать повторные обострения и рецидивы. Изучение внешнесредовых воздействий, в связи с которыми начинается заболевание, чрезвычайно важно для целей психопрофилактики.

Возрастной фактор

Существует лишь небольшое число психосоматических заболеваний, которые прямо или косвенно в своем начале не привязаны к возрастному фактору. Резкие возрастные сдвиги (пубертатный криз, климакс) с присущими организму в эти периоды трудностями адаптации и компенсации являются предрасполагающими к началу многих психосоматических патологий. Еще более значима роль возрастного фактора при психопатологиях старческого возраста.

Производственный фактор предстает в разном качестве — то как причина психического расстройства (при профессиональных заболеваниях), то как его условие. Например, шум, вибрация, эмоциональные перегрузки в условиях производства могут утяжелить сосудистое заболевание и тем способствовать появлению психопатологической симптоматики.

Патогенез — механизм развития болезни. Патогенетические механизмы наследственно детерминированы и у современного человека сложились в результате длительного естественно-исторического его развития. Запрограммированный патогенетический процесс включает в себя физиологические (в том числе рефлекторные), биохимические, электрофизиологические, психические реакции и структурные изменения органов и тканей, то есть патогенез развертывается не только во времени, но и в определенном пространстве, имеет соответствующую локализацию.

Морфологические изменения подчинены определенным закономерностям развития, они иллюстрируют отдельные фазы процесса, обычно стереотипного и циклического, придают всему процессу относительную устойчивость. Патогенез поэтому подразумевает территориальность процесса, а последняя находит свое отражение в клинической истории болезни. Благодаря патогенезу действие причин опосредуется реакциями организма. На огромное многообразие различных болезнетворных причин организм отвечает ограниченным набором реакций. Выбор реакции, ее направленность, качество, мера — все это определяется возможностями самого организма. Если таких возможностей нет или они резко ограничены, то и ответной реакции не будет либо она окажется резко обедненной в своем выражении.

В соответствии с современной общей теорией патологии преформированный патогенетический процесс подчиняется закономерностям саморазвития, самодвижения. Причина заболевания может действовать одномоментно, но она приводит в движение большое число компенсаторных и приспособительных ответов, включающихся последовательно по типу цепной реакции. Одна и та же причина может вводить в действие разные программы: какую именно — зависит от дополнительных условий. Так, злоупотребление алкоголем является причиной многих заболеваний. Вместе с тем разные причины могут замыкаться на одну и ту же программу, иметь одинаковый патогенез. Таким образом, патогенез определяет клинику заболевания, его симптоматику, направленность синдромообразования, форму течения патологического процесса, его исход. Но ни этиология, ни патогенез, взятые отдельно, не определяют собой существа нозологической формы. В нозологической форме этиология и патогенез выступают в единстве: к одной и той же нозологической форме относятся лишь случаи с одинаковыми этиологией и патогенезом.

Теоретическая модель психосоматической болезни — понятие типовое, обобщенное. В реальной действительности болезнь поражает определенного человека и наделена индивидуальными особенностями реагирования именно данного конкретного субъекта. Эти особенности находятся в зависимости от исходного состояния организма, типа высшей нервной деятельности и характерологических черт, пола, возраста, наследственности, иммунологической реактивности, прошлого опыта, перенесенных заболеваний и других моментов, характеризующих конституцию больного.

Индивидуальное видоизменяет реагирование, способствует появлению отклонений в клинике болезни от ее усредненного профиля. Поскольку каждый человек представляет собой единственное и неповторимое явление природы, то атипичное в болезни более закономерно, чем типичное.

Нозологические заключения лишь в общей форме отражают реальную действительность. Они правдоподобны, но не отражают всей полноты события индивидуального значения. Все этиологические факторы лишь относительно патогенны, а возникающие патологические процессы в принципе неоднородны, потому что индивидуальны.

При резком и массивном воздействии вредоносного фактора психосоматические заболевания начинаются остро. В других случаях граница между психическим здоровьем и болезнью бывает настолько нечеткой, что при определении начала и продолжительности психосоматического заболевания возможны ошибки, исчисляемые годами. Такое незаметное, медленное начало характерно для хронически протекающих психопатологий. Вместе с тем нередко наблюдаются случаи, когда остро начавшееся заболевание в последующем переходит в хроническую форму и растягивается на каком-то этапе на многие годы или, наоборот, длительное, постепенное начало болезни вдруг прерывается резким обострением с быстрым усложнением симптоматики, а затем происходит переход в устойчивую ремиссию с возвращением человека к нормальному образу жизни. Кроме того, то, что принимается за острое начало, при внимательном изучении иногда оказывается уже манифестацией психопатологии, не распознанной на раннем этапе постепенного накопления болезненных изменений.

На протяжении психосоматического заболевания выделяют следующие его основные периоды: продромальный — период наиболее ранних симптомов, манифестный — период разгара заболевания, период обратного развития и редукции симптоматики и затухания активности болезненного процесса.

Психосоматические нарушения являются следствием патологии мозга.

Однако патологоанатомические изменения, с которыми можно было бы связать возникновение и развитие симптоматики, обнаруживаются не при всех заболеваниях. Это дало в свое время основание для разделения всех психопатологических состояний на функциональные и органические. К первым безоговорочно относили различные виды неврозов, психогении, психозы, ко вторым — те, которые имеют характер органического процесса.

При проведении патологоанатомических исследований производят наружный осмотр мозга, отмечают его размеры, массу, консистенцию, состояние мозговых оболочек, борозд и извилин, изменения ткани, обнаруживаемые на поперечных срезах. Все патологоанатомические изменения могут быть сведены в три группы:

— аномалии развития мозга;

— изменения, отображающие особенности прижизненного церебрального процесса: воспалительного или дистрофического, поражающего нервную ткань первично или вторично вследствие первичного повреждения мезенхимы (сосудистый процесс, оболочечный);

— резидуальные явления, связанные с наличием в мозге рубцов, дефектов мозговой ткани.

Таким образом, патологоанатомические данные не только помогают уточнить диагноз, но и позволяют составить представление о патогенезе заболевания, поскольку имеется возможность получить информацию о характере процесса, локализации его в мозге и избирательности поражения ткани, остроте, фазе болезни (начало, течение, исход), об общей реакции организма на заболевание и о состоянии внутренних органов. В некоторых случаях патологоанатомические исследования помогают выявить причинный фактор, то есть этиологию болезни. Так, при прогрессивном параличе или каком-либо другом заболевании нервной системы удается увидеть в мозге соответствующего возбудителя.

При травмах, нарушениях кровообращения, интоксикации можно определить этиологию страдания на основании общей картины изменений в мозге.

При макроскопическом исследовании можно обнаружить лишь грубые изменения мозга. Прежде всего обращают на себя внимание поражения оболочек мозга: их утолщение, сращение твердой мозговой оболочки с внутренней поверхностью черепа, а мягкой — с веществом мозга, явления серозного или гнойного воспаления, свежие и старые кровоизлияния.

На основании мозга встречаются субарахноидальные кисты (например, в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы), при церебральном атеросклерозе видны склерозированные крупные кровеносные сосуды.

В оболочках и желудочках мозга может быть увеличено количество спинно-мозговой жидкости (наружная и внутренняя гидроцефалия). Хроническая гидроцефалия приводит к атрофии мозгового вещества, боковые желудочки сливаются в одну общую полость, а мозг превращается в тонкостенный пузырь. Количество спинно-мозговой жидкости уменьшается при новообразованиях мозга.

При осмотре самого мозга могут быть установлены изменения его объема: увеличение (мегалоэнцефалия) или уменьшение (микроцефалия). При нарушениях развития мозга извилины могут отсутствовать; они могут наблюдаться в большом количестве, но быть очень мелкими или, наоборот, утолщенными, но встречаться в небольшом количестве.

Во многих случаях на вскрытии обнаруживается гиперемия или анемия мозга. При осмотре в мозге также хорошо видны последствия травматических повреждений, кровоизлияния, размягчения, кисты, аневризмы сосудов, опухоли, рубцы.

Наиболее важную информацию для распознавания психосоматических заболеваний можно получить при выявлении, учете и анализе клинических признаков психопатии, ее знаков — симптомов. Симптомы являются производными заболевания, его частью. Они порождены теми же причинами и патогенетическими механизмами, что и болезнь в целом. Поэтому своими особенностями симптомы отображают и общие свойства самого заболевания, и его отдельные качества.

Динамикой симптоматики создается история развития заболевания — не только в прошлом, но и в дальнейшем. На основании знания закономерностей формирования симптомов, их содержания, сочетаний, чувствительности к терапевтическому воздействию можно не только успешно диагностировать психосоматическое заболевание, но и судить о тенденциях его дальнейшего развития.

Степень специфичности и диагностическая значимость симптома тем больше, чем ближе он к индивидуальным особенностям данного случая. Любой обобщенный симптом малоспецифичен; при его констатации никогда нельзя сказать, о каком заболевании идет речь. Конкретное же заболевание привносит в клиническую картину симптомов свои черты, свои особенности, по которым распознается не симптом вообще, а симптом, свойственный тому или иному заболеванию, Например, на бессонницу жалуется и больной неврастенией, и больной, страдающий церебральным атеросклерозом, и больной психопатией. Но все эти больные не спят по-разному. Для неврастеника характерна недостаточность внутреннего торможения, определяющая появление раздражительной слабости, нетерпеливости и других симптомов. При слабости тормозных реакций сон оказывается очень поверхностным, больные на протяжении ночи часто пробуждаются под воздействием незначительных раздражителей. Вполне естественно, что такой сон не дает отдыха.

Больной психозом всю ночь не может сомкнуть глаз. Он ни на минуту не в состоянии отвлечься от своих тягостных переживаний; прошлое кажется ему цепью ошибок, будущее — беспросветно. За ночь больной так измучивается, что к утру, убежденный в безвыходности своего положения, начинает всерьез обдумывать свой уход из жизни. Для больного с церебральным атеросклерозом характерна быстрая истощаемость всех психических процессов, что проявляется слабодушием, неустойчивостью внимания, недостаточностью памяти. Истощаемость сочетается с инертностью реакций, вследствие чего возбужденный событиями дня, разговорами больной долго не может уснуть. Заснув, через 2—3 часа просыпается вследствие истощаемости механизмов сна. Предпринимает отчаянные попытки заснуть снова. Наконец, к 6—7 часам утра засыпает, но вскоре просыпается по звонку будильника.

Приведенные примеры показывают, что одни и те же психопатологические симптомы в данном случае выглядят по-разному при разных заболеваниях, поскольку существуют различия в патогенезе. Вместе с тем, объединенные единством происхождения, все симптомы одной и той же болезни имеют общие черты.

Вкусное блюдо, съеденное с аппетитом, хороший сон, полное освобождение прямой кишки или мочевого пузыря от содержимого, наоборот, воспринимаются с удовлетворением, сопровождаются чувством удовольствия, успокоения.

С такими же субъективными оценками воспринимаются сигналы из внешнего мира: звуки, речь, зрительные образы и краски, явления природной и социальной среды. Похвала, радостное известие, удача, награждение, подарки в праздники всегда в радость.

Эмоции имеют непосредственное отношение к эстетике. Одно и то же явление, событие, один и тот же предмет, произведение искусства у одних вызывают удовольствие, положительные эмоции, другим безразличны, на третьих действуют отрицательно, раздражают. Одним нравится классическая музыка, другим — современные ритмы. Одни, наблюдая футбольные матчи, бокс, выражают свое удовольствие выкриками, свистом; другими поведение болельщиков воспринимается болезненно, вызывает раздражение, возмущение.

Характер и степень чувствований, эмоциональное восприятие явлений, событий зависят как от типа высшей нервной деятельности, так и от образования и воспитания, влияния семьи, общества и традиций. Эмоции — не только повседневный спутник обычных житейских, служебных, культурных восприятий; без них не обходятся сложные процессы, научный поиск и творческая деятельность. Эмоции оказывают значительное влияние на здоровье человека, как отрицательное, так и положительное. Положительные эмоции не ведут к срыву высшей нервной деятельности, а, наоборот, способствуют укреплению здоровья, преодолению заболеваний.

Сильные эмоциональные разряды, аффекты могут непосредственно вызывать невротические состояния. Но чаще всего, по-видимому, причинно-следственная связь при этом бывает более сложной. Вероятно, связь невротического состояния непосредственно с бурной эмоцией, с аффектом является последним звеном в цепи предшествовавших, менее сильных, менее заметных, подавляемых отрицательных эмоций, не прошедших бесследно. Следы отрицательных эмоций, повторных и длительных, накапливаясь и суммируясь в клетках головного мозга, достигают таких степеней, когда количественные изменения переходят в качественные, возникает срыв, невротическое состояние.

Бесспорным является факт, что любые эмоциональные состояния, особенно длительные, затяжные отрицательные эмоции сопровождаются изменениями функциональных систем организма, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, и неотделимы от них. Физиологические системы организма включаются автоматически, помимо воли человека. Это включение осуществляется как безусловный рефлекс, выработавшийся еще в доисторический период жизни человека. Он сходен с безусловными рефлексами животных.

Наиболее понятны происхождение и эволюция реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем на отрицательные эмоции. В начале пути своего развития и в первые тысячелетия истории человек был бессилен перед непонятными для него грозными явлениями природы, а также перед дикими животными, превосходящими его по силе, перед лучше вооруженным камнем или дубиной человеком, перед враждебно настроенной группой людей, перед всем тем, что представляло угрозу его здоровью и жизни. В такой ситуации единственный способ избежать опасности — спасаться бегством. Бежать, чтобы не догнали, не настигли, укрыться в пещере, на дереве, в воде.

Бег — тяжелая мышечная работа, требующая, как хорошо известно, большого расхода кислорода, следовательно, повышенного кровоснабжения. Потребность в доставке большого количества кислорода к мышцам удовлетворяется усиленной функцией систем кровообращения и дыхания. Усиленная деятельность этих двух функциональных систем сопровождается учащением и углублением дыхания, сердцебиением, учащением сердечных сокращений.

При мышечной работе, при повышенной температуре число сокращений увеличивается. Многие эмоции, иногда положительные, чаще же отрицательные, сопровождаются усилением, учащением сердечных и сосудистых сокращений до 100—120 и более в минуту. Чем больше эмоций, чем они чаще и продолжительнее, тем больше изнашивается сердечно-сосудистая система, тем больше создается условий для развития атеросклероза, особенно если эмоции сопровождаются повышением кровяного давления в артериях.

Сердечно-сосудистая система — наиболее чувствительный прибор, своего рода сейсмограф, отражающий через подкорку, ее нервно-вегетативные узлы и вегетативную нервную систему наши чувствования и переживания. Ученые уже несколько десятков лет признают, что травматизация и эмоциональное перенапряжение сферы высшей нервной деятельности — главные причины гипертонической болезни.

Другие физиологические системы организма также не безучастны: они так или иначе, в большей или меньшей степени реагируют, отражают эмоции теми или иными функциональными расстройствами, кратковременными или долговременными. А повторные реакции в зависимости от их силы и продолжительности могут привести сначала к стойким функциональным нарушениям, а затем и к органическим изменениям в системе дыхания, пищеварения, мочевыделения, желез внутренней секреции.

Различают управляемые и неуправляемые вегетативные проявления эмоций. К управляемым относятся поведение человека, речь, мимика, дыхание, слезоотделение, к неуправляемым — деятельность сердечно-сосудистой системы, пищеварительных органов, мочевыделение, потоотделение. Следовательно, одними проявлениями мы можем управлять, а над другими проявлениями мы не властны, например сердцебиением, поносом или мочевыделением при волнении и испуге. Впрочем, как показали исследования последних лет, путем самотренировки, самовнушения можно управлять и деятельностью сердца.

Источники отрицательных эмоций многочисленны и разнообразны. Одни из них неизбежны, неотвратимы, например смерть близких родственников, друзей; другие трудно предотвратить, а иногда и предвидеть: народные бедствия, несчастные случаи, болезнь, неприятности семейные и служебные. Но существует много отрицательных эмоций, источником которых являются люди — их поведение и их поступки.

Часто производственные и бытовые шумы, служащие источниками отрицательных эмоций, производятся по вине людей. В повседневной жизни, в общении людей обиды, неприятности, горечь чаще всего вызываются словом. Могучая сила слова отражена народной мудростью в пословицах и поговорках. Обидеть можно не только словом, но и пренебрежительным молчанием. Душевные раны и обиды своим поведением часто наносят те, кто призван создавать хорошее настроение людям. Невнимательность и грубость продавцов, ссоры соседей по коммунальной квартире, различные административные проволочки служат постоянным источником отрицательных эмоций.

Довольно часто грубость, нетактичность, повышенный тон или ругань оправдывают необходимостью их в интересах дела или нервозностью (“нервы шалят”), характером работы. К сожалению, встречаются врачи, оправдывающие грубость, раздражительность и даже ругательства во время операций интересами дела — необходимостью точного выполнения всех распоряжений оперирующего медицинским персоналом.

Интересы дела, нервность не оправдывают невоспитанность, низкую культуру. Нередко действительно нервные, страдающие неврозами люди умеют сдерживать себя, стараются не раздражать, не обижать других. А ведь, кажется, так немного нужно, чтобы устранить то, что устранимо: взаимопонимание, взаимоуважение, доброжелательность, вежливость. Проблема взаимоотношений между людьми отличается большой сложностью, и решение ее, то есть профилактика эмоциональных расстройств, — это дело не только медицинских работников, но и нравственного, эстетического воспитания.

Воспитанием занимаются все: родители, соседи, общество, все окружающие люди. Дело, однако, заключается в том, что масса воспитателей незнакома с основами психологии и педагогики. Следовательно, профилактика отрицательных эмоций, являющихся во многих случаях предшественниками неврозов, а затем органических заболеваний сердечно-сосудистой и других систем организма является задачей всеобщей, требует совместных усилий.

Необходимо учитывать, что организм человека, клетки больших полушарий головного мозга при определенных условиях способны выдержать большие перегрузки без особых последствий. На сегодняшний день убедительно доказано, что правильная организация труда, чередование процессов возбуждения и торможения, правильный психофизиологический режим обеспечивают нормальное функционирование центральной нервной и других систем организма. К срывам, к болезненному состоянию ведут беспорядочная работа, не соответствующая физиологическим темпам и ритмам организма человека, неправильное, беспорядочное чередование труда и отдыха, перегрузка, перенапряжение без необходимого отдыха. Профилактика невротических состояний как последствий отрицательных эмоций заключается в воспитании дисциплины труда и отдыха, в установлении рационального образа жизни.

Лицам, склонным к бурным реакциям, резким эмоциональным проявлениям (плачу, ругани, рукоприкладству, повышенному тону в разговоре), необходима самодисциплина, переключение на другие виды мышечной или психической деятельности. Переключаться можно на мышечную работу, музыку, чтение или что-либо другое.

Повторные затяжные отрицательные эмоции опасны, они могут вызвать патологические состояния — неврозы, психопатии, заболевания внутренних органов, поэтому с ними нужно бороться. Но бороться не столько применением наркотических и успокоительных средств, сколько другими путями, о которых здесь шла речь. И только в том случае, если это не удается, необходимо обратиться к невропатологу или психиатру для проведения квалифицированного лечения.

Однако не все одинаково переносят болезни, не у всех одинаковые переживания, восприятия, отношение к болезни. Субъективный мир больного, его отношение к болезни, острота восприятия раздражений из внешнего мира и внутренней среды организма зависят от типа высшей нервной деятельности, темперамента, сложившегося в результате реализации наследственно обусловленных особенностей высшей нервной деятельности во внешней — как физической, так и социальной — среде.

К сожалению, в наше время система российского здравоохранения, отсутствие нормальной пропаганды гигиенических и медицинских знаний, зачастую недоступность дорогостоящей квалифицированной и специализированной медицинской помощи не обеспечивают должного отношения больных к своей болезни, к медицине и медицинским работникам. Субъективное восприятие болезненных ощущений, субъективная их оценка, связанные с болезнью тревога, заботы, беспокойство омрачаются заботой об изыскании средств на оплату лечения, на содержание семьи на время болезни, мыслями о возможности оказаться безработным. Поэтому отношение к болезни, поведение значительной части больных ухудшает течение и исход заболевания, вызывает беспокойство врачей. Существует восточный рассказ о враче, который, обращаясь к больному, говорит: “Нас трое: ты, болезнь и я. Если ты станешь на мою сторону, то мы вдвоем победим болезнь; если ты станешь на сторону болезни, то вы вдвоем осилите меня”. Мудрость этого рассуждения заключается в том, что настроение больного, его надежда на успех лечения, вера в излечение являются прекрасными союзниками врача. Как трудно лечить больных, у кого подавленное настроение, мрачные мысли, неуверенность в благоприятном исходе болезни.

Многие больные являются союзниками врачей, помощниками медицинского персонала в деле преодоления недугов. Мало того, многие не перегружают лечебные учреждения в тех случаях, когда в этом нет необходимости. Но довольно часто встречаются лица, отношение которых к здоровью, болезни, медицине и врачам заслуживает, мягко выражаясь, порицания.

В первую очередь стоит сказать о тех, кто не интересуется вопросами медицины, спокойно относится к разного рода болевым ощущениям, к недомоганию и другим изменениям в организме. Они готовы дать объяснение этим изменениям, ссылаясь на сквозняк, прием неподходящей пищи, переутомление, недосыпание, легкую травму и так далее. Они не считают нужным обратиться к врачу по поводу таких “пустяков”, пытаются “отлежаться” дома или перенести болезнь “на ногах”.

И действительно — болезнь проходит или самостоятельно, или под действием примитивных домашних способов лечения. Но такие же ощущения, изменения в самочувствии могут быть и проявлением серьезного заболевания. И, если “пустяки” не проходят, они вынуждают обратиться за медицинской помощью. Но и в этом случае поведение таких больных бывает своеобразным: они доверяют медицине, врачам, но стараются доказать, что болезнь не заслуживает столь большого внимания, отказываются от детального обследования, от госпитализации. Если же попадают в больницу, то их там трудно удержать. Всякого рода манипуляции, сопровождающиеся болевыми ощущениями, например взятие крови из пальца, внутривенные вливания, подкожные инъекции и многое другое, вызывают у них панический страх, а когда врач пытается доказать необходимость этих манипуляций, больные настаивают на выписке. Считая здоровье только своей личной собственностью, они не могут согласиться с доводами врача о необходимости лечения.

Другие рассуждают примерно так. За последние десятилетия наука и техника шагнули далеко вперед, люди научились создавать сложные автоматы-станки, аппараты, автоматические поточные линии, строить воздушные лайнеры и летать в космос. А медицина за этот период не открыла способов излечения больных от рака, гипертонии, склероза. Этих скептиков не интересуют колоссальные успехи и достижения медицины. Они только знают, что медицина не всесильна, но ведь и в других областях науки не все решено и не все известно. Долгосрочные прогнозы погоды не всегда оправдываются, наука и техника еще не знают способов управлять погодой.

Скептики не догадываются о существовании науки бионики, изучающей возможности технического использования закономерностей и способов управления, получения, переработки и хранения информации, которыми обладают живые организмы. Они не хотят понять, что самый сложный станок, электронное устройство в какой-то мере копируют то, что создала природа на протяжении многомиллионной эволюции живых организмов. Они не задумываются над тем, что любую техническую деталь, практически любой узел машины можно в случае необходимости заменить точно такими же деталями, создаваемыми человеком. Для организма животного, человека запасные части практически не создаются и вряд ли когда-нибудь будут создаваться механическим путем. Некоторые отдельные органы могут заменяться неживыми протезами, в лучшем случае можно пересаживать донорские органы, но создавать по-настоящему новые живые “детали” человеческого тела наука пока еще не в силах.

Не доверяя медицине, врачам, скептики охотно используют для самолечения советы сослуживцев, знакомых и случайных спутников. Здесь в ходу не только лекарства, предложенные учеными, но и различные народные средства и предложения доморощенных “изобретателей”: разного рода смеси от рака, средства от туберкулеза, от гипертонической болезни и многое другое. Любители такого лечения охотно дают советы знакомым и малознакомым людям, в том числе и медицинским работникам, лишь бы их слушали.

Впрочем, стремление “оказать помощь ближнему” свойственно многим людям всех времен и народов. “Гомер и Платон говорили о египтянах, что все они врачи, и то же самое следовало бы сказать о всех народах: нет человека, который не знал бы какого-нибудь верного средства и который не рискнул бы испытать его на своем ближнем, если бы тот захотел ему поверить”, — писал М. Монтень.

Пожилой больной доставлен в клинику с тяжелым приступом желчно-каменной болезни. Приступы желчной колики были у него несколько раз раньше — разной продолжительности и интенсивности, но заканчивались благополучно. Приступ резких болей завершился и на этот раз, но остались тупые боли, слегка повышенная температура, подташнивание, отрыжка; наличествовали характерные симптомы воспаления желчного пузыря. Лечение продолжалось, но больной стал уже подумывать о том, как бы “отметить” улучшение. Однажды поделился с соседом по палате: “В субботу жена принесет водки и голубцов. Выпьем за знакомство”. Сосед, перенесший инфаркт миокарда, не только отказался от такого способа знакомства, но стал упрекать того, предупреждая, что болезнь его еще не закончилась и он может себе навредить, что нужно выполнять советы врача. “Что же, по-твоему, я организм свой не знаю? Знаю. Голубцы я очень люблю, и вреда от них не будет, а водочка — хорошее лекарство от таких болезней, как у меня. Вот увидишь”.

Посмеялся знаток своего организма, выпил в свое удовольствие, “сколько душа приняла”, закусил любимыми голубцами. В ночь — тяжелейший приступ, обострение холецистита. Самые энергичные врачебные мероприятия оказались неэффективными: через несколько дней больной скончался. Такие последствия нарушений рекомендаций врача наблюдаются сравнительно редко. Чаще недисциплинированность больных, нарушения предписанного режима приводят к обострениям заболевания, к осложнениям, в результате чего болезнь и лечение затягиваются, а трудоспособность длительно не восстанавливается.

Особый интерес и большое беспокойство медицинских работников вызывают лица с тревожно-мнительным характером. Они проявляют большую заботу о своем здоровье, улавливают самые незначительные изменения в самочувствии, с тревогой анализируют неприятные ощущения. Если представители первой категории склонны всяческие неприятные ощущения объяснять случайностью (что часто наблюдается), то лица, ревниво оберегающие здоровье, любое новое ощущение, любое изменение в самочувствии и своем состоянии готовы приписать какой-либо болезни, чаще всего “страшной”. У тех, кто перенес в прошлом болезнь, угрожавшую их жизни, или у свидетелей тяжелых длительных заболеваний близких родственников возникает и прогрессирует тревожно-мнительное состояние ожидания страшного, непоправимого, грозящего если не смертью, то тяжелой инвалидностью заболевания, связанного с необходимостью длительного лечения.

Склонность к постоянному анализу собственных ощущений иногда приводит к развитию особого состояния, носящего в медицине название ипохондрического синдрома. Это состояние характеризуется тем, что при наличии какого-либо заболевания мысль о неприятных ощущениях или признаках болезни принимает характер навязчивой идеи, становится постоянной темой разговоров. Не понимая, что они делают, такие лица при заболеваниях часто становятся союзниками болезни, затрудняя лечение ожиданием худшего, своим беспокойством о будущем, порой неверием в эффективность лечения.

Некоторые больные прибегают к чтению учебников, справочников для врачей, Большой медицинской энциклопедии. Не имея соответствующей подготовки, они толкуют прочитанное по-своему, превратно, извращенно, обычно преувеличивая значение изменений самочувствия, изменений в состоянии здоровья, приписывают себе самые опасные заболевания.

Нет необходимости доказывать, что поведение и рассуждения тех, кто надеется на “авось” (и так пройдет), скептиков и знатоков своего организма, а также лиц с тревожно-мнительным характером не только заслуживают осуждения, но и требуют от врачей особого внимания, необходимости применения и психотерапии, и научных разъяснений. Особую опасность представляют те, кто верит знахарям, экстрасенсам, да и просто знакомым, кто знает “верные” средства лечения.

Сведения, полученные из учебника, не только поверхностны, но часто извращены, а советы родных и знакомых, рекомендующих “проверенные”, надежные средства и лекарства, обычно невежественны. Вред может быть непосредственным в случае применения противопоказанного лечения. С другой стороны, неэффективное и необоснованное лечение часто ведет к переходу острого заболевания в хроническое, сопровождающееся осложнениями. Последнее особенно относится к злокачественным новообразованиям (опухолям).

Нельзя не согласиться с М. Монтенем, который писал: “Постоянно приходится видеть, как такие больные делают себе кровопускания, очищают желудок и пичкают себя лекарствами, стремясь исцелиться от воображаемой болезни. У такого больного камни иной раз возникают скорее в душе, чем в почках, своим воображением он предвосхищает боль и сам бежит ей навстречу, словно боясь, что ему не хватит времени страдать от нее, когда она действительно на него обрушится”.

Кто же страдает от воображаемых болезней и какие причины их порождают? Обязательным условием возникновения воображаемых болезней является эмоциональная неустойчивость, мнительность, впечатлительность, а потому внушаемость — свойство психики не только прирожденное, но и в большой степени приобретенное в процессе воспитания и обучения, о чем говорилось выше.

Мнимые болезни возникают легче при наличии способствующих факторов: нервно-психического перенапряжения, переутомления, бессонницы, нарушения режима поведения и питания. Значение способствующих факторов возрастает в условиях длительных, затяжных отрицательных эмоций в связи с семейными неурядицами, служебными неприятностями, тяжелой болезнью близких и связанным с нею уходом за больным.

Бессонные ночи у постели тяжелого больного, беспокойство о его судьбе, переживания в связи с его страданиями, нарушения режима питания ведут к возникновению таких явлений, как потеря аппетита, задержка стула, урчание в кишечнике или боли в желудке, слабость, головная боль и так далее. Анализ этих ощущений и сравнение их с тем, что было у больного и к чему это привело, наводят на мысль о возможности у них такой же болезни. В подобных условиях у впечатлительных и мнительных субъектов могут возникнуть такие формы воображаемых болезней, что избавить их от страданий нередко бывает делом трудным и кропотливым.

Павлов говорил, что слово для человека — “такой же реальный раздражитель, как и все остальные общие для него с животными, но вместе с тем и такой многообъемлющий, как никакие другие, не идущие в этом отношении ни в какое количественное и качественное сравнение с условными раздражителями животных”.

Боязнь заболеть опасной, тяжелой, неизлечимой болезнью подчас перерастает в своеобразную болезнь: мнительность, ожидание болезни в таких случаях принимают уродливую форму мании преследования, и благоразумные советы и разъяснения часто не имеют успеха.

Представляет интерес поведение мнительных субъектов при обнаружении у себя несуществующей, воображаемой болезни. Одни из них отказываются от детального обследования из-за боязни обнаружения тяжелой болезни. Они предпочитают переживать, волноваться и лечиться от несуществующей болезни, чем убедиться в ее отсутствии. Они грамотны в медицинском отношении настолько, насколько их знания помогают приписать себе самые тяжелые болезни и верить, что врачи скрывают от них истинное заболевание, действительно опасное для жизни.

Другие, наоборот, обнаружив небольшие изменения в самочувствии, заметив незначительные функциональные нарушения или болевые ощущения, пугающие их своей новизной и необычностью, готовы на любые обследования, чтобы, выявив причину, своевременно начать лечение. Такое поведение следовало бы считать правильным, к этому призывают и врачи — своевременно обращаться к врачу за помощью при появлении ранних симптомов болезни. Но иной раз при склонности к преувеличению или из-за ожидания серьезных последствий некоторые лица обращаются к врачам с самыми невероятными предположениями при обнаружении случайных и кратковременных неприятных или необычных ощущений. “Что-то во рту сохнет — не диабет ли”? “Под ложечкой ноет, отрыжка появилась — наверно, рак желудка”! “Доктор, а какие признаки рака печени? У меня иногда бывает горечь во рту. Это не рак печени”? “Пришла провериться — сердце стало беспокоить: нет-нет да и заколет. Уж не инфаркт ли”?

К сожалению, имеется немало врачей, которые, вместо того чтобы квалифицированно разобраться в ощущениях и убедиться в необоснованности опасений, своим поведением, может быть и не желая этого, подкрепляют подозрения больных. Слово врача, неквалифицированно объясняющего тот или иной симптом, ошибки в диагнозе, случайно оброненная фраза самоуверенного, некритически относящегося к своим словам и поступкам медицинского работника могут служить причиной происхождения воображаемых, не существующих у пациента болезней.

Стоит привести несколько примеров. Немало встречается лиц, свыкшихся с ошибочным диагнозом ревмокардита или другого заболевания. Впоследствии с таким диагнозом трудно бывает расстаться, особенно если он предоставляет возможность злоупотребления: санаторно-курортное лечение, пользование больничным листом, прерывание беременности по медицинским показаниям. Возникают иной раз конфликтные ситуации, если авторитетное лечебное учреждение после тщательного обследования отвергает наличие заболевания, дающего право на пенсию по болезни: поступают жалобы, запросы, требования повторного обследования.

С другой стороны, известно, что хронические соматические заболевания, такие, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, хронические заболевания желудка, кишечника и почек, могут проявляться неврастеническими симптомами, такими, как немотивированная раздражительность, плохое настроение, беспокойный сон, иногда с устрашающими сновидениями, плаксивость, быстрая утомляемость.

При наличии выраженных симптомов невроза врач может проглядеть соматическое заболевание, послужившее причиной невроза или более ярко выраженных проявлений уже имеющегося невроза. Требуются не только высокая квалификация и опыт врача, но и большое терпение, чтобы уловить в рассказе то, что существенно для диагностики, отметая все излишнее, несущественное, как бы красочно оно ни описывалось. Диагностическая ошибка врача одинаково опасна для больных как в случае признания несуществующей болезни, так и в случае, когда не распознано действительное соматическое заболевание.

Главными методами лечения воображаемых болезней являются психотерапия и время, особенно последнее: проходит время, человек убеждается, что он не умер, не стал инвалидом и даже не слег в постель, и постепенно забывает, что совсем недавно он “страдал” — телесно и душевно — от тяжелой воображаемой болезни. Большое значение имеет и самовнушение. Для этого требуются твердый характер и сильная воля.

Возможности соматопсихических и психосоматических взаимовлияний давно известны. Однако в последнее время эта проблема приобрела такое значение, что ее следует рассмотреть специально. Основанием для этого служат, в первую очередь, поиски путей научной оценки механизма и роли таких влияний. Психосоматические взаимовлияния, так же как психосоматические болезни, являются объективной реальностью. Поэтому необходимо правильно понимать их механизмы, хотя многие из них наукой еще не вскрыты. Современные физиологические исследования и клинические наблюдения позволяют детально проследить некоторые формы психосоматических влияний.

Сложные жизненные ситуации и соответствующие им переживания человека могут существенно изменять функцию желудка. Страх, тяжелые психические потрясения, депрессивные переживания приводят к его гипофункции. Наоборот, возмущение, гнев чрезмерно усиливают разные стороны деятельности желудка. На больных, которым в силу тех или иных обстоятельств была наложена фистула желудка, были изучены изменения, происходящие в его слизистой оболочке при нарушениях психики испытуемых. Оказалось, что в состоянии глубокого разочарования и при тяжелых душевных конфликтах повышение активности деятельности желудка сопровождается гиперемией и отеком слизистой оболочки.

Из клинической практики известны многочисленные факты изменения при душевном волнении частоты и наполнения пульса, артериального давления, частоты и объема дыхания, скорости кровотока, интенсивности потоотделения и многих других вегетативных реакций. Не менее убедительными являются значительные сдвиги обмена веществ, особенно секреции адреналина. Такие изменения носят то преходящий, то резко выраженный стойкий характер.

Психосоматические и соматопсихические влияния иногда властно преображают привычную действительность человека, вступая в противоборство даже с инстинктом самосохранения. Сила творческого воображения настолько велика, что может приводить к сложнейшим телесным изменениям, отчетливо фиксируемым и точно идентифицируемым воображением того же человека. Известно, как французский писатель Флобер в пылу творческого вдохновения, охваченный описанием отравления героини своего романа мышьяком, так ярко вообразил появление у нее признаков отравления, что многие из этих признаков возникли у него самого.

Таким образом, факты не только убедительно подтверждают существование психосоматических и соматопсихических влияний, но и приближают нас к познанию сложных закономерностей, лежащих в их основе. Не случайно в новых определениях болезни все более настоятельно подчеркивается роль психического фактора.

Условны любые схемы, поэтому условным является и выделение из многочисленных болезней внутренних органов психосоматических болезней. Однако следует полагать, что при некоторых соматических болезнях значение психического фактора, психического перенапряжения столь велико для их возникновения и развития, что они могут и должны быть отнесены к группе психосоматических заболеваний. Специфический генез этих болезней определяет как своеобразие их клиники и механизма развития, так и особенности их профилактики и лечения.

Психосоматика получила в настоящее время широкое распространение, развитие ее фактически происходило рука об руку со становлением психоанализа. Не случайно поэтому значение фрейдизма как теоретической основы современной психосоматики. Основная цель психосоматической медицины — изучение болезней, в происхождении которых ведущее значение принадлежит психосоматическим влияниям. Более того, как было показано ранее, и психосоматические, и соматопсихические взаимовлияния являются объективной реальностью, а вычленять из обилия внутренних болезней психосоматические заболевания вполне оправданно.

Психосоматическая медицина исходит из того, что поступки и действия человека детерминированы не только окружающей его социальной средой, но и свойственными человеку инстинктами, тенденциями, которые могут изменяться в условиях современного общества.

Взаимоотношения между объективным содержанием болезни и ее осознанием раскрываются более наглядно, если рассмотреть их на относительно простой модели. Резаная рана на ладонной поверхности последней фаланги указательного пальца правой руки. Поверхность ее чистая, кровотечение прекратилось быстро. В общем это довольно обыденное и, как правило, безобидное повреждение тканей. Вместе с тем внешняя однотипность такой раны у разных больных сопровождается неодинаковой оценкой: от полного душевного покоя и равнодушного отношения к ней, восприятия такой раны как незначительного, преходящего явления до панической охваченности страхом с утрированным сосредоточением внимания на ней и обилием сопутствующих вегетативных расстройств. Те же тенденции прослеживаются у больных с закрытым переломом костей конечностей без смещения отломков. У разных таких больных многие обстоятельства болезни оказываются одинаковыми: у них всегда наличествует фактор неожиданности происшедшего, фактор новизны состояния, принципиально одинаковым является и биологический механизм травмы.

Во-вторых, в непрерывном единстве с таким процессом отражения болезни в сознании больного формируется его индивидуальное отношение к происходящим изменениям в организме, к самой болезни, ее возможным индивидуальным последствиям. Такое отношение вначале находит выражение в особенностях общего самочувствия больного. Оно может у одних больных сохраняться лишь в пределах внутренних переживаний или приобретать различные формы выражения во сне (слова, обращения, жалобы, советы, просьбы, действия, поступки, поведение).

На первых порах сознание болезни, оказываясь новым опытом для больного, может существенно не изменять саму психику. Однако, как правило, более или менее длительное отражение (особенно затяжных, инвалидизирующих) болезненных изменений, происходящих во внутренних органах, в сознании больного и сопутствующее усложнение его отношения к болезни привносят преходящие или стойкие изменения в ее клинику. Эти изменения при одной и той же болезни и при одинаковых объективных сдвигах в системах (органах) организма оказываются различными в связи с двумя главными обстоятельствами: во-первых, преморбидными особенностями психики больного и, во-вторых, особенностями его личности.

Отражение в сознании возникших болезненных изменений во внутренних органах происходит в единстве с формированием отношения больного к ним. И все же, так как между отражаемым объектом и его образом никогда не бывает тождества, между отражаемым в сознании больного представлением о болезни и объективным характером ее также никогда не возникает полного соответствия.

Сознание болезни, внутренняя картина ее охватывают, таким образом, весь объем переживаний больного, связанных с его болезнью. Сюда входят представления о значении для него первых, ранних (инициальных) проявлений болезни; особенности изменения самочувствия в связи с усложнением расстройств; переживание состояния и его возможных последствий на высоте болезни; представления о начинающемся улучшении самочувствия на этапе обратного развития болезни и восстановления состояния здоровья после ее прекращения; представления о возможных последствиях болезни для себя, для семьи, для дальнейшей продуктивной деятельности; представления об отношении к нему во время болезни членов семьи, знакомых, медицинского персонала. Практически нет таких сторон жизни больного, которые бы не находили отражения в его видоизмененном болезнью сознании. Иначе говоря, болезнь — это жизнь в измененных условиях.

Все особенности сознания болезни можно разделить на две группы. Обычные формы сознания болезни представляют собой лишь особенности психологии больного человека, а сам он нуждается в повседневном разумном и щадящем подходе врача. Состояния сознания болезни, сопровождающиеся аномальными реакциями на нее, выходящими за рамки типичных для данного человека, а тем более порождаемые внутренней болезнью стойкие изменения психики больного, являются уже болезненными состояниями психики, которые дополняют и усложняют клиническую картину основной болезни.

Больной отличается от здорового человека тем, что у него наряду с изменениями функционирования внутренних органов и самочувствия качественно меняется психическое состояние. Болезнь меняет восприятие и отношение больного к окружающим событиям, к самому себе, в результате болезни у него возникает особое положение среди близких людей, иное положение в обществе.

Наиболее общими изменениями психики у психосоматических больных надо считать перестройку интересов по направлению от внешнего мира к собственным ощущениям, к функциям своего тела, к ограничению интересов. При этом происходят различные изменения всех сторон личности: меняются аффективная настроенность, моторика, речь. При серьезной угрозе жизни и благополучию может меняться и восприятие времени в виде его ускорения или замедления. В ряде случаев большое значение приобретают наплывы воспоминаний, выраженность и некоторая насильственность которых могут быть связаны с интоксикацией, вызванной болезнью.

Большое значение для больного имеет его представление о болезни, основанное на самых разнообразных сведениях. Психика больного с начала заболевания оказывается в необычном состоянии, так как в связи с болезнью нарушается привычный ритм жизни, труда, отдыха, сна и бодрствования. Происходит перестройка в значении ощущений. На внутренний мир больного обрушивается обилие интерцептивных сигналов, которые заполняют все его интересы и приобретают небывалую значимость. В это время особая роль принадлежит психотерапевтическому воздействию врача, который должен суметь объяснить больному особенности его состояния и ощущений от различных частей тела. Психотерапевтическое отношение к больному должно проявляться с первого осмотра и до постановки диагноза.

Большое значение для больного имеют обходы, особенно в клиниках, где проводится параллельное обучение студентов. Часто в присутствии больного приходится говорить учащимся о некоторых особенностях болезни, пользоваться непонятными для больных терминами, не зная, какую реакцию у больного это вызовет.

Не меньшие сложности представляет собой период выздоровления, когда у больного должна наступить компенсация или примирение с дефектом, который возник в результате болезни, с инвалидностью и в связи с этим — с новым положением в семье, в обществе. В тех случаях, когда болезнь неизлечима, врач должен уметь каждый день одобряюще смотреть в глаза больному, понять все своеобразие его состояния, быть внимательным ко всем мелочам по уходу за больным во время симптоматического лечения.

Каждому врачу теоретически хорошо известно, что все наши знания, наше поведение в процессе лечебной деятельности, более того — само лечение будет неудовлетворительными, если в основу его не будут положены целостное понимание человеческого организма, учет всей сложности его физических и психических проявлений.

Подход к состоянию больного на основе целостного понимания его организма всегда учитывает сложные взаимоотношения, которые существуют между психическим состоянием человека и его болезнью. Психическое напряжение, конфликтные ситуации могут отражаться на соматическом состоянии больного и вызывать так называемые психосоматические заболевания. Соматические же заболевания, в свою очередь, оказывают влияние на психическое состояние человека, на его настроение, восприятие окружающего мира, поведение и планы.

В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. При нарастающей интоксикации у больных нарушаются сон и аппетит, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным — они легко просыпаются, шумы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице появляются наплывы воспоминаний, также мешающие больному заснуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около них. Не каждый больной может сказать врачу, что ночью испытывал страх из-за ложного стыда перед психическим расстройством или нежелания выглядеть трусом.

Привычные шумы делаются невыносимыми, свет от фонаря с улицы — раздражающим. Врач должен понять больного в таком его состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и по возможности устранить раздражители, поместить его в более тихую палату, на более удобное место. На фоне астенических симптомов (раздражительная слабость) иногда появляются навязчивые страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция — это болезненное проявление и относиться к ней необходимо как к болезни.

Некоторые психосоматические заболевания сопровождаются депрессивным состоянием; это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический язвенный колит. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоподвижны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость, но иногда на фоне этой подавленности и вялости у них возникают несвойственная болтливость и оживленность, когда они шутят, смеются, веселят окружающих. Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения, а кажущаяся веселость — явление временное. В этом состоянии больные часто нарушают предписанный им режим лечения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях острые психотические расстройства, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия, оглушенности, реже аменции. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорное расстройство и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройствами сна, гипнагогическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением.

Не каждое соматическое заболевание сопровождается психотическими нарушениями. Так, при язвенной болезни, колитах, гипертонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические расстройства и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеросклерозе возможно и возникновение психозов.

Выраженность и качество изменений психической деятельности при соматических заболеваниях находятся в зависимости от многих причин, и в первую очередь — от природы самого заболевания (оказывает ли оно прямо или косвенно влияние на мозговую деятельность), а также от типа течения и остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при подостром или хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

На изменение психической деятельности оказывает влияние и этап развития соматической болезни: если в остром периоде бывают состояния измененного сознания и невротические симптомы, то на отдаленном этапе ее развития могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические расстройства. На психическую деятельность при соматических заболеваниях оказывают влияние сопутствующие вредности. Так, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

В этой сложной структуре психических нарушений выраженность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях — личностным реакциям (обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения).

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов:

— характера заболевания, остроты его и темпа развития;

— представления об этом заболевании у самого больного;

— характера лечения и психологической обстановки;

— личности больного;

— отношения к болезни дома родственников и сослуживцев на работе.

Существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

При астенодепрессивном варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, малая выносливость по отношению к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

Близкий вариант реакции на болезнь — ипохондрический. В этом варианте меньше представлены тревога и сомнение, а больше — убеждение в наличии болезни. При истерическом варианте болезнь всегда оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы живут болезнью, облекают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.

Эйфорически-анозогнозический вариант реакции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицании болезни, отказе от обследования и медицинских назначений. На реакцию личности оказывает влияние: характер диагноза; изменение физической полноценности и внешности; изменение положения в семье и обществе; жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью; необходимость лечения или операции.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия). Отрицание или вытеснение болезни чаще всего бывает при тяжелых и опасных заболеваниях (злокачественная опухоль, туберкулез, психические заболевания). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которую сами себе придумали.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от лечения, начинают пользоваться собственными средствами, прибегают к помощи знахарей, целителей и экстрасенсов. Если при психогенных заболеваниях, особенно истерии, подобная терапия иногда (при большой вере в нее больного) может привести к улучшению состояния за счет внушения и самовнушения, то при других формах возможно обострение заболевания и переход его в хроническую форму.

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возможна ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным, а вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает у него раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, если заметят у них недостаточно внимательное отношение к своим жалобам.

Считается, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, у инфантильных субъектов часто наблюдается вытеснение или отрицание болезни или, наоборот, синдром “ухода в болезнь”. У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Яркость невротических реакций уменьшается при наличии тяжелой соматогенной астении и органических расстройствах.

Научиться владеть собой, разумно управлять своими реакциями в разных обстоятельствах, в том числе и в условиях медицинского обследования, означает не только уметь приспосабливаться к изменениям жизни, не только предупреждать случаи повреждения организма или неблагоприятное развитие болезни, но и обрести глубокую способность чувствовать прекрасное. Воспитать в себе эстетическое чувство, уметь воспринимать прелесть благородства и нравственных поступков и, наконец, достигнуть такого состояния, когда творческая работа вызывает радость, ощущение полноты жизни, означает сформировать высшие интеллектуальные эмоции. Все это составляет звенья сложного процесса становления личности человека, который продолжается на протяжении всей жизни.

Известно, насколько велико многообразие людей, как многолики индивидуальные их качества. Как известно, не существует двух совершенно одинаковых людей, двух однотипных индивидуальностей. Индивидуальность человека проявляется очень многими признаками, на что обратили внимание еще мыслители и врачи древности. Аристотель в свое время предлагал по выражению лица различать здоровых людей, а Гиппократ — особенности состояния больных. Аристотель, в частности, отличал людей злобных, гневливых от спокойных, доброжелательных, смелых — от трусливых, порядочных — от бесстыдных.

Внешне индивидуальность человека находит наиболее полное выражение в свойственных ему особенностях позы, манеры держаться, характере движений, выразительности реакций всего тела, своеобразии выражения лица, глаз, тонких движений рук. Много индивидуального содержат в себе все движения человека, в которых находят выражение чувства и переживания. Не случайно стали общеупотребительными многие выражения, в которых душевное состояние определяется в действиях: “положа руку на сердце”, “руки опускаются”, “пасть под ударами рока”. Выразительная игра мышц лица нередко столь тонко отражает душевные волнения, что именно лицо называют зеркалом души.

Индивидуальность определяется не только особенностями и манерой движений, но и типичным для них сочетанием участвующих в движении групп мышц, а также сопутствующими двигательными реакциями, сосудистыми изменениями, деятельностью желез. Иными словами, внешняя индивидуальность раскрывает особенности внутренних психических процессов. В целом чем более тонки, совершенны и зрелы нервно-психические процессы у индивидуума, тем выразительнее, содержательнее и ярче внешний облик, и в первую очередь — мимика и жесты.

Еще древние греки обратили внимание на то, что творческий, радостный труд отдаляет старость. Радостные чувства благотворно сказываются на всем облике человека: делают его лицо здоровым, а кожу лица — гладкой, подтянутой, эластичной. Наоборот, печаль и грусть — постоянные спутники пессимизма — сопутствуют мрачной, серой физиономии, придают лицу черты непривлекательности, делают его некрасивым. Нетрудно видеть, что преобладающие чувства не только находят выражение в мимике и жестикуляции, не только получают соответствующий аккомпанемент в сосудистых и других вегетативных реакциях, но, что особенно важно — определяют сложные формы человеческой деятельности, в частности творческой.

Таким образом, составными частями индивидуальности являются определенные качества психики, а каждая индивидуальность отличается от другой характерной для нее степенью гармонии слагающих ее элементов. То же можно сказать и о многих состояниях человека. Они также отличаются определенными признаками, которые сочетаются по-разному у лиц с разной индивидуальностью.

Здоровье и жизнерадостность характеризуются, в частности, хорошим тонусом произвольной мускулатуры, что находит свое выражение в первую очередь в позе человека (прямая спина, поднятая голова, развернутые плечи), в гордой его осанке, живости, активности, свежести и оригинальности ума; в преобладании мимики радости, бодрости, жизнеутверждающего оптимизма.

Наоборот, усталость, слабость, болезненность находят выражение в падении тонуса произвольной мускулатуры (согбенная поза, опущенные плечи, сутулая спина, поникшая голова); в затруднении, вялости, лености мысли; в безрадостном, пессимистическом взгляде на жизнь, в разлаженном самочувствии, переживании дискомфорта.

Уровни индивидуальности к настоящему времени обозначают установившимися терминами: темперамент, характер, личность. Такое деление типично лишь для последних 50—100 лет. В древности же индивидуальность и личность обозначали более широким понятием — “душа” (“душевный человек”, “тонкая душа”, “черствая душа”, “великодушный”, “слабодушный”).

В Древней Греции душа рассматривалась как дыхание, как кровь, соки организма вообще, мышление, врожденные идеи разума. Позднее Платон разделил душу на три части. Первая — общая для человека, животных и растений (чувственная часть), помещенная им в печень; вторая — душа, обнаруживающая себя в виде чувств гнева и совести, размещаемая в сердце; наконец, третья — разумная часть души (душа-разум, локализующаяся в голове), с помощью которой человек мыслит, соотносит события, трактует их, вырабатывает определенное отношение к ним. Эта наивная систематика души, предложенная идеалистом Платоном, содержит вместе с тем разумное зерно: она показывает заинтересованность разных органов и систем организма в созидании, конструировании индивидуальности.

Ученик Платона и Гиппократа, воспитатель Александра Македонского, знаменитый энциклопедист древности Аристотель утверждал, что душа двойственна: одна ее часть равнозначна душам животных, является личной и смертной, другая же, принадлежащая вечному, безбрежному разуму, является духовной и бессмертной. Наиболее интересным в этот период было определение человеческих способностей, предложенное Гиппократом, а затем усовершенствованное Галеном. Ими были выделены четыре типа индивидуальности, которые были обозначены термином “темперамент”.

Индивидуальность, как известно, формируется уже на первом году жизни ребенка. Ее обозначают по-разному: одни — характером, другие — даже личностью. Правильнее, однако, в этот ранний период детства говорить о таких качествах, отличающих человека, которые в первую очередь определяются индивидуальным типом биологических реакций. Иными словами, это и есть темперамент — врожденные особенности индивидуальности, наиболее косные, консервативные, малоизменчивые и свойственные человеку на протяжении практически всей его жизни. Такие биологические особенности функций центральных нервных аппаратов и определяют общий тип реакций нервной системы. Индивидуальность, данная человеку в особенностях темперамента, является основой для дальнейшего формирования новых, более тонких ее качеств.

Формирование характера не завершается в детстве, оно продолжается всю жизнь. Основы его закладываются в детстве, а позднее он подвергается уже несущественным изменениям. Высшим же уровнем индивидуальности является личность. Начало ее становления относится также к детскому возрасту, но истинное ее созревание происходит в период взросления, то есть начиная с юношеского (16 лет и старше) возраста.

В особенностях личности человека, как в зеркале, отражаются все свойственные ему качества индивидуальности, в которых диалектически снимаются типичные для него особенности темперамента и характера. Слагается личность к концу юношества, началу периода зрелости (20—22 года), хотя и позднее продолжается ее шлифовка и отделка. Собственно личностью и является тот высший уровень индивидуальности, который отличается неповторимым типом взаимоотношений с действительностью и высокой степенью самосознания — сознания своей социальной принадлежности. Нетрудно видеть, что личность представляет собой такой уровень индивидуальности, содержание которого целиком определяется социальной сущностью человека. Еще Аристотель говорил, что человек — животное общественное.

По мере формирования личность отличается рядом особенностей. Так, в юности на основе индивидуальной личности формируется социальная. Такое формирование происходит неравномерно, не бесконфликтно. Противоречия, в частности, имеют место в результате сложного взаимодействия между сложившейся индивидуальностью и теми новыми ее компонентами, которые возникают в связи с новыми требованиями социальной среды. Такое противоречие чаще ведет не к нарушениям формирования, а к изменениям формирующейся личности.

Естественно поэтому, что управлять своей личностью, исправлять определенные ее черты означает, в первую очередь, правильно выбрать наиболее значимые, наиболее совершенные элементы общественной жизни, воспитывать их в своей созревающей личности, формировать в своем характере мудрость, благородное отношение к любому человеку, чувство заботы и любви к ближнему; быстро, верно оценивать обстоятельства и уметь гибко, легко исправлять свое мнение, отношение к окружающим и быстро переходить от былого неточного и ошибочного мнения к новому, более верному и правильному. Все эти качества, без особого труда постигаемые в результате самовоспитания и тем более общественного воспитания, и создают более цельную, более совершенную, социально более емкую личность.

Человек потому и становится многоликой личностью, способной к быстрому переключению, что он встречается в жизни с чрезвычайным обилием общественных ситуаций. Это одна из наиболее совершенных форм адаптации, приспособления человека к социальной действительности. Но эгоцентрик может использовать эту двуликость как двуличность в своих интересах. Таким образом, личность является категорией не столько биологической, сколько социальной и психологической.

Знание законов формирования личности позволяет планомерно исправлять аномальные качества ее, прибегая к использованию оптимальных приемов воспитания и обучения человека, тем самым предупреждая формирование аномальных форм характера и, что еще более существенно, пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств. Личность всегда, с одной стороны, монолитна, едина и целостна у данного человека, а с другой — отличается множественностью, многообразием, многопредставленностью в разных обстоятельствах жизни. Именно личность как высшее проявление индивидуальности человека обеспечивает сложнейшую систему его отношений с действительностью, систему взаимоотношений в различных меняющихся обстоятельствах социальной среды.

Уровень развития личности раскрывается в ее способностях, функциональных возможностях психической деятельности (состояние эмоциональности, направленности интересов) и определяет степень ее простоты или сложности, ее общности или дифференцированности, ее грубости или тонкости. Общая структура личности раскрывается в типичной для нее взаимосвязи основных ее компонентов. Принципиальная цельная личность всегда отличается единством формы ее выражения (поведения) и содержания (решительность, постоянство). Как видим, нормальная личность обеспечивает высокую степень адаптации к многообразным условиям социальной среды и разнообразным стрессовым ситуациям, обеспечивая тем самым своеобразный “психологический” иммунитет к психопатическим нарушениям.

Психосоматическая медицина (психосоматика) — раздел общей патологии, изучающий соматические расстройства и болезни, возникающие под влиянием или при участии эмоционального напряжения, в частности психических воздействий, испытанных индивидуумом в прошлом или в настоящее время. В современной медицине раздел психосоматики представляют исследования (клинические, психологические, эпидемиологические, лабораторные), освещающие роль стресса в патогенезе соматических заболеваний, связь патохарактерологических и поведенческих особенностей с чувствительностью или устойчивостью к определенным соматическим заболеваниям, зависимость реакции на болезнь (поведение в болезни) от типа личностного склада, влияние некоторых методов лечения (хирургические вмешательства, гемодиализ и т. п.) на психическое состояние.

Термин “психосоматика” имеет как диагностическое, так и терапевтическое толкование. Его истоком явился целостный подход к здоровью и болезням человека, корни которого уходят в глубокую древность: учение Гиппократа, древнекитайскую и средневековую медицину и пр. Благодаря идеям о целостности человеческого организма, а также эволюции взглядов в медицине были выявлены и описаны сложные связи между социальными причинами, эмоциональным реагированием человека и состоянием его соматического здоровья.

В настоящее время психосоматический подход включает в себя различные школы и направления, отличающиеся как интерпретацией причин заболеваний, отнесенных к этой группе, так и методами их лечения.

В настоящее время описано 10 000 симптомов и нозологических форм различных заболеваний, а более трехсот медицинских специальностей существуют для того, чтобы успешно справляться с болезнями человека. Симптомы и синдромы, отражающие изменения, проявлялись и численно увеличивались по мере эволюции человека, а это значит, что постепенно нарушался универсальный механизм приспособления. Древние защитные программы помогали человеку противостоять голоду, холоду, нападению животных или врага. Благодаря им человек приобрел гибкость, подвижность, терморегуляцию, слух, обоняние и пр.

По мере развития человеческой истории менялись нагрузки, от которых нет программ генетической защиты, и теперь приспособление зависит от психических возможностей человека во много раз больше, чем от его мышц, фасций, сухожилий и скорости бега. Опасным стало не оружие врага, а слово.

Эмоции человека, изначально призванные мобилизовывать защитные реакции, теперь чаще подавляются, встраиваются в специальный контекст, а со временем извращаются и могут стать причиной разрушительных процессов в организме.

Каноны древней медицины подразумевали неразделимость телесного и психического. Каждый орган был описан в тесной связи с соответствующей органу эмоцией. Болезнь органа влияет на эмоциональное состояние человека, неотреагированные чувства способствуют заболеванию органа — это постулаты концепции единого организма, где симптомы могут иметь личностный смысл. Еще Платон говорил: “Где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой”.

Существует несколько подходов к разграничению психического здоровья и психической болезни, или расстройства:

В более широком смысле термин “психосоматика” означает такой метод изучения и лечения больного человека, при котором учитываются не только биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, но и влияние на них различных социальных факторов. В связи с таким пониманием психосоматики высказывается точка зрения о том, что она представляет собой не просто раздел общей патологии, а является основной концепцией медицины, рассматривающей в единстве среду, соматическое и психическое. Как писал видный отечественный интернист Д. Д. Плетнев (1927 г.), “нет соматических болезней без психических из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов”.

Психическое здоровье — одна из важнейших составляющих общего здоровья.

— осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического “Я”;

— чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

— критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;

— соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;

— способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;

— способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать это;

— способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

В современном понятии психического здоровья подчеркивается, что для него характерна индивидуальная динамическая совокупность психических свойств конкретного человека, которая позволяет последнему адекватно своему возрасту, полу, социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными интересами, потребностями, общепринятой моралью. Психосоматическая медицина начинается тогда, когда пациент перестает быть только носителем больного органа и рассматривается целостно. Тогда психосоматическое направление можно рассматривать и как возможность “исцеления” от деперсонализированной медицины.

Можно назвать восемь основных источников психосоматических заболеваний:

Принято считать, что психосоматическая медицина — ровесница текущего века. Однако речь при этом вдет не о возникновении новой концепции в медицине, а о возрождении принципов медицины древности, подходившей к заболеванию как к специфически индивидуальному явлению, как к болезни конкретного человека, болезни души и тела.

Результаты нейрофизиологических исследований способствовали получению важных фактов о связях нервной системы с самыми различными соматическими системами организма.

К примеру, у пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например попытками опекать кого-либо, вместо того чтобы самим оставаться в зависимом положении. Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и начинают подавлять свои эмоции. Артритик — тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется.

Пациент с нейродермитом имеет выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта.

При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемых чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

Своего рода аналогом этого направления в отечественных исследованиях явилось разработанное школой И. П. Павлова учение о кортико-висцеральной патологии. Важное практическое значение при этом имело выделение начальной “стадии обратимых дисгармоний”, на которой адекватное использование психотерапевтических приемов прерывало дальнейшее развитие болезни.

— соматическое и психическое заболевания могут сосуществовать у одного и того же больного независимо друг от друга;

— соматическое заболевание может быть непосредственным признаком появления тех или иных психических расстройств (делирий у больного сыпным тифом, депрессии у больного карциномой, о которой он не осведомлен);

— предыдущий вариант, но с присоединением невротической или депрессивной реакции больного на возникновение соматической болезни (при инфаркте миокарда, СПИДе, лучевой болезни). В этом случае речь идет о “второй болезни” (по Г. Е. Сухаревой, 1959 г.), или о нозогении, “нозогенной реакции” (по А. Б. Смулевичу, 1995 г.) и др.;

— соматические и психические изменения вследствие генетических изменений или раннего постнатального поражения мозга (соматические стигмы при психопатиях, невропатиях, врожденном сифилисе);

— дезинтеграция соматического функционирования (вплоть до маразма) вследствие тяжелого психического заболевания (при прогрессивном параличе, фебрильной или гипертоксической шизофрении).

На одном из полюсов этого континуума находится соматическая патология, амплифицированная (усиленная) расстройствами соматопсихической сферы: приступы нестабильной стенокардии, острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, тяжелый приступ бронхиальной астмы, астматический статус, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, протекающие с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение занимают коморбидные (на уровне общих симптомов) соматические и психические расстройства.

Общие симптомы — проявления соматической патологии, воспроизводимые (дублируемые) по механизму атрибутивных атак (например, условно-рефлекторное воспроизведение пароксизма кардиалгий, сжатия в грудной клетке, диспноэ, ощущения преграды в дыхательных путях, болей в межреберных мышцах вне объективного приступа стенокардии или бронхиальной астмы, но в ситуации, в которой возник первый приступ). На другом полюсе континуума психосоматических состояний — психическая патология, редуцированная до соматоформных расстройств.

Влияние стрессов на деятельность внутренних органов, в том числе на иммунные и обменные процессы, подтверждено данными многочисленных клинических и экспериментальных исследований. Однако травмирующие события являются лишь одной из составляющих патогенеза психосоматических расстройств. Значимая роль в формировании психосоматических заболеваний принадлежит личностным свойствам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания.

Многообразные психосоматические расстройства объединяет общий признак — сочетание нарушений психической и соматической сферы и связанные с этим особенности медицинского обслуживания больных, которое предполагает тесное взаимодействие психиатров и врачей общего профиля, осуществляемое обычно либо в медицинских учреждениях общего типа, либо в специализированных психосоматических клиниках.

В последнее время стали выделять “классические” психосоматические расстройства, в клинической картине которых имеется органическое поражение той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).

Страдающие психосоматическими расстройствами никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у врачей других специальностей, нередко переходя от одного врача к другому. Неэффективность многолетнего лечения этих пациентов, покидающих поликлинику или стационар только для того, чтобы, “выйдя из них через одну дверь, тут же войти в другую”, наносит большой моральный ущерб не только отдельным врачам и медицинским учреждениям, но и всей системе здравоохранения, дискредитируя в глазах больного, его семьи, друзей и сотрудников по работе всю медицинскую науку и практику (В. Д. Тополянский, М. В. Струковская). Именно поэтому врачам общего профиля, терапевтам, гастроэнтерологам, кардиологам, хирургам необходимо иметь хотя бы общее представление о психосоматических расстройствах.

Прежде всего остановимся на той почве, которая оказывается благоприятной для возникновения психосоматических расстройств. Чаще речь идет о последствиях совсем нелеченных или недостаточно леченных соматических и органических заболеваний, в совокупности дающих картину “невропатической конституции”. Особенно часто отмечается отсутствие должного внимания к последствиям черепно-мозговой травмы: этим больным (особенно детям) не дают “вылежаться” — их трудно удержать в постели в связи с появлением посттравматической эйфории, но на практике ее нетрудно снять транквилизаторами или парентеральным введением сульфата магния.

Как правило, они не получают всего комплекса необходимых медикаментозных средств — снижающих внутричерепное давление, вегетотропных, рассасывающих. В последующем не проводятся динамическое наблюдение, поддерживающие курсы вегетотропного лечения и другие профилактические мероприятия. Следствием этого являются головные боли, головокружения, снижение памяти, отставание в учебе, плохая переносимость жары, духоты, езды в транспорте, утомляемость, вазо-вегетативные расстройства, плохая переносимость резких запахов и тяжелых физических нагрузок, особенно в согнутом положении, — т. е. те или иные проявления психоорганического синдрома.

Уже начиная с колыбели выявляется особое значение материнской заботы, лишение ее в раннем возрасте значимо как в плане формирования депрессии, так и психопатий. Условия неадекватного домашнего воспитания (особенно если оно по своей направленности совпадает с таковым же школьным) могут способствовать формированию психопатических личностных особенностей и явиться неиссякаемым источником невротизации ребенка и подростка.

У детей психосоматическая патология выражается главным образом отдельными симптомами в виде разнообразных психосоматических реакций. Эти реакции порой неотличимы от невротических, обычно непродолжительны и исчезают при ликвидации психотравмирующей для ребенка ситуации. Из всех психосоматических расстройств у детей чаще всего отмечаются функциональные расстройства пищеварительной системы (анорексия, тошнота, рвота, психогенные запоры и поносы и др.). Среди перечисленных расстройств отмечается выраженное доминирование рвотной реакции, являющейся соматическим проявлением отчетливого отвращения к чему-либо. Рвота часто отмечается у детей при изменении стереотипа жизни: при первом посещении детского сада, школы и т. д. Реже отмечаются психосоматические реакции в виде невротического кашля, псевдоларингоспазма, энуреза и др.

В подростковом возрасте психосоматическая патология практически не отличается от соответствующих расстройств у взрослых, здесь превалируют проявления эндокринных пертурбаций, а в возрасте обратного развития — нажитые сосудисто-органические поражения.

Под соматизированными (маскированными) депрессиями принято понимать депрессии, в клинической картине которых на первый план выступают соматические симптомы, а психопатологические проявления остаются в тени, то есть депрессивный аффект скрывается за разнообразными телесными ощущениями. Такие депрессии называют соматизированными, поскольку их клиника исчерпывается расстройствами, обычно характерными для соматических заболеваний, и маскированными, так как собственно депрессивного настроения как такового почти незаметно: оно как бы прячется за проявлениями соматических заболеваний. Несмотря на широкое признание, термин “маскированная депрессия” представляется довольно неопределенным, поскольку обозначение этих, состояний, как “депрессия” не совсем адекватно.

В частности, говорить о депрессии в отсутствие депрессивного настроения и других существенных элементов депрессии неправильно и спорно. Хотя все исследователи обозначали подобные состояния, как депрессии, давая им различные названия (ларвированная, маскированная, скрытая, латентная, туманная, стертая, вегетативная, соматизированная депрессия, депрессивные эквиваленты, депрессия без депрессии и т. д.), такое обилие терминов свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы атипичных депрессий, связанной с вопросами этиопатогенеза, клинической дифференциации, нозологической принадлежности, терапии и т. д. При изучении соматовегетативных расстройств в рамках так называемых мягких, легких, атипичных форм депрессивных состояний было отмечено, что клиническая картина заболевания характеризуется доминированием соматических симптомов и нарушений вегетативной нервной системы, которые могут полностью перекрывать лежащую в их основе депрессию. Несмотря на это, следует подчеркнуть, что все они представляют собой “соматические эквиваленты депрессии”, иными словами, являются выражением “латентного депрессивного состояния”.

Многие авторы склонны считать, что соматизированная депрессия не является нозологической единицей, а представляет собой симптомокомплекс, одинаково присущий циклотимии, шизоаффективному психозу и приступообразно-прогредиентной шизофрении. Соматизированная депрессия является заболеванием “мимикрическим”, т. е. имитирующим все физические субъективные переживания больного на фоне витального снижения настроения, ипохондричности, особого эмоционального отношения к болезни.

В широкой клинической практике лица с депрессией, обращающиеся к специалистам-психиатрам, — это и есть надводная часть айсберга, а большую (“скрытую под водой”) часть составляют лица, обращающиеся к интернистам с разными соматическими жалобами, которым “приклеиваются” различные диагнозы, — ревматологические, гастроэнтерологические, кардиологические, неврологические и другие (часто — “нейроциркуляторная”, или “вегетативная”, дистония).

Генезис (происхождение) соматизированных депрессий остается до конца неясным, но в качестве гипотезы могут рассматриваться по меньшей мере три механизма:

— скрытая депрессия выявляет субклиническую соматическую и неврологическую патологию, то есть служит причиной ее декомпенсации, манифеста;

— скрытая депрессия сочетается с реальными соматическими синдромами (бронхиальная астма, нейродермит, заболевания суставов, аллергические явления), патогенетически связанными с депрессивным состоянием. Эффективное лечение депрессии может иметь результатом полную ликвидацию психосоматических синдромов и компенсацию явной и субклинической соматической патологии;

— скрытая депрессия имитирует соматические нарушения вследствие своеобразия внутренней картины болезни.

Возраст и пол. Прослеживается некоторая предпочтительность депрессивных проявлений для разных возрастных периодов. Однако одни авторы считают, что первые депрессивные фазы могут возникать еще в раннем детстве, принимая исключительно форму маскированных; другие сомневаются в этом, указывая на большие трудности диагностики; третьи отмечают, что депрессивные расстройства более свойственны позднему возрасту, особенно мягкие, стертые состояния. Они могут составлять до 40% от общего числа пациентов позднего возраста с психическими нарушениями пограничного уровня. Отдельные авторы говорят о предпочтительности как детского, так и позднего возрастов.

По данным С. И. Гавриловен и В. В. Киржановой, с возрастом отмечается увеличение частоты депрессивных расстройств. В результате удельный вес аффективных расстройств в позднем возрасте оказывается на 4-м, а не на 10-м месте, как в структуре общепопуляционной заболеваемости.

Соматизированные депрессии чаще выявляются у женщин. В отдельных исследованиях указывается на преобладание мужчин (соответственно 9,3 и 6,9%).

Таким образом, отмечается довольно значительное расхождение в данных различных авторов, что обусловлено отсутствием единых, унифицированных методик исследования и оценки состояния. Подобный факт делает эти данные трудносопоставимыми и малодостоверными.

Преморбидный склад личности. При анализе преморбидных особенностей характера больных с маскированной и типичной депрессией обнаружено, что больные с маскированной депрессией до заболевания отличались меньшей тревожностью, возбудимостью, чем больные с типичной депрессией. Первые меньше фиксировались на своем здоровье, чем последние. Личность больных с маскированной депрессией характеризуется как гипертимная, стеничная, педантичная, непреклонная в своих взглядах, требовательная; некоторые авторы указывают на циклоидный истероидный склад характера.

Но возможность ускорить процесс обращения таких пациентов к психиатру или психотерапевту существует. Прежде всего необходимо осознать, что при психоневрологическом обследовании могут быть выявлены диагностически значимые факты, нередко ускользающие от внимания интерниста. Так, при тщательном изучении анамнеза мы, скорее всего, в истории болезни обнаружим свидетельства того, что аналогичные состояния уже отмечались в прошлом у пациента. Возможность же первичного болезненного приступа менее вероятна. Что же можно обнаружить в истории болезни у пациента? Прежде всего наличие истинной депрессивной фазы, потребовавшей лечения антидепрессантами. Часто сама депрессия и тогда не была замечена, но есть упоминание, например, о маломотивированной попытке самоубийства. В анамнезе может найти отражение и соматизированная фаза как с аналогичными, так и с иными, но тоже функциональными (соматическими) расстройствами.

Должна насторожить и множественность соматических расстройств, возникающих то друг за другом, то одновременно. Особенно это характерно для больных молодого возраста с выраженной наследственной отягощенностью.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что диагностирование той или иной разновидности соматизированных расстройств не исключает необходимости тщательного первичного и последующих динамических обследований соматического состояния больного, поскольку, как известно, первоначально точно диагностированные функциональные расстройства в последующем могут трансформироваться в органические.

Достаточно отчетливыми могут быть и выявляемые при осмотре признаки, косвенно свидетельствующие о наличии скрытой депрессии. Сам больной может и не осознавать наличия подавленности, но мимика у него обедненная, на лице — выражение скорби, углы рта опущены, верхнее веко изломлено под углом в области внутренней трети (симптом О. Верагута), голос тихий, речь монотонная, мало модулированная. По ходу беседы удается выявить и несколько сниженное настроение, отсутствие жизненной активности, грусть, склонность считать себя каким-то ущербным, нервным. Такой пациент пессимистически оценивает настоящее и будущее, проявляет некоторую тревожность, слезливость, особое отношение к своему болезненному состоянию: преобладает чувство безнадежности с суицидальными мыслями и даже попытками, с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях. Его самочувствие в течение дня меняется, может быть хуже либо утром (вялость, заторможенность, ощущение безнадежности, усталость), что более типично, либо вечером. Бывают и смешанные состояния, когда настроение хуже утром, а усталость нарастает к вечеру.

С целью своевременного диагностирования скрытых депрессивных состояний может быть предложен комплекс признаков, представляющийся достаточно надежным:

— начало заболевания часто не связано с влиянием психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов;

— фазное течение: в анамнезе можно встретить указания на повторяемость периодов недомогания, слабости, нервности, сниженного настроения, выраженных нарушений сна и прочих расстройств, свойственных данному варианту депрессии. Длительность фаз составляет месяцы и годы. Могут иметь место эпизоды легкой гипомании;

— наследственная отягощенность по линии аффективных психозов. Симптоматика заболевания пробанда (родственника) может иметь значительное сходство с болезненными расстройствами, наблюдающимися у ближайших родственников;

— суточные колебания настроения и самочувствия (ухудшение по утрам, в первой половине дня, со спонтанным улучшением во второй половине дня, к ночи — “вечерние интервалы”);

— витальный оттенок сниженного настроения (“тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает”) с упорными нарушениями сна, анорексией, снижением либидо, ощущением упадка сил. У детей и подростков наблюдается раздражительность;

— заметное уменьшение или прибавление массы тела без использования диеты (более 5% в месяц), длительная потеря аппетита; дети в массе тела не прибавляют;

— заметная потеря интереса ко всем (почти) занятиям (работа, хобби, домашние дела), сохраняющаяся, как правило, изо дня в день в течение почти всего дня (так называемая ангедония);

— наличие в психическом состоянии указаний на явления идеаторного и психомоторного торможения, нарушения репродуктивной памяти, симптомы болезненной психической анестезии, деперсонализации, дереализации;

— навязчивые мысли о смерти (не только страх смерти), повторные мысли о самоубийстве с планом или без него или попытка самоубийства;

— общесоматические и вегетативные расстройства при скрытой депрессии не укладываются в клиническую картину ни одного определенного соматического заболевания. Тем не менее существуют формы скрытой депрессии, обнаруживающие значительное сходство с проявлениями соматических заболеваний. Термин “маскированная” адекватен именно для этих форм.

Пять перечисленных симптомов должны отмечаться как минимум в течение двух недель, и одновременно должно наблюдаться явное ухудшение в личностном функционировании: сниженное настроение, потеря интереса или удовольствия и т. п.

В зависимости от присутствия в клинической картине тех или иных расстройств выделяют вегетативный, астенический, сенестопатический, ипохондрический варианты соматизированной депрессии.

Такая облигатность расстройств цикла сон—бодрствование при депрессии базируется на общих нейрохимических процессах. Серотонин, нарушения медиации которого играют важнейшую роль в генезе депрессии, имеет не только выдающееся значение в организации глубокого медленного сна, но и в инициации фазы быстрого сна. Это касается и других биогенных аминов, в частности норадреналина и дофамина, дефицитарность которых имеет значение как в развитии депрессии, так и в особенностях организации цикла сон—бодрствование.

Расстройства сна могут быть как основной (иногда единственной) жалобой, маскирующей депрессию, так и одной из многих. Считается, что “разорванный сон” или раннее утреннее пробуждение наряду со снижением побуждений и уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения. Диссомнические расстройства (нарушения функций сна и сновидений) чаще всего проявляются инсомнией (сон прерывистый с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия мучительным подъемом) либо гиперсомнией (компенсаторным удлинением продолжительности сна). Гиперсомния — патологическая сонливость. Легкие депрессии нередко сопровождаются повышенной сонливостью. Сон приобретает для таких пациентов определенное психологическое значение, формируется нечто вроде зависимости от сна, так как в это время, по их словам, они “отдыхают” от тягостных переживаний бодрствующего состояния. По мере углубления депрессии гиперсомния сменяется бессонницей.

Инсомния — значительное сокращение нормы суточного сна вплоть до полной бессонницы. Иногда длительное время наблюдается полное отсутствие сна. Следует заметить, что жалобы многих пациентов на бессонницу нередко преувеличенны и отражают скорее страх бессонницы, нежели истинные нарушения сна: усилия ускорить наступление сна на деле только препятствуют ему. У депрессивных больных с явлениями тревоги иногда возникают страх сна (“усну и не проснусь”), гипнагогический ментизм, вегетативно-сосудистые пароксизмы. С наступлением ночи потребность в сне у депрессивных больных может утрачиваться, появляется желание что-то делать, “сон не идет”.

Иногда засыпание может быть нарушено в том смысле, что оно наступает внезапно, без предшествующего дремотного периода: “засыпаю нечаянно, как отключаюсь, проваливаюсь в сон”. Таким же внезапным может быть пробуждение. Весьма часто засыпание сопровождается другими нарушениями: миоклоническими вздрагиваниями, необычными телесными ощущениями, зубным скрежетом (бруксизмом), чувством увеличения или уменьшения в размерах тела и отдельных его частей. Часто наблюдаются при маскированной депрессии “феномен беспокойных ног” — чувство онемения той или иной части тела, парестезии, которые вскоре проходят, если больные начинают разминать, массировать соответствующий участок тела. Характер сновидений у депрессивных больных также меняется. Как правило, такие тягостные сновидения характеризуются хаотической и незапоминающейся сменой образов. Могут возникать стереотипно повторяющиеся сновидения.

Расстройства аппетита выражаются дефицитом питания с полной утратой чувства голода вплоть до отвращения к пище, сопряженными с похуданием, запорами; утренней тошнотой, отсутствием аппетита.

Соматовегетативные нарушения определяют клиническую картину аффективного расстройства, “маскируя” проявления собственно гипотимии. Депрессивная фаза в этих наблюдениях манифестирует нарушениями сна и аппетита с объективно регистрируемыми изолированными моносимптомами либо их сочетанием. Дебют заболевания отличается внезапностью — пациенты точно датируют время исчезновения сна и аппетита. Расстройства процесса сна, в отличие от так называемых перистатических вариантов с нарушением динамики сонного торможения и его глубины, выражаются утратой потребности в сне с полной бессонницей либо резким сокращением (до 2—3 ч в сутки) его длительности. Непродолжительный, прерванный сон не приносит отдыха, пробуждение тягостно, причем, несмотря на чувство утомления, сонливость отсутствует.

Утрата потребности в насыщении, подобно бессоннице, возникает внезапно и проявляется полной утратой аппетита вплоть до отвращения к пище, непереносимости даже запаха съестного, позывами на тошноту и рвоту. Вынужденный отказ от еды, характерный для депрессивной анорексии, сопровождается недостаточностью питания со значительным, наступающим на протяжении 1—2 недель болезни снижением массы тела. Депрессивный аффект в этих случаях представлен подавленностью с вялостью, внутренним дискомфортом, созвучными “негативному тону витальных ощущений” и тревожными опасениями по поводу соматического состояния, тогда как характерные для эндогенной депрессии чувство тоски, идеи самообвинения отсутствуют. При этом у большинства больных обнаруживается свойственная витальным депрессиям особенность — подверженность суточному ритму: наиболее тягостное самочувствие приходится на утренние часы. Тяжесть вегетативных функциональных нарушений имеет значение для прогнозирования.

Обратное развитие аффективного расстройства характеризуется редукцией соматовегетативных нарушений с последующим обратным развитием депрессивной симптоматики. При повторении фазовых аффективных состояний собственно гипотимическая составляющая синдрома становится более выраженной — на первый план выступают чувство витальной тоски, душевной боли, идеи малоценности, тогда как соматовегетативные расстройства отодвигаются на второй план.

По мнению ряда авторов, наличие в клинической картине эндогенной депрессии соматовегетативных расстройств (нарушения сна, потеря аппетита) служит хорошим прогностическим фактором в плане эффективности терапии антидепрессантами. Больные депрессиями с выраженными соматовегетативными расстройствами обладают более высокой психофармакологической лабильностью и большей чувствительностью к антидепрессантам. В связи с этим выбор терапии должен сводить к минимуму явления поведенческой токсичности (вялость, сонливость днем, торможение когнитивных функций) и возможные побочные расстройства, особенно вегетативные.

Учитывая тот факт, что в указанных случаях наиболее тягостными проявлениями патологического состояния являются агрипнические нарушения, выбор препаратов для нормализации функции сна требует особого обсуждения. Медикаментозное лечение инсомнии прежде всего обеспечивается назначением антидепрессантов с седативным эффектом (амитриптилин — триптизол, тримипрамин — герфонал, доксепин — синекван, мапротилин — лудиомил, миансерин — леривон и др.) в вечернее время. Если же их прием оказывается недостаточным, для коррекции расстройств сна может быть рекомендовано использование транквилизаторов бензодиазепинового ряда (диазепины — валиум, седуксен, реланиум, сибазон; хлордиазепоксид — либриум, элениум; бромазепам — лексотан; лоразепам — ативан, мерлит; феназепам) и препаратов той же группы с преимущественным гипнотическим действием (нитразепам — эуноктин; радедорм, реладорм, рогипнол, мидазолам — дормикум, триазолам — хальцион, флуразепам — далмадорм и др.).

Выбор того или иного гипнотика должен основываться на знании преимущественного воздействия препарата на пре-, интра- или постсомнические расстройства сна. Так, для улучшения качества засыпания предпочтительно назначение имована, тогда как на глубину сна большее влияние оказывают рогипнол и радедорм. Нормализации продолжительности сна в утреннее время способствует назначение такого препарата, как реладорм.

В некоторых случаях используют нейролептики с выраженным гипнотическим эффектом: промазин (пропазин), хлорпротиксен, тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален). Необходимо также исключить вечерний прием психотропных средств, которые могут вызвать бессонницу (антидепрессанты со стимулирующим эффектом — ингибиторы МАО, ноотропы, стимуляторы, препятствующие засыпанию и провоцирующие частые пробуждения).

При вегетативных депрессиях, нередко сочетающихся с соматизированными и психосоматическими расстройствами, особенно показано применение эглонила, бефола и новерила, в том числе в комбинации с вегетотропными фитотранквилизаторами — новопассит, персен, боярышник.

Представляют интерес и некоторые нефармакологические методики, действующие на депрессивный радикал и сопутствующие диссомнические расстройства, — депривация сна и фототерапия. Депривация (лишение) сна — метод тем более эффективный, чем грубее выражены депрессивные расстройства. Некоторые авторы считают, что эта методика сопоставима по эффективности с электросудорожной терапией. Депривация сна может быть самостоятельным методом лечения больных с последующим переходом к антидепрессантам. По-видимому, она должна применяться у всех больных, резистентных к фармакотерапии, для повышения возможностей последней.

Уже давно выявлена определенная цикличность эпизодов дистимии осенью и зимой, чередующаяся с эутимией и гипоманией поздней весной и летом. Осенью появляются повышенная чувствительность к холоду, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, предпочтение сладкой пищи (шоколад, конфеты, торты), увеличение массы тела, а также нарушения сна. Сон удлиняется в среднем на 1,5 ч по сравнению с летом, беспокоит сонливость утром и днем, плохое качество ночного сна. Ведущим методом лечения таких больных стала фототерапия (лечение ярким белым светом), превышающая по своей эффективности практически все антидепрессанты.

Астения — одно из симптомообразующих проявлений депрессии. В ряде случаев астения выступает в качестве продрома аффективных расстройств. Картина развернутой астенической депрессии включает в себя повышенную истощаемость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, “изношенность”; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии. У больных с легкой депрессией функционирование может быть сохранено, но сопровождается повышенной истощаемостью. Изменения самоощущения часто имеют характерный для депрессии циркадный (суточный) ритм с большей выраженностью угнетенности, усталости, тягостного самоощущения в утренние часы (сразу после ночного сна).

Могут отмечаться признаки раздражительной слабости и астенической гиперестезии — повышенной чувствительности к сенсорным стимулам с непереносимостью внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т. д.), несоразмерность ощущений, сопровождающих физиологические процессы. Собственно аффективные проявления ограниченны; тоска, тревога, идеи малоценности и виновности не характерны. Преобладает пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием.

Чем глубже депрессия, тем выраженнее ее так называемые витальные компоненты: ощущение сковывающей тяжести в груди, “предсердечная тоска”, сухость во рту, сухой и обложенный язык, жажда, отсутствие аппетита, запор, снижение массы тела, двигательная заторможенность, гипомимия, монотонная речь, замедленность ассоциативных процессов, раннее пробуждение утром, ослабление реакций на внешние события, сниженное либидо.

Лечение депрессивных расстройств должно проводиться только квалифицированным врачом. Для того чтобы назначить правильное лечение, врач должен поставить диагноз, т. е., по сути дела, убедиться в наличии заболевания и оценить роль различных факторов в возникновении депрессии. Для лечения используют фармакологические препараты, биологически активные вещества, психотерапевтические воздействия.

Выбор лекарственных препаратов при лечении соматизированных расстройств, выступающих в рамках астенического круга, неоднозначен. При расстройствах астенического генеза показаны общеукрепляющие средства, ноотропные препараты и транквилизаторы, дополняемые антидепрессантами. Особенно показаны антидепрессанты с седативным эффектом (триптизол, амитриптилин, герфонал), транквилизаторы (преимущественно бензодиазепинового ряда), малые дозы “поведенческих” нейролептиков (сонапакс, хлорпротиксен, эглонил). Все это можно комбинировать с лечением лекарственными травами, которым некоторые больные доверяют больше, чем таблеткам. Показаны фитоантидепрессанты, прежде всего зверобой, и фитотранквилизаторы — пустырник, валериана, мята, фенхель, хмель и др.

При трансформации соматизированной астении в анергию все большее место следует отводить малым дозам нейролептиков (эглонил, френолон, стелазин, мажептил), оказывающих энергизирующее действие, иногда комбинируя их со стимуляторами типа цефедрина, сиднокарба, тирозола и др. Особенностью действия эглонила является то, что он вызывает у больных ощущение “хорошо работающего” здорового организма, что обусловлено его соматорегулирующим, вегетостабилизирующим действием. Последние с успехом могут быть заменены появившимися препаратами типа магне В-6, глицина, модиодала.

Важное значение имеет симптоматическое применение при вазовегетативных расстройствах фитопрепаратов боярышника, барвинка малого, черноплодной рябины, калины красной; при желудочно-кишечных дисфункциях — ромашки аптечной или пахучей, мяты, мелиссы, чабреца; при бронхиальных спазмах — алтея, мать-и-мачехи, душицы, шалфея, коровяка; при склонности к спонтанным колебаниям настроения — фитотранквилизаторов, трав, накапливающих соли лития (сабельник болотный или алоэ древовидное). Депрессивные соматизированные расстройства в принципе лечатся хорошо. Но здесь необходимы и адекватная психотерапия (нельзя назойливо спорить с больным, безапелляционно доказывая отсутствие у него реальной патологии, иначе он утратит доверие к врачу и продолжит обследование у других специалистов), и грамотное ведение с помощью современных психотропных средств. Однако в случае подозрения на соматизированную депрессию все же лучше показать больного психотерапевту, психоневрологу или психиатру. Такая консультация совершенно необходима, когда депрессия приобретает характер психотической, т. е. когда появляются витальные компоненты депрессии, суицидальные намерения, резко усиливаются собственно депрессивные признаки, появляется болезненная психическая бесчувственность, чреватая меланхолическим взрывом с упорными суицидальными попытками.

Специального внимания заслуживает категория хронических болевых синдромов — как в связи с их частой встречаемостью в практике различных специалистов, так и в силу недостаточной определенности их положения в клинической нозографии. Псевдосоматический болевой характер страдания и оправданная необходимость исключения органической, соматической основы заболевания создает существенные трудности для своевременного решения диагностических проблем и назначения адекватной терапии. Известно, что определяющая роль в формировании болевого симптомокомплекса принадлежит аффективным (депрессивным и тревожным) нарушениям. Вместе с тем дополнительными патогенными факторами могут служить соматически и органически измененная “почва”, обусловленный спецификой профессиональной деятельности “мышечный стресс”, особые неблагоприятные обстоятельства.

Первичная фибромиалгия определяется как диффузная боль в туловище, преимущественно аксиальных отделов, скованность и слабость (усталость) в течение более чем трех последних месяцев, сочетающиеся со множеством болезненных точек в специфических областях, обнаруживаемых при осмотре. Согласно критериям Американской коллегии ревматологов, принятым в 1990 году, пальпаторная болезненность должна определяться в 11 из 18 точек:

— в области затылка в месте прикрепления субокципитальной мышцы;

— в области шеи возле С5-С7;

— посередине верхней границы трапециевидной мышцы;

— у второго костно-хондрального реберного сочленения;

— на 2 см дистальнее латерального эпикон-дилуса;

— в верхнем наружном квадранте ягодиц;

— кзади от трохантера;

— в области коленей, несколько проксимальнее сустава, в середине мягкой жировой складки.

Характерно, что диагноз фибромиалгии в нашей стране практически не встречается (или лучше сказать, до настоящего времени не встречался), тогда как за рубежом (США, Западная Европа) он составляет до 15% случаев в ревматологической практике и 5—6% — в общеврачебной. Помимо мышечно-скелетных болей, проблемой является частая ассоциация с синдромом раздраженной кишки (до 50%), интенсивными головными болями, парестезиями, ощущением (не подтверждаемым при осмотре) припухания кистей. Головные боли часто начинаются с шейного дискомфорта. На одно из первых мест нередко выступают слабость, усталость и невосстанавливающий, неосвежающий сон.

Выделяют несколько разновидностей патологических ощущений:

— парестезии — ощущения онемения, покалывания, ползания мурашек и т. п., не обусловленные внешним раздражителем;

— психалгии (идиопатические алгии), обусловленные не каким-то конкретным поражением, а являющиеся следствием физиологического повышения болевого порога. Это обычные боли без реальных оснований, нередко множественные;

— сенестоалгии, отличающиеся более причудливым и своеобразным характером. Например, головные боли здесь уже жгучие, стреляющие, пронизывающие, колющие, иногда распирающие. Необычный характер болей обращает на себя внимание больного, что находит отражение в его жалобах;

— сенестопатии — тоже возникающие спонтанно и крайне тягостные ощущения, не соответствующие по локализации конкретным анатомическим образованиям. Для сенестопатий характерны новизна и разнообразие ощущений; больные затрудняются точно описать их (как будто стягивание, жжение, переливание и т. п.);

— сенестезии — ощущения неясного тотального физического неблагополучия или недомогания со своеобразными, с трудом поддающимися описанию нарушениями моторной сферы (неожиданная физическая слабость, покачивание и неуверенность при ходьбе, тяжесть или, наоборот, легкость и пустота в теле).

Общими признаками алгопатий, по А. Б. Смулевичу и соавт. (1992 г.), являются:

— длительность алгопатических состояний (не менее 6 месяцев);

— отсутствие подтверждаемой в результате специальных обследований соматической патологии, могущей обусловить возникновение болей;

— выраженность жалоб на боли и связанное с ними снижение адаптации значительно превышают в случаях сопутствующей соматической патологии ожидаемые последствия соматических симптомов.

Дополнительными общими признаками алгопатий являются:

— отсутствие симптомов эндогенного заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз) и органического поражения ЦНС;

— сопоставимость с наблюдаемыми при соматической патологии болевыми ощущениями.

Для идиопатических болей, в отличие от психогенных, характерны локальность и четкая проекция по отношению к отдельным органам и анатомическим образованиям, а также незначительная выраженность или отсутствие невротических расстройств, в частности конверсионной (истерической) симптоматики. Идиопатическим алгиям свойственны спонтанность манифестации, мономорфность, стабильность и локальность болевых ощущений.

Какие бы ни были предложены методы лечения алгии, они все уступают по эффективности терапии антидепрессантами. Здесь необходимо отдать предпочтение селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин). Они бесспорно имеют ряд преимуществ: удобство применения, обычно один раз в сутки; практически отсутствуют серьезные побочные эффекты. Нет сонливости, можно работать, водить машину. Они особенно эффективны при легких и умеренных депрессиях, каких огромное количество в соматике. Следует помнить, что проявления клинического эффекта наступают через 2—3 недели (впрочем, как и при назначении любых других антидепрессантов), что требует выдержки и серьезной работы с больными.

Содержательный комплекс такой депрессии включает в себя пессимистическое восприятие (опасения) реальной или предполагаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий.

Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения.

Сам термин “ипохондрия” греческого происхождения — так называется область под хрящевыми (ложными) ребрами. Древнеримский врач Гален, давший болезни это название, связывал страдание с расстройствами в указанной области подреберья.

При ипохондрии речь идет не просто о тревожной мнительности как таковой, а о соответствующей психической, интеллектуализированной переработке тех или иных болезненных ощущений со стороны соматической сферы. Нередко дело заканчивается конструированием концепции определенного заболевания с последующей борьбой за его признание и лечение. Психопатологический характер ипохондрии подтверждается тем, что при сочетании ее с реальным соматическим заболеванием больной не обращает на последнее и доли того внимания, которое уделяет мнимому расстройству.

Ипохондрический вариант соматизированной депрессии чаще развивается в зрелом и пожилом возрасте, одинаково часто у мужчин и женщин.

Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна (в особенности его непрерывности — “разорванный” сон во второй половине ночи с ранним пробуждением), а также расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся обильными соматопсихическими жалобами (чувство тяжести и стеснения в груди, озноб, давление и пульсация в различных частях тела).

Больные при варианте ипохондрической депрессии в легких случаях ощущают чуждость и неправильность в ощущениях, в которые нельзя вчувствоваться, в тяжелых (при чрезвычайно мучительных состояниях) отчуждения еще более глубоки: кажутся измененными представления (не могут правильно представить ни обстановку своей комнаты, ни лица человека, которого они только что видели), собственное тело кажется мертвым, отмершим. Однако и в этих случаях больные кажутся скорее жалующимися, чем глубоко депрессивными.

Степень предъявления жалоб очень сильно зависит от особенностей личностного склада, но заторможенность всегда отсутствует. Ипохондрическое поведение и его последствия могут быть достаточно выраженными, но, однако, не делают больных нетрудоспособными, не мешают межличностным взаимоотношениям, особенно связанным с профессией, обременяют чрезмерной зависимостью и регрессивными тенденциями, но они не характеризуется утратой надежды и враждебностью.

Ипохондрические расстройства могут быть связаны как с соматизированной депрессией, так и с личностными особенностями.

Ведущим методом лечения депрессий в поликлиниках и больницах общемедицинской сети является психофармакотерапия. Наряду с медикаментами можно использовать и психотерапию с элементами психокоррекции. Проводимая совместно с лекарственным лечением психотерапия преимущественно симптоматическая, она помогает снизить тревожность, отвлечь внимание от ипохондрических опасений. Однако основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Антидепрессанты (как и другие психотропные средства) подразделяются на препараты, предпочитаемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети.

К препаратам первого ряда относятся современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью. В эту группу включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — флуоксетин (прозак), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) — тианептин (коаксил), некоторые представители норадренергических антидепрессантов — миансерин (леривон), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А) — пирлиндол (пиразидол), моклобемид (аурорикс), а также производное аденозил-метионина — адеметионин (гептрал).

К числу свойств, обеспечивающих антидепрессантам первого ряда успешное применение в общемедицинской практике, наряду с достаточно выраженным тимоаналептическим эффектом относится, прежде всего, отсутствие тяжелых побочных эффектов, ухудшающих соматическое состояние или угрожающих жизни больного, а также ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных явлений. Препараты первого ряда не оказывают существенного влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма.

Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством антидепрессантов первого ряда является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с соматотропными веществами.

Антидепрессанты первого ряда безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), с легочными заболеваниями (острый и хронический бронхит, пневмонии), с заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также у физически ослабленных лиц и лиц пожилого возраста.

Существенным преимуществом антидепрессантов первого ряда является и отсутствие (или минимальная выраженность) таких значимых для соматического состояния, качества жизни и самооценки больных соматизированными депрессиями побочных эффектов, как увеличение массы тела.

Отчетливые преимущества в плане минимизации риска тератогенных эффектов обнаруживаются при применении антидепрессантов первого ряда в период беременности.

Антидепрессанты первого ряда применяются при широком круге аффективных расстройств, наблюдающихся в общемедицинской практике. Препараты этого ряда обладают избирательной психотропной активностью, обеспечивающей им предпочтительное воздействие на проявления позитивной и негативной аффективности.

При депрессиях с преобладанием явлений позитивной аффективности (тоска, тревога, соматизированные расстройства) наилучшие результаты дают пиразидол, тианептин (коаксил). Эти препараты с успехом используют при рекуррентных, ипохондрических, дистимических, тревожных депрессиях.

Пиразидол — оригинальный отечественный препарат тетрациклической структуры, показан при вегетативных, соматизированных депрессиях, при гипотимических состояниях с преобладанием тревожных и фобических расстройств. Применение препарата в суточных дозах (100—200 мг), как правило, не сопровождается побочными эффектами.

Установлено, что препарат обладает широким спектром клинической активности (сочетание антидепрессивного, противотревожного (анксиолитического) и рединамизирующего действия). Тианептин может применяться при сочетании аффективных расстройств с тяжелыми соматическими заболеваниями.

По выраженности антидепрессивного действия при легких и умеренных депрессиях, которые преимущественно встречаются в общемедицинской практике, тианептин не уступает эталонным антидепрессантам. Эффективность тианептина при депрессивных состояниях с выраженными соматовегетативными, астеническими, алгическими расстройствами превышает 70%.

Одновременно проявляется характерная особенность действия тианептина — противотревожный эффект, отличающийся от анксиолитических свойств стандартных ТЦА. Если при использовании ТЦА купирование депрессивной симптоматики сопровождается выраженными явлениями поведенческой токсичности (сонливость, психическая и двигательная заторможенность, нарушения внимания и др.), то терапия тианептином приводит к редукции расстройств без побочных эффектов, а ее результаты клинически сопоставимы с действием транквилизаторов. При этом тианептин оказывает отчетливое нормализующее воздействие при свойственном депрессиям интеллектуальном торможении (нарушения внимания, памяти и мышления) без признаков стимулирующего действия — повышения моторной активности или ощущения нервозности, взбудораженности и нарушений сна.

Тианептин безопасен при терапии депрессий у больных с сердечно-сосудистой патологией; препарат практически не влияет на артериальное давление, число сердечных сокращений, не вызывает клинически значимой ортостатической гипотензии, не изменяет уровня сахара в крови, гематологических показателей.

Тианептин эффективен и безопасен при депрессиях пожилого возраста и, в частности, у женщин в период менопаузы. Положительные результаты, проявляющиеся прежде всего редукцией гипотимии и улучшением когнитивных функций, наблюдаются при сочетании аффективных, астенических и соматовегетативных расстройств.

В случаях доминирования в клинической картине депрессии негативной аффективности (анергические расстройства, утрата жизненного тонуса и психической активности, невозможность концентрации внимания, обедненность воображения) показаны серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС), тормозящие обратное проникновение серотонина из синаптической щели внутрь пресинаптического нейрона. Представители группы СИОЗС флуоксетин (прозак, продеп, портал) и циталопрам являются препаратами выбора при апатической и анергической депрессии. Показания к применению циталопрама расширяются за счет аффективных расстройств пожилого возраста, в том числе сосудистых, постинсультных депрессий с преобладанием астении, растерянностью, насильственным плачем. Флуоксетин и циталопрам назначают в суточных дозах 20—40 мг. У лиц пожилого возраста эффективными могут оказаться вдвое меньшие суточные дозы.

Положительный эффект при лечении аффективных расстройств с преобладанием апатии, заторможенности и анергии наблюдается и при применении селективных ИМАО. В частности, это селективный обратимый ингибитор изоэнзима А (ОИМАО-А) моклобемид (аурорикс), отличающийся от традиционных ИМАО меньшей токсичностью. Клиническое действие препарата в дозе 300 мг в сутки обнаруживается на протяжении первых недель лечения. Наряду с характерным для ИМАО влиянием на негативную аффективность моклобемид эффективен при затяжных тревожно-соматизированных депрессиях.

Эти препараты оказывают быстрое лечебное воздействие как при депрессиях, сопровождающихся беспокойством и нарушениями сна, так и при депрессиях с преобладанием двигательного торможения, явлениями ангедонии и психической анестезии.

При выборе препаратов для лечения легких депрессий, протекающих на субсиндромальном гипотимическом уровне (стертые, маскированные, соматизированные, вегетативные депрессии), учитывается не интенсивность тимоаналептического действия (как при тяжелых депрессиях) и не избирательность по отношению к отдельным структурам патологического аффекта (как при депрессиях средней тяжести), а индивидуальная чувствительность к тому или иному антидепрессанту. Большое значение придается также минимальной выраженности поведенческой токсичности и побочных эффектов. Для терапии субсиндромальных, психопатологически недифференцированных депрессий можно считать адекватными антидепрессанты различной структуры, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью (тианептин, пиразидол, сертралин, флувоксамин, пароксетин, миансерин и др.).

Миансерин (леривон) по спектру психотропной активности относится к “малым” антидепрессантам. Благодаря мягкому тимоаналептическому эффекту и удобству дозирования (назначается 1 раз в сутки, чаще перед сном, в дозах 15—60 мг) может применяться в амбулаторной практике (маскированные, соматизированные депрессии). Препарат не влияет на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, в период терапии не отмечается значимых нежелательных взаимодействий с широким кругом соматотропных средств.

Международный комитет по профилактике и лечению депрессий в образовательной программе по депрессивным расстройствам указывает на следующие причины, вызывающие трудности их распознавания.

Это значит, что диагностика депрессии у пациента означает навешивание ярлыка психически больного. Таким образом, создается угроза социальной стигматизации этих людей, приводящая к отказу этих лиц от психиатрической помощи. Определенную роль играет и личность пациента. Больные соматизированной депрессией акцентируют внимание на соматических жалобах и, не осознавая психической болезни, не придают адекватного значения изменениям в аффективной сфере. В этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают пожилой возраст, мужской пол, низкий культурный уровень.

В общетерапевтической практике более чем у половины больных депрессия выражается через соматические симптомы. В качестве одной из причин гиподиагностики нельзя игнорировать особенности клинической картины депрессий: преобладание соматизированной симптоматики, вегетативных проявлений, расстройств сна и аппетита. Аффективные расстройства сами по себе (подавленное, тоскливое настроение) могут полностью “маскироваться” выступающими на первый план соматическими нарушениями. Концепция маскированной депрессии и в настоящее время сохраняет свою актуальность и развивается в многочисленных исследованиях.

Может быть сочетание с тяжелым соматическим заболеванием, например с системной красной волчанкой или прогрессирующим ревматоидным артритом. И врач, и больной считают имеющуюся депрессию естественной реакцией на серьезную соматическую болезнь. Однако это не исключает ни наличия коморбидного депрессивного расстройства, ни возможности его целенаправленного лечения.

Последнее существует между врачом и пациентом, обоюдно не желающими затрагивать “неудобные” душевные и социальные проблемы. Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована как “психологически понятная” (например, при депрессиях, расцениваемых как “житейская” реакция, при обследовании лиц пожилого возраста, у которых депрессивные расстройства могут интерпретироваться как признак “естественной” усталости от жизни). Гораздо проще говорить о соматических симптомах.

Боязнь врачей слишком большой траты времени на проблемы, казалось бы, выходящие из сферы их узко профессиональной деятельности.

До настоящего времени у нас, к сожалению, имеется крен в сторону биологизации, а не психологизации обучения. Как следствие гиподиагностики, обусловленной одной из перечисленных причин или их сочетанием, только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь. Большинство подвергается ряду недостаточно обоснованных обследований, а лечение становится неадекватным и неэффективным. По этим причинам социальные затраты на больных депрессией возрастают. Несвоевременное распознавание соматизированной депрессии не только приводит к возникновению тягостных психологических проблем, но и существенно влияет на важные социальные и экономические аспекты жизни пациента и его семьи.

Создавшееся положение во многом обусловлено недостаточностью знаний об основах диагностической квалификации, клиники и терапии депрессивных состояний.

Наряду с дефицитом знаний существует ряд факторов, усложняющих выявление и клиническую дифференциацию депрессивных состояний, а также выбор лечения, адекватного наблюдаемому расстройству. Достаточно выделить общие связи аффективных расстройств как с психической, так и с соматической патологией, устойчивость части этих расстройств к терапии.

Маскированные депрессии обозначаются также как “скрытые”, “соматизированные”, “ларвированные” или “алекситимические депрессии”. Как вытекает из последнего определения, в ряде случаев пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства.

Алекситимия — нарушение в аффективной и когнитивной сферах, проявляющееся трудностью в обозначении и описании эмоций, общим ограничением собственной аффективной жизни и фантазий.

Тенденция к действию импульсивна; действие кажется доминирующим способом в жизни. Интерперсональные связи обычно бедны, с тенденцией к выраженной зависимости или предпочтением одиночества, избеганием людей. Личностный склад нарциссический, ретирующийся, пассивно-агрессивный или пассивно-зависимый, психопатический. Моторика ригидна; интервьюер или терапевт обычно находят пациента скучным и ужасно “тупым”. Связи с социальным, образовательным, экономическим и культурным фоном отсутствуют. Причина алекситимии до настоящего времени неизвестна.

По признаку доминирующих феноменов, которые чаще бывают изолированными, выделяют и варианты маскированных депрессий (по А. Б. Смулевичу):

— тревожно-фобические (генерализованное тревожное расстройство, панические атаки, агорафобия);

— обсессивно-компульсивные (навязчивости);

— ипохондрические;

— неврастенические.

— бессонница;

— синдром вегетососудистой дистонии, головокружение;

— функциональные нарушения внутренних органов;

— нейродермит, кожный зуд;

— анорексия, булимия;

— импотенция, нарушения менструального цикла.

— цефалгии;

— кардиалгии;

— абдоминалгии;

— фибромиалгии;

— невралгии (тройничного, лицевого нервов, межреберная невралгия, пояснично-крестцовый радикулит);

— спондилоалгии.

— расстройства влечений (дипсомания, наркомания, токсикомания);

— антисоциальное поведение (импульсивность, конфликтность, вспышки агрессии);

— истерические реакции (обидчивость, плаксивость, склонность к драматизации ситуации, стремление привлечь внимание к своим недомоганиям, принятие роли больного).

Среди психопатологических “масок” чаще всего отмечаются обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические расстройства (социофобии, страх невыполнения привычных действий, тревожные сомнения, панические атаки), а также истерические симптомокомплексы.

Часто отмечаются и функциональные органные или системные расстройства — психосоматическая ажитация или ретардация.

Вегетативные нарушения в клинике скрытых депрессий могут проявляться в виде вегетососудистой дистонии и кризов. При дистонии вегетативные расстройства бывают в виде резкой симпатикотонии (учащение пульса, повышение артериального давления, сухость во рту, зябкость конечностей, белый дермографизм и др.) либо ваготонии (замедление пульса, понижение артериального давления, повышенная саливация, усиление перистальтики кишечника, покраснение кожи, красный дермографизм). Иногда явления симпатикотонии и ваготонии сочетаются. На фоне дистонии могут наблюдаться вегетативные кризы, обычно связанные с эмоциональным состоянием: симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанные.

Первые выражаются в учащении пульса, болях и неприятных ощущениях в области сердца, повышении артериального давления, бледности кожных покровов, онемении и похолодании конечностей, нередко ознобе. Вторые — в ощущении замирания или перебоев в области сердца, чувстве нехватки воздуха, удушье, неприятных ощущениях в эпигастральной области, усилении перистальтики. При этом отмечается гиперемия кожных покровов, ощущение жара, потливость, полиурия. Кризы обычно сопровождаются состоянием тревоги или страха. Длительность кризов — от нескольких минут до нескольких часов.

К кардиологу такие больные попадают чаще всего в связи с жалобами на боли и неприятные ощущения в грудной клетке (тяжесть и сдавление в груди), нередко ошибочно принимаемые за признак стенокардии, на своеобразные (с чувством тяжести, сжимания или жжения), не снимаемые органическими нитратами (нитроглицерин и др.) боли в области сердца, иногда сопровождающиеся сердцебиением. В некоторых случаях появляются острые, похожие на ревматические приступы боли в суставах.

Нередко в клинической картине ярко проявляются функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Больные обращаются с жалобами на боли в области живота, ощущение тяжести под ложечкой, на снижение вкусовых ощущений, потерю аппетита, а в некоторых случаях — на полное отвращение к пище. Они чаще обследуются у гастроэнтеролога по поводу язвенной болезни, гастрита, болезни печени.

При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной и эндокринной систем. Возможно понижение болевой и температурной чувствительности по истерическому типу. Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности и угнетенного состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано применение антигистаминных и транквилизирующих препаратов. Проведение бальнеотерапии также способствует закреплению полученных результатов.

Иногда наиболее выражены явления нервной анорексии, сопровождающиеся снижением массы тела, в некоторых случаях значительным (на 10—15 кг за один-два месяца). Реже встречается булимия, иногда связанная с утратой чувства сытости (акория). Отмечаются также ощущения, напоминающие тошноту (“мутит”, “душу тянет” — чаще по утрам), но бывают и рвота, горечь, металлический привкус во рту. Часто отмечаются запоры, реже — поносы. Возможны дискинезии желчевыводящих путей, не сопровождающиеся развитием механической желтухи или лейкоцитоза, повышенная жажда.

Соматизированные депрессии нередко проявляются в форме синдрома предменструального напряжения. В этих случаях пациентки в первую очередь попадают на прием к гинекологу с жалобами на периодические, обычно перед месячными, боли в области живота, парестезии, сердцебиения, общее недомогание, раздражительность, слезливость. Однако наряду с вегетативными и астеническими расстройствами в этих случаях выявляются тесно связанные с менструальным циклом тревога, ощущение внутренней напряженности, отчетливое снижение настроения, угнетенность. Нередки дисменорея и аменорея.

Однако особенно характерны для соматизированной депрессии ее соматические эквиваленты в виде периодических нарушений обмена веществ, полового влечения, головной боли, нарушений сна, ночного энуреза, экземы, астматических приступов и т. п. и различные патологические сенсации со стороны тела. Некоторые из них, например психалгии (боли, обязанные своим возникновением психическому фактору, а не реальным повреждениям), встречаются практически у всех таких больных. Возможны и другие болезненные ощущения — скручивание, сжатие, разбухание, переливание и т. п.

В качестве “масок” соматизированной депрессии выступают иногда поведенческие расстройства (нецеленаправленная суетливость, периоды беспрерывного курения, алкогольные или сексуальные эксцессы), патохарактерологические проявления с доминированием расстройств влечений (дипсомания, токсикомания, склонность к азартным играм и др.).

Иногда неожиданно для самих себя больные начинают чуть ли не беспрерывно рисовать, при этом в их творчестве преобладают мотивы печали, грусти, безысходности.

То, что сходные вегето-соматические нарушения наблюдаются и при депрессии, объясняется тем, что депрессии всегда присущи элементы тревоги. У значительной части больных гипертонией в период развернутой депрессии артериальное давление снижается. Включение механизмов депрессии направлено на снижение тревоги, в том числе и на соматовегетативном уровне. Именно этим объясняется то, что у некоторых больных описываемой группы может возникнуть настоящая депрессивная фаза.

При нарушении стереогноза, то есть при астереогнозии, испытуемый при сохранности у него проприо- и экстерорецептивной чувствительности может отметить все качества предмета — его твердость, форму, вес, температуру, а соединить их в одно общее представление о целом предмете, ему хорошо знакомом, не может. Понятно, что если испытуемый лишен всех видов чувствительности на кисти, то предмет на ощупь он определить не сможет. В этих случаях говорят о вторичной астереогнозии.

Экстерорецептивная чувствительность

Импульсы от всех периферических рецепторов поступают в спинной мозг через задний корешок, который состоит из большого количества волокон, являющихся аксонами псевдоуниполярных клеток межпозвонкового (спинно-мозгового) узла. Назначение этих волокон различно.

Часть из них, войдя в задний рог, проходит по поперечнику спинного мозга к клеткам переднего рога (первый мотонейрон), тем самым выполняя роль афферентной части рефлекторной спинальной дуги кожных рефлексов.

Другая часть волокон заканчивается в клетках кларкова столба, откуда второй нейрон идет в дорсальных отделах боковых столбов спинного мозга под названием спиномозжечкового дорсального пучка Флексига. Третья группа волокон заканчивается у клеток желатинозной субстанции заднего рога. Отсюда вторые нейроны, образуя спиноталамический путь, совершают впереди центрального канала спинного мозга в передней серой спайке переход на противоположную сторону и по боковым столбам, а затем в составе медиальной петли доходят до зрительного бугра.

Третий нейрон идет от зрительного бугра через заднее бедро внутренней капсулы к корковому концу кожного анализатора (задняя центральная извилина). По этому пути передаются экстерорецептивные болевые и температурные, отчасти тактильные раздражения. Значит, экстерорецептивная чувствительность с левой половины туловища проводится по правой половине спинного мозга, с правой половины — по левой.

Аксоны этих клеток, образующих второй нейрон проводников проприоцептивной чувствительности, переходят вскоре на другую сторону, занимая этим перекрестом межоливную область продолговатого мозга, которая носит название шва. Совершив переход на противоположную сторону, эти проводники образуют медиальную петлю, располагающуюся сначала в межоливном слое вещества продолговатого мозга, а затем в дорсальных отделах варолиева моста. Пройдя через ножки мозга, эти волокна входят в зрительный бугор, у клеток которого и заканчивается второй нейрон проводников проприоцептивной чувствительности.

Клетки зрительного бугра являются началом третьего нейрона, по которому раздражения проводятся через заднюю часть заднего бедра внутренней капсулы к задней и отчасти к передней центральной извилине (двигательному и кожному анализаторам). Здесь-то, в клетках коры, происходит анализ и синтез принесенных раздражений, и мы ощущаем прикосновение, движение и другие виды проприоцептивных раздражений. Таким образом, мышечные и отчасти тактильные раздражения с правой половины туловища идут по правой же половине спинного мозга, совершая переход на противоположную сторону только в продолговатом мозге.

В задней центральной извилине представлены отдельные части тела соответственно тому, как это мы видели в передней центральной извилине, и в том же порядке, то есть и здесь человек как бы проецируется вверх ногами.

Касаясь топографии расстройств чувствительности в зависимости от места повреждения чувствительных путей, прежде всего придется повторить примерно то, что сказано выше. Каждому сегменту спинного мозга соответствует свой участок кожи с подлежащей клетчаткой и мышцами, но благодаря сплетениям от одного корешка волокна попадают в состав нескольких нервов и каждый нерв образуется из волокон нескольких корешков.

Если теперь посмотреть все наиболее характерные варианты расстройств чувствительности в зависимости от уровня поражения, то они представятся в следующем виде.

При очаге поражения в продолговатом мозге выпадает болевая и температурная чувствительность на той же половине лица за счет поражения желатинозной субстанции тройничного нерва и на противоположной стороне тела за счет поражения спиноталамического пути, волокна которого подверглись перекресту еще в спинном мозге. Такой альтернирующий тип расстройства чувствительности у больного сразу укажет на очаг поражения в нижних отделах ствола мозга.

Трансверсальное, то есть поперечное, поражение спинного мозга (воспаление спинного мозга, сдавление его, подвывих позвонка с размозжением спинного мозга или другого характера спинальная травма) дает картину проводникового типа спинального расстройства чувствительности. Выпадает чувствительность всех видов от стоп до участка тела, соответствующего уровню пораженного отдела спинного мозга. Понятно, что при поперечном поражении спинного мозга будут наблюдаться также и параличи мышц, связанных с отделами спинного мозга ниже очага поражения.

Справа полоской на уровне соска выпадает болевая и температурная чувствительность за счет поражения самих сегментов. При изолированном поражении задних столбов спинного мозга будет наблюдаться лишь выпадение проприоцептивной чувствительности, обычно на ногах.

Если процесс развертывается в сером веществе спинного мозга, будет наблюдаться диссоциированное выпадение лишь болевой и проприоцептивной чувствительности (проводники Голля и Бурдаха не заходят в задний рог) на участках, которые соответствуют пораженным сегментам. Это заднероговой, или сегментарный, тип расстройства чувствительности. При локализации процесса лишь с одной стороны в задних рогах шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга болевая и температурная чувствительность расстроены “полукурткой”, с обеих сторон — “курткой”, то есть на обеих руках, груди и спине.

Территория выпадения чувствительности при заболеваниях корешков будет та же, что и при поражении соответствующих задних рогов спинного мозга, но качественно тип расстройства чувствительности иной: при корешковом типе выпадают все виды чувствительности, при заднероговом типе, как уже отмечалось, выпадает только болевая и температурная чувствительность. Может, наконец, наблюдаться периферический тип поражения чувствительности, когда чувствительность (обычно всех видов) выпадает в иннервационном участке данного нерва.

При множественном поражении (воспалении) периферических нервов отмечается полиневритический, или дистальный, тип выпадения чувствительности: степень снижения чувствительности нарастает по мере приближения к дистальным отделам конечностей. Своеобразным может оказаться истерический тип расстройства чувствительности. Здесь участки анестезии имеют нередко форму чулка или перчатки; гемианестезия охватывает половину туловища с границей строго по средней линии, чего обычно не бывает при органической гемианестезии, при которой, как правило, выпадение чувствительности не доходит до средней линии, так как чувствительные корешковые зоны перекрывают друг друга и левые заходят на правые. Разбросанными участками может выпадать чувствительность при проказе, когда поражаются отдельные периферические разветвления нервов.

Выпадение чувствительности может быть разной степени: анестезия, гипестезия или гипальгезия. Наоборот, может быть повышенное восприятие — гиперестезия и гиперальгезия или чаще гиперпатия, когда обычное раздражение воспринимается как болезненное, окрашенное в неприятный чувственный тон. Самопроизвольная боль носит разные названия: невралгия — боль в иннервационной зоне нерва, корешковая боль — боль опоясывающего характера или идущая вдоль конечности, каузалгия — жгучая боль, наблюдаемая иногда при ранениях периферического нерва.

В случаях резкой невралгии боль усиливается при самых разных раздражениях. Это объясняется тем, что в корковом конце кожного анализатора образуется доминантный очаг возбуждения, куда из других корковых анализаторов приносится поток раздражений; при каузалгии, например, не только раздражения, наносимые на отдельные участки тела, но даже яркий свет, неприятный звук усиливают боль в пораженной конечности.

Боль может иррадиировать. Так, например, начавшись в третьей ветви тройничного нерва, она затем может перейти на первую и вторую ветви. Процесс иррадиации, по-видимому, совершается в области ядра тройничного нерва, где ганглиозные клетки, связанные с различными ветвями его, расположены в непосредственной близости друг от друга. При поражении зрительного бугра могут наблюдаться центральные, или таламические, боли, иногда чрезвычайно резкие по своей интенсивности, жгучие, каузалгического характера, с локализацией в какой-либо конечности или в половине тела.

Интересен факт резкого усиления таламических болей в момент засыпания или в начале сна, когда посторонних отвлечений нет и все внимание сосредоточивается на боли. По тому же принципу успокаивающим образом могут действовать на боль постоянная перемена положения, движение, какая-либо работа. Хорошо известны случаи, когда эпилептический припадок (то есть очаг возбуждения в мозге) снимал на несколько дней боли в руке или ноге, не дававшие до того покоя больному. К симптомам раздражения относятся также неприятные ощущения типа ползания мурашек, онемения, похолодания, стягивания, покалывания, которые возникают самостоятельно, без нанесения внешних раздражений. Эти парестезии появляются в связи с раздражающим процессом в задних корешках спинного мозга, в периферических нервных стволах, например при местных нарушениях кровообращения, но бывают и центрального происхождения. Реже встречается дизестезия, то есть извращение восприятия раздражений, когда, например, укол ощущается как прикосновение горячим или холодным, холодовое раздражение — как тепловое, и наоборот.

Своеобразным болевым симптомом является боль в отсутствующей конечности, так называемая фантомная боль ампутированных.

Она обычно наблюдается в тех случаях, когда перерезанный нерв сдавлен рубцами или если на нем образовалась неврома. По находящимся в состоянии раздражения волокнам перерезанного периферического нерва поступают импульсы в корковые отделы, где представлены пальцы кисти, стопы. Ощущение боли при этом проецируется в соответствующие периферические области, даже удаленные.

Исследование чувствительности у больного требует большого терпения и внимания.

Чтобы убедиться в правильности показаний больного, необходимо исследовать чувствительность повторно, каждый раз занося результаты исследования на схему или записывая их в историю болезни.

Исследование проводят в спокойной обстановке, в теплом помещении, обычно при закрытых глазах больного, чтобы он мог лучше ориентироваться.

Ясно, что у больного со спутанным или оглушенным сознанием исследовать чувствительность не удается.

Выпадения чувствительности на всем теле почти не бывает, так что всегда можно исследовать чувствительность путем сравнения ее состояния на здоровых и пораженных участках. Приобретенный неврологический опыт позволяет предвидеть на основании имеющихся двигательных или других расстройств, где и какие расстройства чувствительности могут быть найдены, и соответственно этому направить свое исследование.

Во многом помогают жалобы больного, внимательное выслушивание которых нередко дает правильное направление всему ходу исследования.

Болевую чувствительность исследуют уколами булавкой, температурную — попеременным прикосновением пробирок с горячей и холодной водой, причем устанавливают, чувствует ли больной вообще, а если чувствует, то улавливает ли температурную разницу. В пробирки наливают воду оптимальной (приятной) температуры с разницей в 3—4 °С, а если больной не может ее уловить, то с большей температурной разницей.

Тактильную чувствительность исследуют легким прикосновением ватки, проприоцептивную, мышечно-суставную, чувствительность — пассивными движениями в тех или иных суставах, причем больной должен, закрыв глаза, определить направление движения.

При выпадении проприоцептивной чувствительности произвольные движения теряют точность, наступает расстройство координации движений — атаксия. Это так называемая чувствительная атаксия, которая отличается от мозжечковой атаксии тем, что она особенно резко выявляется при выключении зрения, с помощью которого больной в какой-то мере корректирует свои движения.

При мозжечковой атаксии выключение зрения не влияет заметно на движения. Выпадение проприоцептивной чувствительности в руках ведет к промахиванию при выполнении пальце-носовой пробы, в ногах — при коленно-пяточной пробе. При нарушении глубокой чувствительности в ногах и туловище отмечается усиленное пошатывание при стоянии с тесно сдвинутыми ногами и закрытыми глазами (пошатывание в позе Ромберга), неуверенная атактическая походка, а при значительном ее выпадении — полная невозможность ходьбы.

Чувство давления определяется надавливанием на участки кожи и мышц больного; при определении чувства веса проверяют, может ли больной определить примерный вес предмета, лежащего у него на ладони, и разницу между двумя последующими, разными по тяжести предметами.

Интерорецептивная чувствительность, отражающая общее состояние внутренних органов, выявляется не всегда просто. Одну из форм выявления неблагополучия во внутренних органах представляет отраженная боль, то есть боль, не совпадающая с локализацией патологического процесса. Это может быть и не боль, а всего лишь гиперестезия соответствующего определенного участка кожи, который топографически не всегда расположен над больным органом (в связи со смещением в метамерах в процессе развития). Такие кожные участки гиперестезии носят название зон Захарьина—Геда. Каждый внутренний орган имеет на коже свою примерную зону Захарьина—Геда; для многих внутренних органов эти зоны установлены довольно точно.

Так, например, хорошо известна гиперестезия в правой подвздошной области при аппендиците, боль и гиперестезия по внутреннему краю левой руки, над левым соском и у левой лопатки при сердечной астме, боль по паховой складке и в яичке при почечно-каменной болезни.

Есть и другая причина разлитого характера болей от внутренних органов. В отличие от кожи, внутренние органы не имеют тактильной чувствительности, которая помогает локализовать боль в коже. Своеобразно распределение этих зон в области лица и головы.

С клинико-биологических позиций боль играет как бы роль стража, стоящего на часах благополучия организма и сообщающего о бедствии, требующем устранения. Если бедствие может быть быстро обнаружено и легко устранимо, то собственно нет места для диагноза невралгии как нервного заболевания. Но если этого нет, если бедствие не обнаружено, то боль остается и локализуется в зависимости от расположения вызывающего болевые раздражения очага либо в иннервационном поле чувствительного спинно-мозгового корешка, либо в зоне того или иного периферического нерва.

Клиническая картина

С приступообразными болями в половине лица обычно обращается к врачу человек пожилого возраста. То он жалуется на боль, которая развилась остро и совсем недавно, то (что случается значительно чаще) рассказывает, что со своими страданиями он обращался уже неоднократно к врачам, но получаемая от них помощь давала всякий раз лишь кратковременный эффект или оказывалась безрезультатной. Характер боли не менялся. Приступ боли имеет отчетливое начало и конец. Она бывает иногда настолько резкой и нестерпимой, что лишь уверенность в окончании приступа примиряет больного с жизнью.

Начинается приступ невралгии тройничного нерва обычно с предвестника — то в форме зуда кожи определенной части лица, то в виде “ползания мурашек” или других парестезий, вслед за чем, нарастая сразу или постепенно, возникает приступ боли. Больной испытывает чувство жжения, пробегания электрического тока, достигающее порой огромной интенсивности. Начавшись в районе одной из ветвей нерва, боль иррадиирует по двум другим его ветвям, охватывая всю половину лица, однако не переходит на противоположную сторону.

В момент приступа больной замирает в страдальческой позе, часто с широко открытым ртом, прикладывает руку или платок к больному месту, корчится от боли, трет рукой лицо, которое зачастую сводит судорогой. Иногда появляются жевательные движения или причмокивание языком, часто слезотечение и усиленная секреция носовой слизи, нередко отмечается металлический привкус во рту. Закончившийся приступ через более или менее длительный промежуток времени вновь повторяется. Иной раз жевание, разговор, легкое прикосновение к коже лица, например при умывании, а то и психическое возбуждение могут служить провокаторами болевого приступа. При частых повторениях приступов больной находится в плену у болезни.

Светлые промежутки могут быть столь короткими, что он совершенно лишается покоя и все время находится в ожидании новой боли. В особенно тяжелых случаях даже ночь не приносит покоя и сна. Нечего и говорить, что в таких случаях больной не может ни на чем сосредоточиться, не может работать, не может читать или чем-либо развлечься.

Невралгия тройничного нерва полиэтиологична. Причиной могут быть малярия, обменные нарушения, воспаления периоста в костных каналах, через которые входят в полость черепа ветви тройничного нерва, сужение этих костных каналов при склерозировании ткани. Часто причиной является неправильный прикус с постоянной травматизацией в челюстном суставе. В то же время одонтогенная невралгия тройничного нерва встречается редко, что, однако, не противоречит основному правилу при тригеминальной невралгии — санировать рот больного.

Не всегда удается отыскать этиологию тригеминальной невралгии, поэтому часто приходится ограничиваться симптоматической терапией. Тригеминальную невралгию необходимо дифференцировать с глаукомой, при которой острая боль наблюдается в районе первой ветви тройничного нерва (нужно учесть, что изолированная невралгия первой ветви тройничного нерва встречается крайне редко), и с отраженными болями при заболевании внутренних органов, которые получили название тригеминизма и распределяются в лицевых зонах Захарьина—Геда.

Нужно отличать тригеминальную невралгию от симптоматической невралгии — преходящих болевых симптомов. В случаях такой атипичной невралгии боль имеет более разлитой характер. Разговор или жевание не вызывает и не усиливает боли, а скорее успокаивает ее и снимает. Характерны также продолжительность и тип боли. В то время как при настоящей невралгии боль острая, протекает приступами и длится несколько секунд, то здесь боли длительные, ноющие и тупые, часто пульсирующие, без светлых промежутков. Отграничить истинную невралгию от атипичной очень важно, так как при последней алкоголизация нерва не приносит облегчения, а сплошь и рядом усиливает боли.

В числе местных болезненных процессов, связанных с тригеминальными болями или атипичной тригеминальной невралгией, можно назвать воспаление придаточных пазух носа, камни слюнных желез, опухоли челюстей, внутричерепные новообразования у гассерова узла или корешка тройничного нерва, различные заболевания зубов и челюсти.

С тригеминальной невралгией иногда смешивают боли, возникающие при частичном подвывихе челюстно-височного сустава (наблюдается у некоторых беззубых людей), когда нижняя челюсть выдвигается вперед. Однако в таких случаях приступы болей обычно совпадают с движениями челюсти. Наконец, боли, похожие на тригеминальные, иногда приступообразно возникающие и локализующиеся в зубах, может вызвать миозит височной и жевательной мышц. При этом в мышце можно обнаружить небольшой узелок, очень болезненный при надавливании.

Особенно тягостна невралгия тройничного нерва при одновременно возникающем на лице опоясывающем или (значительно реже) пузырьковом лишае, обычно с локализацией в районе именно первой ветви тройничного нерва. Правильному диагнозу невралгии тройничного нерва помогает наличие в области лица небольшого участка, легкое прикосновение к которому вызывает приступ боли, в то время как сильное давление на него, наоборот, купирует боль. Этот участок размером в небольшую монетку может локализоваться на бровях, губах, крыле носа, щеке, подбородке, десне, небе, полости рта и языке. Таким “тревожным участком” может быть и зуб на верхней или нижней челюсти.

Из изложенного ясно, что лечение невралгий тройничного нерва должно идти по двум направлениям: лечение основного заболевания и симптоматическая терапия. Как сказано выше, должна быть проведена санация рта.

Однако отнюдь не следует по указке больного экстрагировть один здоровый зуб за другим, хотя бы от этого и наступало облегчение на несколько недель. Попутно с поисками причины невралгии в качестве сиптоматического лечебного средства можно попробовать антиневралгические препараты.

Однако иной раз все попытки найти основную причину невралгии остаются безрезультатными, а весь ассортимент медикаментозной и физиотерапевтической помощи — бессильным. Тогда прибегают к хирургическим методам лечения, цель которых — прервать проходимость нервного ствола либо путем выкручивания нерва с последующей алкоголизацией центрального отрезка и закрытием канала парафиновой пробкой, либо путем химической блокады нерва введением в его ствол раствора спирта с новокаином внутриканальным внеротовым методом. Преимущество алкоголизации периферических ветвей состоит в том, что она не дает осложнений, поэтому ее можно повторить. Кроме того, она может быть выполнена в амбулаторных условиях. Применяется обычно при невралгиях второй и третьей ветвей. До операции путем введения новокаина, как сказано выше, нужно точно установить, в какую ветвь надлежит вводить спирт.

При невралгии второй ветви тройничного нерва спирт можно вводить в подглазничный или крыло-небный канал. Вводить спирт в подглазничный канал удобнее внеротовым способом. При невралгии третьей ветви вводят спирт в подбородочный канал или у нижнечелюстного отверстия.

Доказательством того, что спирт попал в нерв, служит появление жгучей боли в области распространения нерва с последующим затуханием ее и полной анестезией через 1—2 с. Боли прекращаются на год и больше. При рецидиве проводят повторную алкоголизацию нерва. В упорных случаях проводят интракраниальную перерезку одной из ветвей тройничного нерва.

Разлитая боль в лице, не связанная по локализации с иннервационными чувствительными зонами (что отличает ее от невралгии тройничного нерва), соответствующая распределению артерий, жгучая и сочетающаяся с вегетативными симптомами в виде покраснения лица, потливости, иногда в ограниченном участке, и сопровождающаяся развитием отека, характерна для симпаталгии.

Симпаталгии значительно иррадиируют, как это наблюдается при невралгии крыло-небного узла, и могут быть обусловлены раздражением симпатических ганглиев. Лечение сводится к физиотерапии, приему антиневралгических препаратов, можно применять новокаиновую блокаду звездчатого симпатического ганглия.

Приступ боли начинается чаще с глаза, распространяется на все зубы этой же стороны, на корень носа, надбровье, на всю половину лица, теменную область, ухо, область затылка и спускается к верхнему внутреннему углу лопатки, а иногда распространяется и по всей руке. Могут отмечаться боли в языке и небе.

Нередко появляются головокружение, шум в голове, звон в ухе; звук и свет вызывают резкое раздражение; лицо краснеет, половина его даже отекает; отмечаются гиперемия конъюнктивы, слезотечение, слюнотечение, отечность слизистой оболочки носа с ринореей и даже носовым кровотечением. Наконец, в некоторых случаях наблюдается и судорога мышцы, поднимающей соответствующую половину мягкого неба, что может проявляться характерным цокающим звуком.

Приступ, внезапно начавшийся и достигший степени нестерпимой боли, понемногу затихает и через 20—40 мин (а то и дольше) внезапно заканчивается, иногда оставляя после себя на несколько часов неприятные парестезии в коже и слизистых оболочках. В отличие от невралгии тройничного и языкоглоточного нервов, приступ нельзя спровоцировать каким-либо местным раздражением.

Синдром боли и описанных выше обширных вегетативных нарушений легко укладывается в картину раздражения крыло-небного узла с его разнообразными нервными связями. Крыло-небный узел находится в системе второй ветви тройничного нерва. От коленчатого узла лицевого нерва к нему подходят волокна большого каменистого нерва, в составе которого идут также волокна из языкоглоточного нерва через связь по малому каменистому нерву. Через эту систему нервов к крыло-небному узлу подходят секреторные парасимпатические волокна к слезным железам и к железам слизистой оболочки полости носа, неба и зева, вазодилататорные волокна, а также двигательные волокна мышцы, поднимающей небо. Через глубокий каменистый нерв к крыло-небному узлу подходят симпатические волокна от сплетения сонной артерии. Чувствительные волокна от второй ветви тройничного нерва проходят через крыло-небный узел, не прерываясь в нем. Они направляются в глазницу, к задним решетчатым ячейкам, к слизистой оболочке полости носа, зева, верхней челюсти, мягкого и твердого неба.

Невралгия носо-ресничного нерва, веточки глазничного нерва, иннервирующего глазное яблоко, конъюнктиву, внутреннюю поверхность век, передний отдел носовой полости и кожу лба, состоит из кратковременных, но мучительных болей в глазу у внутреннего угла глазницы и в области крыла носа. Они сопровождаются ринореей и часто наступают по ночам. Может наблюдаться кератит, реже ирит. Нерезкая боль держится и вне приступа. Нужно исключить заболевания глаза и синуситы, инфекционные болезни.

Боли в половине лица в районе второй ветви тройничного нерва, протекающие со слезотечением, слюнотечением, герпетическими высыпаниями в глубине наружного слухового прохода и в глотке с легкими или более выраженными поражениями мимической мускулатуры и парестезиями в языке, свидетельствуют о локализации процесса в области коленчатого узла лицевого нерва. Односторонний паралич лица с пузырьковым лишаем в наружном слуховом проходе, с болями в ухе и по его окружности известен под названием синдрома Ханта.

Боль в языке часто встречается при невралгии нижней ветви тройничного нерва, иногда она является ведущим симптомом. При невралгии язычного нерва боль локализуется в передних отделах языка, при невралгии языкоглоточного нерва — в корне языка, в небной занавеске и миндалине. В невралгии корня языка может быть повинен и верхний гортанный нерв, так как он тоже участвует в чувствительной иннервации этой области.

Причины этих невралгий в первую очередь нужно искать в заболеваниях или повреждениях самого языка у места расположения нервов, а также в раздражении симпатических волокон в мышечной ткани языка, куда они проникают из периартериального сплетения язычной артерии.

Не всегда ясно, относить ли различного рода парестезии языка к легким формам язычной невралгии или причислять их к психогенным страданиям. Очевидно, в большинстве случаев первое будет правильнее.

В этих случаях больные отмечают жжение в кончике языка, по его боковым сторонам, реже — в спинке или корне. Язык как бы обожжен или обварен. Это чувство жжения в одних случаях может быть чуть ли не постоянным и весьма интенсивным, в других — незначительным, появляющимся лишь в определенные часы и то не каждый день. Наряду с жжением больные отмечают “ползание мурашек”, онемение, чувство неловкости, “язычный зуд”.

Бесспорно, что не явления язычной невралгии, а имитирующие их состояния отмечаются при патологических изменениях слизистой оболочки или при каких-либо механических или химических раздражителях в полости рта.

Это могут быть острые края зубов, коронок, каучуковые протезы; при наличии протезов из разных металлов могут возникать во рту гальванические токи, которые будут сопровождаться неприятными ощущениями. Известны также парестезии при длительном приеме лекарственных веществ — йода, ртути.

Помимо местных факторов, причиной парестезии языка могут быть такие общие заболевания, как туберкулез, малярия, сифилис, ахилический гастрит, пернициозная анемия (при этом парестезии могут быть первым признаком заболевания), полицитемия, авитаминозы — пеллагра, спру, отравление тетраэтилсвинцом, глистная инвазия, гипертоническая болезнь.

Часть этих заболеваний может протекать с видимыми изменениями на языке, например синюшная окраска языка при полицитемии, атрофия слизистой оболочки при пернициозной анемии, пятна и эрозии при авитаминозах и нарушениях обмена веществ, язвы или папулы при сифилисе.

Неврит лицевого нерва отличается одной особенностью — отсутствием расстройств чувствительности, за исключением небольшого участка в околоушной области. Однако при неврите бывают боли, чаще всего у сосцевидного отростка, которые обусловлены, по-видимому, сдавлением нервно-сосудистого пучка в фаллопиевом канале.

Вследствие недостаточного прижатия нижнего века постоянно вытекает слеза, поверхность глаза не увлажняется, она становится сухой, что ведет к воспалительным процессам в конъюнктиве и роговице. Наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне больной не может. Нередко наблюдается расстройство вкуса, иногда усиленное слезоотделение, гиперакузия.

К серьезным причинам поражения лицевого нерва относятся заболевания внутреннего уха, дающие отек нерва в фаллопиевом канале, или проникновение гноя в канал и воздействие его непосредственно на нерв при гнойном отите. Вот почему в случаях паралича лицевой мускулатуры необходимо исследование у отоларинголога. Полагаться только на жалобы больного нельзя, так как часто воспаление внутреннего уха первое время может не давать резкой боли. Если будет констатирован гнойный отит, все лечение паралича, во всяком случае в первое время, должно, разумеется, быть направлено на устранение вызвавшей его причины.

Наиболее частой причиной неврита лицевого нерва является инфекция, спровоцированная озноблением. В пожилом возрасте такой причиной может явиться гипертоническая болезнь с венозным стазом и отеком ствола в области фаллопиева канала. Лицевой нерв может страдать на пути прохождения его через толщу околоушной железы при воспалении последней (паротит). После хирургического вмешательства на околоушной железе при неумелом поперечном разрезе встречается паралич лицевых мышц вследствие перерезки ветвей лицевого нерва. В этом случае вскоре развиваются мышечные атрофии с последующей стойкой контрактурой лицевой мускулатуры.

Может быть поврежден ствол лицевого нерва и во время операций на пирамиде височной кости, во время радикальных ушных операций по поводу гнойного отита, а также при полном удалении околоушной слюнной железы по поводу ракового или другого новообразования в ней. Лицевой нерв может быть поврежден и при стоматологических операциях — резекции суставной головки нижней челюсти, вскрытии одонтогенных абсцессов и флегмон в подчелюстной области.

Травматическое повреждение лицевого нерва может быть вызвано огнестрельным ранением, переломом основания черепа, когда линии перелома пересекают фаллопиев канал, а смещенные обломки вызывают размозжение лицевого нерва. Кратковременный парез мышц лица (на несколько часов, дней) иногда развивается вслед за анестезией при удалении зуба или при обезболивании нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия. Поражение отдельных ветвей лицевого нерва наблюдается по истечении короткого времени после проводникового или инфильтрационного обезболивания различных участков челюстей и лица.

Будет ли поражен сам лицевой нерв или группы клеток, осевоцилиндрическими отростками которых он является, то есть, иными словами, ядро лицевого нерва, клиническая картина будет в основном одной и той же. Однако трудно представить изолированное положение ядра лицевого нерва (как известно, это ядро лежит в варолиевом мосту на границе с продолговатым мозгом); обычно в процесс вовлекаются соседние отделы, чаще других — пирамидный путь. Речь идет о кровоизлиянии, воспалении или опухоли в области варолиева моста. В этом случае, помимо паралича мышц лица, у больного обнаруживается паралич противоположной половины тела, то есть имеется альтернирующая гемиплегия. Важно отметить, что даже при исследовании больного по поводу паралича половины лица нельзя отказаться от полного неврологического обследования, иначе можно пропустить важные расстройства, которые могут повлиять на диагноз и лечение.

Но может наблюдаться и изолированное поражение ядра лицевого нерва в картине острого инфекционного заболевания — полиомиелита (обычно вместе с повреждением вестибулярного ядра) или полиомиелитоподобного заболевания. Особенно характерна эта форма заболевания для больных раннего детского возраста, когда, кстати сказать, “простудные” невриты лицевого нерва почти не встречаются.

Как симптом неврит лицевого нерва наблюдается и при опухоли, исходящей из слухового нерва и располагающейся в мосто-мозжечковом углу. В этом случае наряду с нарастающим парезом лицевой мускулатуры вследствие сдавления лицевого нерва опухолью наблюдается понижение слуха на той же стороне с явлениями раздражения в виде звона, треска, свиста в ухе и поражение ряда прилежащих нервов — языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, тройничного, отводящего.

Паралич мышц лица, начавшись остро, может через 2—3 недели полностью ликвидироваться, но чаще восстановление затягивается на более длительный срок — 1—2 месяца, а при значительных невритических изменениях — и гораздо дольше (до полугода). Восстановления нерва иногда совсем не наступает, особенно при отогенных и травматических его поражениях.

В затяжных случаях неврита лицевого нерва (как исключение — и в более острых) в парализованных мышцах может развиться контрактура. Происходит сведение мышц больной половины лица, вследствие чего создается впечатление пареза не на этой стороне, а на здоровой. Одновременно отмечается появление ряда содружественных движений (синкинезий): непроизвольное закрывание глаза при поднятии угла рта, сокращение мышцы лба при закрывании глаз, непроизвольное оттягивание угла рта при попытке закрыть одноименный глаз или при моргании.

Медленно идет восстановление и в случаях паралича обеих половин лица, что может наблюдаться в картине инфекционного полиневрита, особенно же полиомиелита. В заключение следует напомнить, что в то время как паралич лица по периферическому типу характеризуется поражением всей половины лица, при параличе по центральному типу не действует лишь нижняя половина лица (в некоторых случаях слегка слабеет и верхняя половина). Наличие лагофтальма всегда свидетельствует о периферическом параличе. Невриты других черепных нервов как самостоятельные формы не встречаются. Параличи мышц, управляющих глазными яблоками, если они не обусловлены местными процессами (опухоль глазницы, травма глаза), обычно входят в картину миастении. Поражения языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов чаще наступают одновременно и дают картину бульбарного паралича.

Боли, связанные с затылочными нервами, являются следствием раздражения верхних шейных корешков, которые идут на построение этих нервов и обычно подвергаются сдавлению (раздражению) остеофитами в связи с шейным остеохондрозом позвоночника. Остеохондроз позвоночника приводит также к раздражению позвоночного нерва, симпатического по своей природе, который оплетает густой сетью вертебральную (позвоночную) артерию, идущую в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков.

При невралгии затылочного нерва может быть охвачена область иннервации многих черепных нервов. Чаще всего боли распространяются по ходу большого затылочного нерва, который иннервирует кожу затылка между областями распространения большого затылочного и большого ушного нервов.

Боли обостряются приступами, наступающими иногда вслед за движениями головой, чиханьем, кашлем. На высоте приступа они могут иррадиировать в шею, лицо, лопатку. Больные все время вынуждены держать голову неподвижно, наклонив ее назад или набок. Это последнее и создает иногда картину кривошеи, с которой больной нередко обращается к врачу (нужно помнить, что причиной кривошеи может быть болезненный шейный миозит или поражение подкорковых ядер, когда кривошея протекает с насильственными подергиваниями, с гиперкинезом). В промежутках между приступами могут наблюдаться тупые ноющие боли.

При невралгии большого затылочного нерва имеются характерные болевые точки у места его выхода между сосцевидным отростком и верхним шейным позвонком; при невралгии малого затылочного нерва эти точки расположены по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области сосцевидного отростка или теменного бугра. При установлении диагноза невралгии затылочного нерва остеохондрозного генеза нужно помнить, что боли по ходу верхних шейных корешков могут явиться симптомом травматического повреждения части спинного мозга.

Знакомство с невралгией позвоночного нерва, которая встречается не так уж редко, может избавить от диагностических ошибок, когда все перечисленные жалобы трактуются как неврастенические. Понятно, что в этих случаях не поможет одна психотерапия, а больному необходимо принимать медикаментозные препараты.

Говоря о неврологической боли в руке, нужно перечислить большое количество патологических процессов, при которых могут страдать те или иные спинальные корешки, идущие на образование нервов руки, сами спинно-мозговые нервы или шейно-плечевое сплетение нервов. Это инфекционно-воспалительные поражения оболочек спинного мозга и его корешков, туберкулезный спондилит, остеохондроз позвоночника, опухоли корешков или спинно-мозговых нервов (невриномы), травмы в области сплетения нервов, миозиты, симпаталгии при нижнешейных и грудных воспалительных изменениях. Обо всем этом приходится думать, не говоря уже об артритах и профессиональном утомлении рук у пианистов, скрипачей, машинисток и пр. Но о двух клинических картинах брахиалгии, связанных с шейным остеохондрозом, нужно говорить особо, так как они часто встречаются среди больных. Это плече-лопаточный периартрит и синдром передней лестничной мышцы.

В первом случае больные отмечают резкую болезненность в области шеи, плечевого сустава и в руке. Особенно выражена боль при отведении руки и заведении ее за спину, тогда как маятниковые движения в ней совершенно свободны. Самопроизвольные боли могут достигать такой степени, что больные не спят по ночам, а ходят по комнате, нося свою руку. Больной не может самостоятельно надеть пиджак, рубашку, пальто или проделывает это, испытывая резкие боли. В тяжелых случаях при пальпации болезненна область шейных позвонков, плечевого сустава и нервно-сосудистого пучка плечевой кости. В руке отмечаются парестезии, похолодание кисти. Иногда больной находит особо выгодное положение для руки, например держа ее ладонью на голове.

Рентгенологических изменений в суставе нет, хотя в некоторых случаях отмечается обызвествление в капсуле сустава, что дает право говорить о калькулезном бурсите. Это заболевание — удел пожилых людей, когда изменения в межпозвонковых хрящах наблюдаются не так уж редко.

В подобных случаях больной жалуется на боль и тяжесть в руке с ощущением в тяжелых случаях “отрывающейся руки”. Боль усиливается по ночам, заставляя больного вставать и носить свою руку, она усиливается при глубоком вдохе, наклоне головы в здоровую сторону, отведении руки. Боль иррадиирует иногда в подмышечную область, грудную клетку, вызывая подозрение на стенокардию, особенно если боль и онемение отдают в левую руку (здесь боль распространяется по ульнарному краю предплечья и кисти). Отмечаются припухлость надключичной ямки, уплотнение и болезненность при пальпации передней лестничной мышцы, похудание и уплотнение гипотенара, нулевая сила из-за боли в кисти, припухлость в ней, цианотичность или бледность, огрубение кожи, ломкость ногтей, снижение напряжения пульсовой волны.

Не нужно забывать, что боль и парестезии в руке могут явиться следствием “синдрома запястного канала”, то есть сдавления срединного нерва в запястном канале (под ладонной поперечной связкой) при тендовагините сухожилий сгибателей пальцев. Клинически имеются онемение кисти, боли, особенно ночные, заставляющие вставать и размахивать руками, растирать их. В дальнейшем боли ощущаются и днем. Из-за венозного застоя пальцы пастозны, кожа на них лоснящаяся, со стертым кожным рисунком.

В виде толстого шнура седалищный нерв проникает в область малого таза, а оттуда через большое седалищное отверстие проходит в толщу ягодичных мышц. Там он лежит по средней линии между большим вертелом бедра и в подколенной впадине разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы; первый из них идет по внутреннему краю голени на подошву, а второй — по наружной стороне голени на тыл стопы до малого пальца.

Таким образом, боли по ходу седалищного нерва и в пояснице чаще всего наблюдаются как симптом какого-либо основного заболевания. Обычно таким основным заболеванием является остеохондроз позвоночника. И в тех случаях, где не называют текущего процесса — виновника седалищной невралгии, там предполагается поясничный остеохондроз.

Диск состоит из следующих трех составных частей: студенистого вещества, занимающего центральную часть диска и обладающего эластичной упругостью, фиброзного кольца и гиалиновой хрящевой пластинки. Студенистое вещество меньше половины поперечного сечения всего диска и к старости уменьшается в размерах, а за счет фиброзного кольца — второй составной части диска — весь диск становится плотнее.

Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительно-тканных пучков, концентрически располагающихся вокруг студенистого ядра, причем имеется постепенный переход по плотности от студенистого ядра к периферическим отделам фиброзного кольца. Третьей составной частью диска является гиалиновая хрящевая пластинка, которая ограничивает весь диск сверху и снизу, отделяя ткани диска от верхних и нижних площадок прилегающих позвонков. Замыкающая пластинка на 3—6 мм не доходит до наружного края позвонка, и периферические круги фиброзного кольца не покрыты хрящевыми гиалиновыми пластинками и непосредственно срастаются с костной тканью позвонка. Диски не содержат ни сосудов, ни нервов, получая питание из тел позвонков и связок путем диффузии и осмоса.

Передняя продольная связка начинается от затылочной кости и тянется вдоль всего позвоночника по передней и в какой-то мере по боковым его поверхностям, вплоть до крестца. Передняя продольная связка не представляет собой сплошного тяжа, а прерывается, распространяясь максимум на 5 соседних позвонков. Она очень плотно соединена с телами позвонков, образуя местами их надкостницу, и очень рыхло соединена с межпозвонковыми хрящами. Связка как бы перепрыгивает через диск, что дает возможность при дегенеративных процессах в межпозвонковых хрящах выпячиваться измененному диску вперед и в стороны за пределы тел позвонков.

Желтые связки соединяют дужки позвонков и суставные отростки. Они при своей эластичности сближают позвонки, не давая студенистому ядру увеличивать расстояние между позвонками. Таким образом, желтые связки обеспечивают упругость позвоночного столба. Вся система продольных связок и сложного устройства межпозвоночных дисков амортизирует подвижность позвоночника, обеспечивая его статику и динамику. Большое физиологическое значение имеет студенистое ядро, которое благодаря своей эластичности и упругости противодействует сближению позвонков друг с другом.

Что же происходит при изнашивании и старении межпозвоночных дисков? Диски со временем теряют влагу, высыхают, в них появляются структурные изменения в виде разрывов, трещин и щелей, идущих во всех направлениях. Первым разрушается студенистое вещество, затем — фиброзное кольцо и в последнюю очередь — замыкающие пластинки.

Деструктивные изменения в фиброзном кольце (дискоз) ведут также к разрыхлению и сморщиванию его, что, в свою очередь, вызывает чрезмерную подвижность позвонка, его соскальзывание (спондилолистез), хотя и незначительное, но достаточное для того, чтобы произошло сужение межпозвонкового отверстия и сдавление проходящего здесь спинального корешка.

Рыхлый распавшийся диск легко выдавливается наружу за пределы позвонков и, перестраиваясь, образует костные разрастания на телах позвонков, что вместе со вторичными изменениями в продольной передней связке при ее обызвествлении у места прикрепления к телу позвонка дает картины “клювов” и “ушек”, хорошо видимых на рентгенограмме и носящих название деформирующего спондилеза. Одним из признаков остеохондроза, устанавливаемых на рентгенограмме, является снижение высоты диска (межпозвоночного хряща), то есть сужение щели между двумя соседними позвонками.

Выдавливание дисковой ткани и выпадение пульпозного ядра могут происходить кзади, что способно обусловить не только корешковый синдром, лежащий в основе седалищной невралгии, но и длительное нарушение питания передних рогов спинного мозга и боковых или задних столбов за счет сдавления спинальных артерий и вен. Ведущим симптомом поясничного остеохондроза является боль в поясничной области и по всей ноге. Заболевание может подкрадываться незаметно, постепенно, но может начаться внезапно и остро, на подготовленной почве, при резком натуживании, например, при подъеме непосильного груза или неудобном повороте. При этих условиях больной, согнувшись, не может разогнуться из-за сильной боли, и такое состояние острой боли может продолжаться несколько часов или даже дней.

В зависимости от того, какой спинальный корешок ущемился, боль может держаться в пояснице или простреливать по ноге. Поясничную боль называют прострелом (люмбаго), и в некоторых наблюдениях она является следствием выполнения непривычной физической работы (в неудобной позе) за счет мышечного переутомления, возможно, в связи с возникающим межмышечным отеком, растяжением сухожилий и продольных связок, которые иннервируются симпатическими волокнами. Такого характера поясничные боли (симпаталгии) длятся недолго, но они легко рецидивируют при новых неблагоприятных условиях.

Часто рецидивируют и корешковые остеохондрозные боли, если не удается устранить причину, их вызывающую. Если острая боль не ликвидирована полностью, она может приобрести затяжной характер с различной, но непостоянной интенсивностью. При удобном положении в постели боли могут затихнуть, почти исчезнуть, с тем чтобы возобновиться при движениях, ходьбе, кашле, чиханье. Иногда боли не дают больному покоя по ночам. Они могут быть слабыми, не нарушающими работоспособности больного, и столь резкими, что больной не в состоянии ходить, сидеть, даже поворачиваться в постели: при этом он сохраняет наиболее удобную позу на боку, спине, иногда — в коленно-локтевом положении.

Болезненность выявляется или обостряется при давлении на паравертебральные точки нижних поясничных позвонков, при сгибании туловища вперед и в стороны, при попытке сесть в кровати с вытянутыми ногами. В последнем случае при сгибании туловища может быть отмечено рефлекторное сгибание в коленном суставе одной или обеих ног (симптом посадки). То же самое можно отметить при пригибании головы к груди (симптом Нери). При вовлечении в патологический процесс ствола седалищного нерва боли отмечаются по задней поверхности ноги и усиливаются при надавливании на нерв — по средней линии между большим вертелом бедра и седалищным бугром, в подколенной впадине и у наружного мыщелка. По опыту зная это, больной садится на твердый стул только здоровой ягодицей, расслабляя одновременно с этим мышцы больной ноги.

Большое диагностическое значение имеет симптом натяжения нерва, или симптом Ласега, который состоит в следующем. У лежащего на спине больного берут разогнутую в колене больную ногу за стопу и поднимают вверх, вследствие чего седалищный нерв натягивается и появляется сильная боль по длиннику нерва, отдающая в поясницу. Но стоит только ногу согнуть в колене, как боль прекращается, так как натянутый до этого нерв расслабляется. Объективным симптомом седалищной невралгии является дряблость мышц на больной ноге, что лучше всего определяется сравнительным ощупыванием ягодичных и икроножных мышц на здоровой и больной ногах и что хорошо заметно по более низкому стоянию ягодичной складки на больной ноге. Иногда наблюдается и рефлекторное, анальгетическое (противоболевое) искривление позвоночника (сколиоз) в сторону здоровой (реже больной) ноги с одновременным напряжением мышц спины на одной стороне. В редких случаях больной произвольно меняет направление сколиоза, что носит название альтернирующего сколиоза. Сколиоз определяется по выпуклой его стороне; так, левосторонний сколиоз будет выпуклостью влево.

Может наблюдаться снижение или даже выпадение ахиллова рефлекса на больной стороне, понижение чувствительности на наружной поверхности голени, что может указывать на дегенеративный процесс в корешках или стволе нерва. Справедливость диагноза подтвердит рентгеновский снимок с изображением остеохондроза или спондилолистеза.

Для выявления грыжевидного выпячивания пульпозного ядра или фиброзного кольца прибегают к томографии позвоночника или к специальному исследованию с эндолюмбальным введением контрастного вещества и с последующей рентгенографией. Это исследование проводят обычно в тех случаях, когда речь идет о возможном хирургическом вмешательстве.

Воспалительный процесс в межпозвонковых суставах и связках, в результате которого наступает тугоподвижность, а затем и полная обездвиженность позвоночника, то есть анкилозирующий спондилоартрит (рентгенологически — так называемая бамбуковая палка) с одновременным поражением проксимальных суставов конечностей, на определенном этапе своего развития протекающий с болевым синдромом (болезнь Бехтерева — своеобразный тип ревматоидного артрита).

Клиническая картина

Полиневрит — множественное воспаление нервов. Причиной такого разлитого поражения нервов могут быть инфекции, интоксикации, нарушения обмена веществ и длительные, сильные стрессовые состояния. Заболевание может начинаться остро и постепенно. Общая для всех полиневритов клиническая картина складывается из симметричных поражении нервов ног и рук с преобладанием симптомов в их дистальных отделах. Больной, обладающий удовлетворительной силой движений в плечевых суставах, не может противостоять силе исследующего при движении в локтевых суставах, а в лучезапястных совсем не может совершить произвольного движения кистью. Таким же нарастанием к дистальным отделам характеризуется и расстройство всех видов чувствительности, и мышечные похудания, и трофические расстройства. Сухожильные рефлексы угасают, тазовые функции не расстраиваются.

Как правило, имеются вегетативные расстройства: похолодание конечностей, цианоз, отечность и потливость стоп и кистей, иногда сухость кожи и ломкость ногтей, особенно выраженные при мышьяковом полиневрите. Черепные нервы в большинстве случаев остаются не вовлеченными в процесс.

Если поражение периферических нервов при полиневрите не зашло очень далеко, то прогноз заболевания благоприятен, и хотя больной почти совсем не владеет конечностями, надежды на выздоровление терять не нужно. Но на это требуется много времени. Нерв восстанавливается очень медленно (при полной его гибели, чего, правда, при полиневрите почти не бывает, — по 1 мм в сутки). Как правило, восстанавливается сначала функция проксимальных, а затем дистальных отделов конечностей, так как длина нервов, иннервирующих дистальные отделы, то есть кисти и стопы, наибольшая.

Одна из самых распространенных жалоб пациентов — головная боль. Несмотря на то, что современная медицина достаточно много знает о причинах и методах лечения головных болей, врачи все еще далеки от понимания всех тайн внутренней работы мозга. Однако в одном можно быть уверенным — страдающие головной болью не одиноки в своем несчастье: мало кто никогда не испытывал головной боли. Для большинства людей головная боль является лишь временной неприятностью. Но у некоторых головные боли бывают очень сильными, хроническими и даже вызывают потерю трудоспособности. Головные боли не видны окружающим людям, и по этой причине они могут утверждать, что хроническая головная боль страдающих ею — “только в их головах”. Несмотря на то, что иногда бывает чрезвычайно трудно диагностировать точную причину головной боли, будьте уверены: боль, которую вы чувствуете, несомненно реальна.

Что собой представляет головная боль? Если коротко, то головная боль — это боль в голове, лице или шее. Она может вызывать пульсирующее, ломящее, колющее или жгучее ощущение. О причинах головной боли ведется много споров. Всего лишь пятьдесят лет назад мигрень считалась исключительно психосоматическим расстройством. Позднее ученые обнаружили, что головные боли вызываются мышечным напряжением, патологическими васкулярными изменениями (расширением и сужением кровеносных сосудов) головы.

Сегодня врачи и ученые считают, что могут существовать и другие причины головных болей. Неприятные ощущения, вызываемые сужением или расширением кровеносных сосудов, могут быть всего лишь симптомом биологической аномалии мозга. Люди с хроническими головными болями, особенно мигренью, могут быть предрасположены к ним вследствие нарушений в работе некоторых химических веществ мозга.

Серотонин — вещество мозга, напрямую связанное с головной болью. Он действует как химический посредник и влияет на сон, настроение и расширение кровеносных сосудов. Если его запасы истощаются, может начаться мигрень. Иногда количество серотонина само по себе не является проблемой; чаще определенные ферменты разрушают серотонин и понижают его уровень. Или рецепторы, которые обычно присоединяют и высвобождают серотонин, могут иметь дефекты и не высвобождать достаточного количества серотонина в кровь.

Исследование головных болей строится на изучении специфических рецепторов захвата серотонина и определении его уровня в мозге. Однако действительная физиологическая причина головных болей все еще остается не вполне ясной. Известно, что мышечные и патологические васкулярные изменения вызывают боль и что на эти изменения могут влиять, а могут и не влиять определенные химические соединения. Однако внешние факторы, которые, по всей вероятности, провоцируют головные боли, лучше изучены, чем физиологические.

Не все головные боли одинаковы, некоторые относительно слабы, другие очень сильны. Часть из них является результатом страха или голода, другая часть связана со скрытой или появившейся болезнью, например артритом. Ниже следует краткое описание различных головных болей, но только врач может сказать, от какого типа головной боли страдает пациент. Однако это описание может дать представление о различных вариантах головной боли.

Для того чтобы обнаружить нарушение пассивных движений, их последовательно исследуют во всех суставах в полном объеме, предлагая больному не препятствовать и не содействовать производимым движениям. В противоположность указанной группе расстройств пассивных движений, не находящихся в прямой зависимости от изменений в нервной системе, наблюдаются нарушения пассивных движений, зависящие от патологических изменений нервной системы, что связано с нарушением тонуса скелетных мышц. Различают тонус контрактильный, отражающий степень деятельного состояния периферического двигательного нейрона, и пластический, отражающий состояние внутренней среды мышц. Мышечный тонус определяют при помощи пассивных движений, производя их во всех суставах и во всех возможных направлениях, оценивая сопротивление, оказываемое растягиваемой мышцей, а также путем ощупывания мышц. Изменения тонуса могут происходить в направлении его понижения — гипотонии, доходящей иногда до степени атонии, и в направлении его повышения — гипертонии.

Гипотонус

Гипотоничные мышцы вялы, дряблы на ощупь, брюшко длинных мышц при этом слабо выделяется. При пассивных движениях исследующий не испытывает никакого сопротивления. В суставе ощущается разболтанность. Часто движения производятся в объеме, значительно превышающем нормальный. Гипотония наступает при поражении периферического двигательного нейрона или задних корешков, так как в этом случае невозможно осуществление рефлекса на растяжение, а также при поражениях мозжечка, влияющего на состояние клеток передних рогов через проводящие нервные волокна.

Поражение пирамидных путей, наоборот, ведет к повышению рефлекторного контрактильного тонуса — гипертонии. При гипертонии мышцы становятся плотными, иногда до консистенции фиброзной ткани, движения производятся с трудом, и исследующий испытывает весьма характерное пружинящее сопротивление вслед за толчком, ощущаемым в той или иной фазе движений. Чем резче и сильнее производимое пассивное движение, тем больше это сопротивление. Такое пирамидное повышение тонуса называется спастичностью.

Повышение пластического тонуса наступает при поражении главным образом подкорковых образований. Это повышение пластического тонуса называется ригидностью. Таким образом, следует различать пирамидную спастичность и экстрапирамидную ригидность. Резко выраженная ригидность может вести к каталепсии, когда больной неопределенно долгое время сохраняет приданное ему, часто неудобное положение (восковая гибкость). Иногда тонус (контрактильный или пластический) повышается настолько, что его не удается преодолеть (активная контрактура).

Изменения тонуса могут диффузно охватывать всю мускулатуру, но могут ограничиться и отдельными группами мышц. Поэтому, кроме степени и характера изменений тонуса, необходимо указывать и их локализацию (в мышцах руки или ноги, в сгибателях или разгибателях). Пирамидная гипертония, например, обычно локализуется в сгибателях и пронаторах руки и разгибателях ноги, а экстрапирамидная равномерно захватывает как сгибатели, так и разгибатели.

Полная невозможность произвольных движений называется параличом, а ослабление их — парезом. По распределению параличей и парезов различают следующие формы их: моноплегию, когда поражается только одна конечность; параплегию, когда одновременно парализованы либо обе руки, либо обе ноги; гемиплегию, когда парализованы конечности на одной стороне тела; тетраплегию, когда парализованы все четыре конечности. В случаях, когда имеет место не только паралич конечностей, но и поражение черепных нервов, говорят о диплегии, то есть о двойной гемиплегии.

Перекрестным, или альтернирующим, параличом называют паралич каких-либо черепных нервов на одной стороне при параличе конечностей на другой или паралич руки на одной стороне, а ноги — на другой. При поражении двигательных путей одновременно с параличом наступает изменение контрактильного тонуса. При поражении центрального двигательного нейрона возникает паралич спастический, при поражении периферического двигательного нейрона — паралич атонический с атрофией парализованных мышц.

При исследовании активных движений определяют их объем, силу и скорость. Объем определяется величиной угла, до которого возможно движение. Силу исследуют двумя способами: статическим и динамическим.

В последнем случае больной активно сопротивляется усилиям исследующего изменить положение исследуемой части тела при сопротивлении исследующего. Ввиду того что результаты оценки статической и динамической силы какой-либо мышцы при некоторых поражениях экстрапирамидной и мозжечковой системы могут не совпадать, желательно исследовать силу обоими способами. Исследуя силу правой и левой стороны при одностороннем поражении конечностей, приблизительно определяют степень ее понижения.

Выполнение каждого движения осуществляется с участием определенной совокупности мышц. Одни из них, агонисты, производят движения в том или ином суставе; другие, синергисты, сокращаясь сопряженно, фиксируют части тела, служащие опорой для производимого движения; третьи, антагонисты, влияют на ход движения, действуя в противоположном направлении.

Кроме того, в построении двигательных актов принимает участие мозжечок, внося поправки, необходимые для сохранения равновесия, а также поправки на инерцию движущихся масс. Координация нарушается при отсутствии или недостаточной точности сигналов с перечисленных рецепторов, особенно с проприорецепторов (например, при поражении задних столбов или периферических нервов), а также от вестибулярного аппарата. Поражение мозжечка и связанных с ним через кортико-мосто-мозжечковые пути лобных и височных долей также ведет к координационным расстройствам.

Нарушения координации называются атаксией. Она может быть динамической и статической. Динамическая атаксия проявляется в неточности и несоразмерности движений. Если атаксия достигает значительной степени, то она легко обнаруживается при обычных действиях больного: пытаясь застегнуть пуговицу, завязать шнурок, больной производит лишь ряд неловких, не достигающих цели движений; желая напиться, он расплескивает воду из стакана; у таких больных резко меняется походка.

Статическая атаксия проявляется в невозможности сохранять равновесие, особенно в неустойчивых положениях. Для обнаружения статической атаксии больному предлагают уменьшить площадь опоры, сдвинув ноги так, чтобы не только пятки, но и носки обеих ног были сближены. Различают несколько видов атаксии. При атаксии, обусловленной расстройством глубокой чувствительности или поражением вестибулярного аппарата, зрение в значительной мере компенсирует выпавшие импульсы, и потому больной довольно хорошо выполняет координационные пробы под контролем зрения, при закрытых же глазах нарушение их проявляется отчетливо. Больной может стоять со сдвинутыми ногами, не пошатываясь, но, как только закроет глаза, теряет равновесие, шатается и может упасть (симптом Ромберга). Чувство пассивных движений при спинальной атаксии нарушено. В отличие от этого при мозжечковой атаксии больной почти одинаково плохо выполняет координационные пробы как при открытых, так и при закрытых глазах.

Синкинезиями, или содружественными движениями, называются движения, непроизвольно присоединяющиеся к произвольным движениям, дополняющие их. Так, например, при ходьбе движения ног и туловища дополняются движениями рук, при сжатии кисти в кулак происходит разгибание ее в лучезапястном суставе, при наклоне туловища назад происходит сгибание в коленных и голеностопных суставах. Все это — нормальные дополняющие движения, имеющие физиологическое значение.

Наряду с этим наблюдаются содружественные движения как результат недостаточной концентрации процесса возбуждения, иррадиирующего на корковые области, которые не должны принимать участия в осуществлении данного двигательного акта. Особенно отчетливо они проявляются у детей. Так, например, производя какие-либо действия рукой, ребенок сопровождает их движениями языка, губ. Постепенно излишние движения затормаживаются.

В патологических случаях могут исчезать нормальные синкинезии (синергии) и появляться патологические, возникающие вследствие нарушения выработанной на практике дифференцировки в моторных актах, осуществляемых мозговой корой. К первой группе расстройств относится исчезновение содружественных движений рук при ходьбе, наблюдаемое при поражении подкорковых узлов. Сюда же относится асинергия, то есть исчезновение содружественных движений при поражении мозжечка.

Различают три группы патологических синкинезий: координационные, имитационные и глобальные.

Судороги, или непроизвольные сокращения мышц, могут быть двух типов: клонические и тонические.

Клонические судороги представляют собой быстро следующие одно за другим кратковременные сокращения и расслабления мышц, в результате чего охваченная ими часть тела совершает довольно объемистые, более или менее ритмичные движения.

Тонические и тетанические судороги характерны для возбуждения подкорковых образований, а клонические — для возбуждения коры головного мозга. Возбуждение двигательной области, дающее судорогу, может быть вызвано рефлекторно с периферии. Так, например, раздражение чувствительного нерва (рубец после травмы) нередко ведет к приступам судорог в соответствующей области. Судороги обычно наступают приступообразно, но бывают и постоянными.

Различают локализованные и общие судороги. Иногда, начавшись в одной группе мышц, они распространяются на другие и могут сделаться общими, генерализованными. Для клонических судорог характерно распространение по мышцам в той же последовательности, в которой располагаются соответствующие им области двигательного анализатора в передней центральной извилине, то есть соответственно иррадиации возбуждения по коре. Например, начавшись с лица, судорога переходит на пальцы, кисть, предплечье и дальше на ногу. Такой тип судорог, наступающих обычно в виде припадков, называется очаговой, или джексоновской, эпилепсией. Вследствие двусторонней иннервации верхней лицевой и жевательной мускулатуры при одностороннем раздражении передней центральной извилины наблюдаются судороги в мышцах лба, глаз и жевательных мышцах с обеих сторон.

Атетоз, торсионный спазм и хореический гиперкинез представляют собой насильственные движения, в основе которых лежит поражение подкорковых узлов, а именно — полосатого тела. Встречаясь при поражениях различного характера, они составляют основной симптом многих заболеваний. Здесь необходимо подчеркнуть, что в полосатом теле имеется соматотопическое деление, то есть определенные участки его имеют отношение к определенным частям тела. Поэтому поражение, захватывающее лишь часть полосатого тела, может вызвать гиперкинез в ограниченных участках тела, например только в ногах, в одной руке. Для всех этих гиперкинезов характерно то, что они усиливаются под влиянием эмоций и различных внешних и внутренних раздражений; во сне все они прекращаются.

Быстрые подергивания отдельных мышечных групп или даже отдельных мышц называются миоклонией. На секции при этом заболевании часто находили изменения в зубчатом ядре мозжечка, нижних оливах и в центральном пучке покрышки. Миоклонию связывают также с заболеванием полосатого тела.

Процессы в передних рогах спинного мозга, раздражая периферический двигательный нейрон, часто приводят к быстрым подергиваниям отдельных мышечных волокон — фибриллярным подергиваниям. При раздражении передних корешков чаще наблюдаются подергивания целых мышечных пучков — фасцикулярные подергивания.

Тремором (дрожанием) называют различные по существу, но внешне сходные непроизвольные ритмичные колебания конечностей, головы или даже всего тела, нарушающие как статику, так и плавность целенаправленных движений. Эти колебания происходят или вследствие попеременного сокращения антагонистически действующих мышц, или вследствие попеременного напряжения их тонуса. Дрожание может различаться по ритму (медленное, быстрое), амплитуде (крупное, мелкое) и локализации.

Среди многих форм дрожания можно выделить три следующих основных типа.

Тиком называют быстрые, стереотипно повторяющиеся подергивания определенных групп мышц. Эти подергивания сходны с произвольными целенаправленными движениями. Особенно часты они на лице и напоминают гримасы. Обычно больной производит лишь одно какое-либо движение, иногда же разнообразные подергивания следуют одно за другим без определенной последовательности: больной то несколько раз мигнет, то поднимет и нахмурит брови, подергает носом, губами, прищелкнет языком, произведет жевательные движения. Нередкой формой тика является своеобразное движение головой в стороны и вверх, какое делает человек, желающий освободиться от тесного воротника.

Тики относятся к насильственным движениям. Подобно тому как легкое раздражение кожи, вызывая зуд, неудержимо влечет за собой чесание, хотя от этого можно некоторое время удерживаться, так и легкое раздражение в проприорецепторах вызывает неудержимую потребность произвести мышечное сокращение, хотя и от него можно некоторое время воздерживаться. Иногда тикозные сокращения возникают как движение освобождения от неприятного кожного ощущения (тесный воротник).

Возникновение тика может быть связано с какими-то периферическими раздражениями, но он может возникнуть и психогенно, во время какой-либо напряженной эмоции или в результате подражания. В дальнейшем тикообразное движение фиксируется благодаря развитию очагов застойного возбуждения в определенных пунктах двигательного анализатора. Вот почему склонность к тикам часто сочетается со склонностью к различным навязчивым состояниям — в основе тех и других лежит патологическая инертность нервных процессов.

Произвольное движение обусловлено сложными анатомическими и физиологическими соотношениями ряда путей и подкорковых областей. Движения характеризуются не только определенной силой, но и дифференцированностью, четкостью, быстротой и ловкостью, слаженностью работы мышечных групп. Весь сложный комплекс реакций от периферического рецептора к мозговой коре и далее через кору и спинной мозг к мышце совершаются, как и все наши рефлексы, очень быстро. Ведь трудно отделить наш приказ к действию от выполнения этого действия, а предуготовленность всех мышц даже предшествует самому действию.

Произвольные целенаправленные движения не даны от рождения в законченном виде уже потому, что мозг человека продолжает развиваться после его рождения. Человек обучается им постепенно с раннего детства, закрепляя их через огромное количество повторений, создавая динамические стереотипы, образы движений, получающие значение аксиом. Чтобы убедиться в сказанном, достаточно понаблюдать за развитием двигательных навыков у ребенка. Сколько повторений необходимо, сколько настойчивости должна проявить маленькая девочка, чтобы научиться стоять на одной ножке, прыгать сначала через неподвижную, а затем через вертящуюся веревку. Что же говорить об игре на рояле или другом музыкальном инструменте!

Совершенно ясно, что связь в двигательном анализаторе устанавливается постепенно.

Произвольные движения осуществляются через сегментарно-рефлекторный аппарат спинного мозга и ствола мозга, а также через систему нейронов, которые по отношению к сегментарному аппарату могут быть названы центральными нейронами.

Основной двигательный путь, через который осуществляется связь передней центральной извилины — коркового конца двигательного анализатора — с мышцами, состоит из двух нейронов: центрального пирамидного пути (от коры к спинному мозгу) и периферического двигательного нейрона.

Началом пирамидного пути являются преимущественно крупные пирамидные нервные клетки — клетки Беца, расположенные в 5-м слое коры передней центральной извилины. Осевоцилиндрические отростки клеток, образующих пирамидный путь, направляясь вниз, располагаются под корой в виде лучистого венца, а дальше, постепенно сближаясь друг с другом, занимают место между серыми подкорковыми ядрами, образуя заднее бедро и колено внутренней капсулы. Волокна, идущие через колено, носят название кортико-нуклеарных, или кортико-ядерных, волокон, так как они заканчиваются у ядер двигательных черепных нервов.

Волокна пирамидного пути, пройдя через заднее бедро внутренней капсулы, попадают в ножку мозга, далее в варолиев мост, продолговатый мозг, всюду располагаясь вентрально. В продолговатом мозге эти волокна занимают участок, напоминающий по форме пирамиду, что и послужило основанием назвать их пирамидным путем.

В нижних отделах продолговатого мозга почти все кортико-спинальные волокна совершают переход на противоположную сторону спинного мозга, размещаясь в боковых его отделах и, постепенно убывая, заканчиваются в передних рогах всех сегментов спинного мозга. Волокна, не совершающие перехода на противоположную сторону, идут в передних столбах спинного мозга, также заканчиваясь в клетках передних рогов. Неперекрещивающиеся волокна служат в основном для проведения импульсов к мускулатуре, расширяющей грудную клетку при акте дыхания.

Эти мышцы, действующие одновременно с обеих сторон, получают импульсы и по перекрещенным, и по неперекрещенным путям. Не только дыхательная мускулатура, но и мышцы верхней части лица, жевательные, мышцы мягкого неба, голосовых связок, промежности — все они, будучи парными, связаны через кортико-нуклеарные или кортико-спинальные волокна с обоими полушариями головного мозга.

Периферический двигательный нейрон связан с мышцами соименной стороны. Таким образом, весь двухнейронный двигательный путь, например для мышц левой руки, идет следующим образом: клетки нижних отделов правой передней центральной извилины, заднее бедро правой внутренней капсулы, правая ножка мозга, правая половина варолиева моста и продолговатого мозга, перекрест на границе продолговатого и спинного мозга, далее — левый боковой столб спинного мозга, клетки передних рогов шейного отдела левой половины спинного мозга. Аксоны этих клеток образуют передние корешки, которые участвуют в левом плечевом сплетении корешков и в образовании периферических нервов, которые подходят к мышцам левой руки.

Вне зависимости от того, на каком уровне и где именно повреждена связь между передней центральной извилиной и данной мышцей, мышца перестает сокращаться, наступает ее паралич. Однако характер этого паралича различен в зависимости от того, поврежден ли центральный или периферический двигательный нейрон.

Импульсы, поступающие по волокнам пирамидного пути к клеткам переднего рога, не только дают силу и направление движению, но и одновременно ограничивают свободное поступление постоянных раздражений с заднего корешка к клеткам переднего рога. Таким образом, деятельность сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга регулируется импульсами, которые постоянно поступают из вышележащих отделов центральной нервной системы. Значит, в сегментах спинного мозга, оказавшихся при перерыве пирамидного пути отделенными от коркового конца двигательного анализатора, вся масса раздражений, поступающих по задним корешкам, не регулируется корой, переходит на клетки переднего рога, а с них на мышцы; вследствие этого парализованные мышцы, как это отмечалось выше, находятся в состоянии повышенного тонуса.

Повышение мышечного (контрактильного) тонуса, мышечная гипертония — первая основная характерная черта центрального паралича. Поэтому он получил название спастического паралича. Второй характерной чертой спастического паралича является повышение сухожильных и надкостничных (периостальных) рефлексов парализованных конечностей в силу того же освобождения сегментарно-рефлекторного аппарата спинного мозга от корковых влияний.

Четвертой особенностью спастического паралича является сохранность мышц, то есть отсутствие в них дегенеративных атрофий.

Итак, центральный паралич характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных, выпадением кожных и наличием патологических рефлексов, отсутствием дегенеративной атрофии парализованных мышц.

Периферический двигательный нейрон лежит в переднем роге спинного мозга, а его отросток (аксон) выходит через передние корешки и, пройдя сплетение, вступает в тот или иной периферический нерв, направляясь к мышце. Поражение в любом месте этого пути ведет к параличу (или парезу), который носит название периферического.

Ввиду того что при этом нервные импульсы в мышцу не поступают и нормальные ее функции, а следовательно и обмен, нарушаются, возникает атрофия мышцы.

Тонус ее снижается, наступает атония; мышца становится дряблой, вялой, и поэтому такой паралич часто называют вялым, или атрофическим. Так как поражение периферического двигательного нейрона обусловливает перерыв спинальной рефлекторной дуги, то появляется третий кардинальный симптом периферического паралича — исчезновение как сухожильных, так и кожных рефлексов — арефлексия.

Вследствие гибели нервного волокна вскоре наступает количественное и качественное изменение электровозбудимости: развивается частичная или полная реакция перерождения, являющаяся одним из самых важных признаков периферического паралича.

Следует иметь в виду, однако, что в случаях с большой давностью заболевания, когда часть мышечных волокон успела погибнуть и заменилась соединительной тканью, оставшиеся волокна реагируют на электрическое раздражение нормально, обнаруживается лишь количественное снижение электровозбудимости, но реакции перерождения уже нет.

Нередко в атрофирующихся мышцах наблюдаются быстрые подергивания отдельных мышечных волокон и их пучков — фибриллярные и фасцикулярные подергивания. Эти подергивания являются следствием раздражения патологическим процессом еще не погибших нейронов. Удар молоточком по мышце, в которой атрофия зашла еще не очень далеко, вызывает появление резко выраженного мышечного валика.

При длительном существовании периферических параличей нередко развиваются вторичные контрактуры в антагонистах парализованных мышц. Под влиянием силы тяжести, различных механических воздействий и преобладания тонуса непарализованных мышц конечность принимает неправильное положение, которое в дальнейшем фиксируется. Играют роль и процессы сморщивания в парализованных мышцах.

Как известно, ведущее положение среди всех внутренних болезней занимают нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы, что определяет особое отношение пациентов и врачей к заболеваниям сердца и сосудов. В свою очередь, среди болезней сердечно-сосудистой системы максимальное внимание традиционно уделяется ишемической болезни сердца (ИБС), в основе которой лежит сужение просвета коронарной артерии атеросклеротическим процессом (в основе заболевания находятся органические причины, в данном случае атеросклероз). Именно атеросклероз коронарных артерий чаще всего повинен в развитии таких широко известных заболеваний, как стенокардия и инфаркт миокарда. В то же время известно, что в основе различных заболеваний не всегда лежат органические причины. Описано множество так называемых функциональных расстройств различных органов и систем организма, и сердечно-сосудистые заболевания не являются здесь исключением.

Среди функциональных расстройств внутренних органов ведущее место в настоящее время занимают нарушения сердечно-сосудистой системы. Кроме того, отмечено (как отечественными, так и зарубежными учеными), что число пациентов с функциональными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы неуклонно возрастает и составляет сегодня не менее 15% всех больных стационаров кардиологического профиля.

Особенно часто формирование страха смерти отмечается в связи с приступами психогенной аритмии — брадикардии (урежение сердечных сокращений), тахикардии (учащение сердечных сокращений) и экстрасистолии (ощущение дополнительных ударов сердца). Именно мучительный страх смерти оказывается ведущим клиническим проявлением так называемых кардионеврозов.

Наряду с депрессивными травмирующими переживаниями и продолжительными стрессовыми ситуациями важнейшими причинами появления болезненных ощущений в области сердца (при отсутствии каких-либо объективных показателей расстройств сердечной деятельности) часто служат достаточно известные факторы, обычно связанные с интенсивной работой сердца: длительные интенсивные физические и психоэмоциональные нагрузки, злоупотребление алкоголем, чрезмерное употребление крепкого кофе, бессонница и некоторые другие факторы.

Установлено, что представители разных психологических типов личности предрасположены к различным заболеваниям. Наибольшую склонность к инфаркту миокарда проявляют люди, относящиеся к так называемому коронарному типу личности. Для них характерны такие качества, как настойчивость в достижении поставленной цели, целеустремленность, способность и желание конкурировать. Эти люди не удовлетворяются малым, уровень их притязаний довольно высок. Их деятельность носит разнообразный характер, при этом всегда отмечается недостаток времени для реализации многочисленных планов. Такой человек постоянно находится в тонусе, он должен работать на опережение, он не позволяет себе расслабиться, преодолевая усталость силой воли. Это не просто трудоголик; это человек, находящийся в состоянии постоянного напряжения, даже после окончания рабочего дня. Он и в домашней обстановке полон планов и нередко продолжает работать. Однако, если возникает сложная ситуация, выходящая из-под контроля, у такого человека может развиться заболевание. Заболевание развивается в таких случаях по следующему сценарию: поначалу предпринимаются отчаянные попытки восстановить утраченные позиции.

Эти энергичные действия необходимы прежде всего для самоутверждения личности. При неудачном стечении обстоятельств (результат предпринимаемых действий отрицательный, ситуация продолжает оставаться неконтролируемой) человек сдается и заболевает.

К типичным психосоматическим расстройствам сердечно-сосудистой системы относятся так называемые “неврозы сердца” — функциональные нарушения сердечного ритма. Функциональные расстройства сердечного ритма проявляются следующими симптомами: увеличением числа сердечных сокращений (тахикардия) с одновременным ощущением пациентом учащенного сердцебиения, спазмами в области сердца и непродолжительными расстройствами сердечного ритма (аритмии). Нередко пациенты предъявляют жалобы на ощущение онемения, зуда, покалывания, жжения, холода, ползания мурашек и т. п. в различных участках тела (парестезии), чувство давления в области сердца в сочетании с одышкой. Характерными жалобами являются страх удушья и страх развития инфаркта миокарда.

Слово “кардиалгия” в переводе на русский язык означает боль в области сердца. Кардиалгия является симптомом очень большого числа самых различных заболеваний. Принципиально важно отметить, что боль в области сердца не обязательно связана с патологией сердца.

Более того, за исключением стенокардии и инфаркта миокарда, боль в области сердца, как правило, не представляет опасности для здоровья и жизни.

Таким образом, кардиалгия представляет собой симптом (признак), а не заболевание.

Внесердечные кардиалгии

Все кардиалгии можно разделить на две большие группы: кардиалгии сердечного и внесердечного (внекардиального) происхождения. Внесердечные кардиалгии могут развиваться при следующих состояниях:

— при заболеваниях периферической нервной системы и мышц плечевого пояса (в т. ч. в связи с весьма распространенным остеохондрозом и другими заболеваниями позвоночника; при межреберной невралгии; у перенесших опоясывающий лишай даже спустя много месяцев);

— при патологии ребер;

— при заболеваниях органов брюшной полости, в том числе при болезнях пищеварительного тракта (например, у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, при эзофагите — воспалении пищевода, язве пищевода, хроническом (в том числе калькулезном) холецистите;

— при заболеваниях легких и (или) плевры;

— у больных хроническим тонзиллитом;

— при алкоголизме.

Кардиалгии сердечного происхождения могут быть обусловлены органическими изменениями (ишемическая болезнь сердца как проявление атеросклероза коронарных артерий), например стенокардия.

В то же время давно отмечено, что такие чувства, как тоска, страх, печаль и некоторые другие способны вызывать разнообразные неприятные ощущения или в левой половине грудной клетки, или непосредственно в области сердца.

Эти ощущения нередко возникают на фоне депрессивного состояния или ожидания тревоги. По продолжительности данные ощущения могут быть практически мгновенными, например связанными с кратковременным нарушением ритма сердца; в других случаях они могут носить приступообразный характер продолжительностью от 15—30 мин до 2—3 ч и более. Реже приступы бывают весьма длительными, практически постоянными — в течение многих дней или даже месяцев. Частота таких приступов колеблется в достаточно широких пределах: от 1—5 в день до 1—2 в год.

Характерно, что локализация и характер неприятных ощущений в области сердца отличаются чрезвычайным разнообразием. Это может быть практически постоянная, иногда пульсирующая боль с повышением кожной чувствительности в области верхушки сердца или левого соска. В других случаях это тупое давление, тяжесть, стеснение, покалывание, сжатие в области сердца или ниже его; также возможны острое сжимание, сдавливание, напряженность, “заложенность”, чувство жжения в области сердца или в области левого подреберья и даже по всей верхней части живота, а также чувство распирания или, наоборот, ощущение пустоты в грудной клетке. Такие разнообразные ощущения могут распространяться из области сердца не только по всей передней поверхности грудной клетки, но и захватывать также правую ее половину, иррадиировать (отдавать) в шею, лопатки, позвоночник на любом его уровне вплоть до поясничной области и даже в нижние конечности и половые органы. С другой стороны, некоторые пациенты очень точно определяют область кардиалгии, указывая на основную болевую точку кончиком пальца.

Весьма важно, что эти вариабельные и многочисленные болезненные и пугающие ощущения (чувство нехватки воздуха, наличие комка в горле, отсутствие эффекта от подъязычного приема нитроглицерина или нитросорбита) служат для многих пациентов убедительными доказательствами серьезного неблагополучия сердечной деятельности. Иногда врач при опросе такого пациента может расценить жалобы как проявления атипичной или слабовыраженной стенокардии и назначить избыточное лечение, что может способствовать закреплению в сознании больного неверных представлений о своем состоянии.

Однако при тщательном обследовании пациента обычно удается отличить кардиалгию психосоматического происхождения от классической стенокардии, представляющей серьезную медицинскую проблему и угрозу для здоровья пациента. Для психосоматической кардиалгии типична очень выраженная изменчивость проявлений, чрезвычайно непродолжительный, летучий, меняющийся характер остроты, интенсивности, локализации и распространенности болевых ощущений. Жалобы, высказываемые пациентом, неоднократно меняются не только на протяжении одного дня, но и на протяжении беседы с врачом. Также характерна и невротическая фиксация пациента только на кардиалгии определенного типа, когда он жалуется, например, только на жжение или распирание.

Но чаще отмечается лабильность проявлений, когда сердце то сжимает, то покалывает, то простреливает, то “огнем горит”. Так же лабильны характер и локализация боли: боль то тупая, то острая или пронизывающая, она появляется то с одной стороны, то с другой.

Характерна миграция боли: из области сердца она перемещается то под левую лопатку, то по ходу позвоночника, то в левое или правое подреберье, то целиком заполняет левую или правую половину грудной клетки или даже всю грудную клетку, то снова фиксируется в области сердца.

Краеугольным камнем клинической диагностики психосоматической кардиалгии специалисты считают особый феномен — так называемое “чувство сердца”. Чрезвычайно типично, когда это “чувство сердца” появляется у людей, которые прежде не представляли, где оно должно находиться, зато теперь нередко даже “точно чувствуют” его границы. Это “чувство сердца” чаще всего даже не отождествляется пациентами с болью; это тягостное ощущение, по существу, представляет собой одну из наиболее распространенных жалоб, сопровождающихся страхом смерти, при отсутствии жалоб на боль в области сердца или левой половины грудной клетки.

Кроме того, в понятие “чувства сердца” может входить патологическое ощущение его фиксации (пациент ощущает сердце не на своем месте); смутное, неопределенное и от того весьма тревожное ощущение какого-то душевного дискомфорта, ощущение беспокойства в области сердца. В других случаях пациент ощущает, как сердце уменьшается в размерах, съеживается или, напротив, увеличивается, распухает, становится таким огромным, что не помещается в грудной клетке. Может также возникать чувство незащищенности, оголенности сердца в сочетании с жалобами на ощущение его перегрузки при самых незначительных, минимальных физических нагрузках. Нередко больные предъявляют жалобы на тахикардию (учащение сердцебиения) при посещении врача или во время разговора с начальником по работе, при чтении художественной литературы или во время просмотра кинофильма.

Для пациентов, страдающих синдромом психосоматической кардиалгии, характерны суточные колебания не столько состояния, сколько самочувствия. Больные чувствуют себя хуже обычно или при бессоннице, или по утрам, на фоне наплыва тревожных мыслей сразу после пробуждения. Характер неприятных ощущений в грудной клетке больные очень часто определяют как щемящие, грызущие, изматывающие, изнуряющие боли. Типично при этом, что данные ощущения не столько болезненные, сколько тягостные и мучительные. Весьма типичными могут быть жалобы на чувство тревоги и тяжести в области сердца или в левой половине грудной клетки в сочетании с беспричинными подташниванием, слабостью и угнетенным настроением, особенно по утрам или в связи с приближением ночи.

Нередко пациенты предъявляют жалобы, связанные с ощущениями высокой или низкой температуры (термические ощущения). Сердце или “как огнем горит”, или застывает и “покрывается льдом, как в холодильнике”.

Как правило, эти термические ощущения возникают не изолированно, они сопровождаются или выраженным сердцебиением, или, напротив, чувством замирания, или спазмами сердца, онемением левой половины грудной клетки.

Характер кардиалгии психосоматического происхождения отличается также особым характером и степенью выраженности проявлений: обычное при любом заболевании волнение явно перерастает степень его адекватности объективному состоянию. Волнение трансформируется в тревогу, затем появляются страх и временами даже панический ужас с ощущением неминуемой катастрофы. Пациенты могут громко стонать и причитать, беспрестанно жестикулировать, постоянно менять положение тела. В отдельных случаях больные иногда мечутся по комнате или даже катаются по полу. Характерным проявлением психосоматического характера заболевания служит также то, что пациенты принимают любые попадающиеся под руку лекарства, нередко в громадных дозах. Кроме того, больные часто прикладывают к сердцу то теплую грелку или горчичник, то пузырь со льдом. В отдельных случаях все перечисленные действия заканчиваются вызовом кареты “Скорой помощи” или посещением поликлиники с требованием немедленной госпитализации.

Такое поведение, как правило, нехарактерно для больного стенокардией, при которой даже незначительная активность, как физическая, так и эмоциональная, только увеличивает интенсивность боли. Для больного психосоматической кардиалгией характерны чрезмерная поспешность в разговоре, суетливость, излишняя демонстрация конкретных точек локализации и направления перемещения боли, а также неспособность к длительной концентрации внимания. Такой пациент в связи с повышенной лабильностью в процессе беседы с врачом не столько отвечает на вопросы, сколько стремится высказать то, что он сам считает важным.

В пользу психогенного происхождения болезненных ощущений свидетельствуют, кроме клинических проявлений, данные специальных кардиологических тестов: отсутствие объективных признаков ишемической болезни сердца (ИБС) по данным ЭКГ и УЗИ сердца, специальных исследований крови (биохимические тесты) даже на высоте болевого приступа.

Принципиально важен также отрицательный эффект от подъязычного применения нитроглицерина. Прием этого препарата не дает заметного улучшения состояния у многих больных или вызывает даже ухудшение самочувствия.

У больных классической стенокардией, обусловленной атеросклеротическим поражением коронарных артерий, терапевтический эффект от подъязычного приема нитроглицерина наступает через 2—3 мин, в то время как при психосоматическом генезе заболевания приступ проходит либо практически мгновенно, либо через 30—40 мин после приема препарата, что не связано с применением нитроглицерина. Как свидетельствует опыт квалифицированных кардиологов, большинство больных с неврогенно обусловленной кардиалгией предпочитают пользоваться валокордином и седативными препаратами типа реланиума или валерианы, т. к. от приема валидола обычно развивается тошнота, а нитроглицерин вызывает сильное сердцебиение.

Основным отличительным признаком кардиалгии у больного истерией является необычайная стойкость сердечной боли при полном отсутствии изменений на ЭКГ или данных других методов объективного исследования.

Однако кардиалгический синдром редко бывает единственным проявлением истерии. Нарушения сердечного ритма истерического происхождения иногда практически неотличимы от аритмий при сопутствующих соматических заболеваниях. Их особенностью является то, что они все-таки произвольны: известны случаи развития так называемой мерцательной аритмии и экстрасистолии под влиянием самовнушения у страдающих истерией лиц.

Важнейшим фактором в жизни любого человека является нормальная сердечная деятельность, позволяющая каждому индивиду чувствовать себя комфортно и уверенно. Однако неопределенное, вначале диффузное беспокойство и постепенно нарастающие напряжение, ощущение тревоги, мнительность и наконец страх могут явиться основанием для развития кардиофобического состояния. В одних случаях тревога может быть проявлением общего невроза, когда малейшие случайные болевые ощущения в области сердца или кратковременные преходящие экстрасистолы (добавочные сердечные сокращения), тяжелое сердечное заболевание у кого-нибудь из близких становится причиной развития кардиофобии.

Однако даже опытным специалистам не всегда просто бывает отличить первичный страх, возникающий при полном отсутствии каких-либо органических изменений, от вторичного страха, представляющего собой пусть и неадекватную (преувеличенную, гиперболизированную), но все же естественную реакцию при наличии минимальных, выявляемых только тончайшими методами изменений (например, нарушение биохимических показателей).

Чувство дискомфорта и необычных (и ранее не отмечавшихся) ощущений в левой половине грудной клетки, возникающие первоначально в условиях психотравмирующей ситуации или даже при ее отсутствии, после продолжительной астенизации порождает постепенно нарастающие тревогу и повышенную настороженность больных, которые со временем трансформируются в стойкое ощущение наличия у них серьезного заболевания сердца (чаще всего “предынфарктного состояния”) и индуцируют страх смерти.

Закреплению этого убеждения могут способствовать, например, выявляемые минимальные изменения, обнаруживаемые во время обязательных в таких случаях инструментальных обследований пациента: ЭКГ, биохимическое исследование крови, УЗИ сердца и другие. И если по каким-то причинам пациенту выставляется диагноз ишемической болезни сердца (ИБС), то возможно формирование порочного круга, в основе которого лежит панический страх. Сложность ситуации усугубляется тем, что более поздние исследования других врачей могут не подтвердить диагноз, но его опровержение даже ведущими специалистами может оказаться для больного неубедительным. В результате возможно развитие конфликта и, как следствие, закрепление кардиофобии.

Не существует единой клинической картины кардиофобии: множество различий в проявлениях заболевания обусловлено особенностями психики больного, его возрастом, наличием сопутствующей патологии внутренних органов.

Сложность диагностики кардиофобии обусловлена тем, что в той или иной степени она напоминает тяжелые и распространенные заболевания сердца.

События развиваются обычно следующим образом: у настойчивого пациента с множественными и разнообразными жалобами на деятельность сердца при обследовании обнаруживают некоторые функциональные нарушения (это может быть легкое повышение температуры или минимальные, в пределах нормы, изменения на ЭКГ и т. п.). Затем происходит знакомство с тяжелобольными, страдающими пороками сердца. Пациент проявляет настойчивость, подключает всевозможные рычаги влияния, добивается проведения курса противоревматического лечения, которое, разумеется, оказывается безуспешным. В результате пациент убежден в серьезности своего “сердечного” страдания, а врач находится в состоянии растерянности.

Далее, как правило, следуют консультации различных специалистов, высказывающих различные мнения; в итоге у пациента развивается псевдоревматический вариант кардиофобии. Чтобы не допустить подобного, больному и лечащему врачу следует проявить обоюдные терпимость и внимание. Необходимо не просто тщательно обследовать пациента с помощью самых современных методик, но и дать объективную оценку выявленным симптомам.

Другим вариантом кардиофобии является псевдоинфарктный; он развивается, как правило, у тех, кто в большей или меньшей степени информирован в области медицины. Данный вид кардиофобии является синтезом неприятных ощущений, испытываемых пациентом, с предполагаемым страшным диагнозом и соответствующим прогнозом. Врачами давно подмечено, что различные фобии (страхи) развиваются только в отношении опасных заболеваний. Как правило, при формировании псевдоинфарктного варианта заболевания сразу вслед за приступом боли в области сердца следует страх развития инфаркта миокарда. Это чувство страха начинает доминировать, определяя поступки и устремления пациента.

Естественная первоначальная реакция в данном случае — обследование. Однако дело часто не ограничивается только обследованием, одновременно может назначаться довольно активная медикаментозная терапия. Обследование проводится в динамике, занимает определенное время, иногда 2—3 недели, многие тесты выполняются повторно (ЭКГ несколько раз подряд, повторные исследования крови и др.), что само по себе уже может стать основанием для формирования фобии. Кроме того, самочувствие пациента не улучшается: несмотря на режим и активную медикаментозную терапию, приступы боли повторяются, нитроглицерин не помогает, на ЭКГ динамики не отмечается, так же как не наблюдается и динамики биохимических показателей.

Если псевдоинфарктная форма кардиофобии обусловлена произошедшей прежде травмой или воспалением, заболевание может носить приступообразный характер. Первый сердечный приступ обычно возникает остро, затем болезнь приобретает рецидивирующее течение. Во время приступа характерно появление мучительного страха, появляется ощущение очень редких ударов сердца и наступающей его остановки. Как правило, больные проявляют выраженное беспокойство, мечутся, стонут, вызывают “Скорую помощь”, настойчиво и шумно требуют немедленного медицинского вмешательства. Приступ сопровождается выраженными вегетативными реакциями: диффузным покраснением лица, пятнами гиперемии (красноты) на шее, груди, учащением дыхания, выраженной тахикардией (учащением сердечных сокращений) до 120 ударов в минуту (несмотря на ощущение больным редких ударов), повышением артериального давления, резкой потливостью.

Сознание больных сохранено, хотя можно констатировать определенную некритичность пациентов: весьма характерно чрезмерное сосредоточение внимания на своих ощущениях при сниженной реакции на внешние раздражители, например рекомендации врача. Скажем, просьба успокоиться, прекратить стоны обычно выполняется, но уже через несколько минут больной может забыть все советы, вновь начинает метаться в постели, сбрасывать одеяло и т. д. Продолжительность приступа может колебаться в широких пределах: от нескольких десятков минут до нескольких суток.

Они отказываются также от всего, что может их взволновать и таким образом оказать влияние на сердце: просмотров кинофильмов, походов в театр, курения и употребления алкоголя, кофе, крепкого чая, разговоров о смерти, присутствия на похоронах, чтения серьезной литературы и любого умственного напряжения. Такие больные неукоснительно соблюдают строгий распорядок дня и определенную диету: с целью не допустить повышения уровня холестерина в крови они вообще не берут в рот жиры; не употребляют черный хлеб и капусту, чтобы не увеличить нагрузку на сердце за счет метеоризма — вздутия живота; составляют целебные смеси, сидят на различных диетах, выписывают и внимательно изучают популярную медицинскую литературу. Такие больные не рискуют лишний раз выйти на улицу; они испытывают страх одиночества, буквально не отпуская от себя родных; для них характерен также страх толпы и закрытых помещений (в том числе вагонов поездов, метро, из которых нельзя выйти сразу).

Таким образом, различают два основных варианта кардиофобии: первый, обусловленный кардиалгией, т. е. имеющий кардиальную основу, и второй, связанный исключительно с нервно-психическим статусом больного.

Если кардиально обусловленная форма болезни обычно в большей или меньшей степени напоминает достаточно известные, в том числе и тяжелые поражения сердца, то кардиофобия как вариант невроза в клиническом отношении характерна именно отсутствием типичных для заболевания сердца жалоб. Как правило, именно неопределенность, нетипичность рассказа пациента о своих ощущениях заставляет заподозрить исключительно невротическую природу заболевания. Набор жалоб больного, страдающего кардиофобией, неконкретный, они носят общий характер. Типичны жалобы на сдавление и (или) заложенность груди, чувство нехватки воздуха (характернейшая черта — неудовлетворенность вдохом) и остановки сердца или, напротив, ощущение громких сердечных ударов. Некоторые такие больные могут годами лежать в постели, внушив опасение за свое сердце окружающим и родственникам.

Кардиофобический синдром невротической природы может довольно долгое время вообще не сопровождаться приступами. Однако иногда одно только воспоминание о прошлых болях может стать причиной для полного ухода в болезнь, глубочайшей боязни двигаться, боязни оставаться одному в квартире, боязни ходить без сопровождения по улице и т. д. Многие больные кардиофобией (хотя далеко не все) постепенно суживают круг своих интересов, оставляя только то, что имеет отношение к их болезни. Их интересует только диета, регулярность стула, прием лекарств, ограничения физического напряжения, т. е. жизнь становится ограниченной рамками собственного заболевания. Кроме того, вырабатывается правило не волноваться, т. к. любое волнение, по их мнению, представляет опасность.

Диагноз кардиофобического синдрома, не связанного с патологией сердца, не представляет собой сложной медицинской проблемы, т. к. при адекватном современном обследовании никаких признаков заболевания сердца, кроме субъективных жалоб, врач обнаружить не может. По данным современных авторов, занимающихся проблемами психосоматических заболеваний, развитие кардиофобического синдрома, особенно чисто невротического, обусловлено прежде всего измененной психикой. Многие ученые считают, что заболевание часто имеет наследственную природу, т. к. у членов семьи больных они отмечали ряд специфических черт характера, способствующих развитию болезни (чрезмерная тревога родителей за своих детей, крайний деспотизм родителей, особенно отцов, по отношению к детям, выраженная боязнь одиночества, боязнь вида крови, упорная рвота и т. д.).

Однако в тех случаях, когда доминирующим признаком является боль за грудиной или в области сердца, даже при явных невротических симптомах, все усилия необходимо направить на полное и тщательное обследование пациента для исключения повреждения сердечной мышцы. Необходимость данной тактики определяется тем, что в остром периоде тяжелого инфаркта миокарда может иметь место общее психомоторное возбуждение.

Прогноз кардиофобии при правильной и своевременной диагностике и адекватной терапии благоприятный.

Предваряя данный раздел, необходимо подчеркнуть, что различные нарушения сердечного ритма постоянно регистрируются у практически здоровых людей. Данные различных ученых расходятся только в оценке распространенности этого явления. Так, например, различные аритмии у здоровых людей при однократном обследовании обнаруживаются в небольшом проценте случаев (не более 2%). Однако при длительном мониторировании (специальный прибор фиксируется на теле обследуемого на сутки) всевозможные расстройства сердечного ритма обнаруживаются практически у каждого третьего из обследуемых здоровых людей (30 ± 2-3%).

Давно подмечено наличие прямой взаимосвязи настроения и сердечного ритма. Наиболее ярко эта связь проявляется в экстремальных ситуациях: состояние мучительного, тягостного страха смерти неизбежно сопровождается разнообразными расстройствами сердечного ритма независимо от того, имеются ли у данного человека органические поражения сердечной мышцы или аритмия носит чисто психогенный характер. Неразрывная связь ритма сердца и настроения, их гармония является в норме важнейшим условием чувства благополучия человека — как психического, так и соматического.

Жалобы больных с психогенной аритмией часто отличаются красочностью описания. Пациенты рассказывают, что пульс как бы пропадает, иногда на 30—40 мин; в других случаях ощущается непривычное урежение сердечных сокращений, причем это урежение даже при отсутствии боли в области сердца вызывает у больного значительную тревогу и даже страх.

Красочным проявлением психогенной основы аритмии является следующее наблюдение врачей: приступ пароксизмальной тахикардии, развившийся у больного дома или на работе, не снимается даже внутривенным введением максимальной дозы сильнодействующего антиаритмического препарата, но прекращается, как только больной почувствует себя в безопасности, оказавшись в машине “Скорой” или в стационаре. В дальнейшем нередко отмечается ситуация, когда у такого больного в течение всего периода пребывания в больнице приступы аритмии не отмечаются, и можно с полным основанием констатировать психогенное воздействие самого факта госпитализации. Более того, приступы аритмии могут возобновиться накануне выписки из стационара или дома в первый день после выписки. У таких пациентов могут возникать расстройства сердечного ритма и в стационаре в отсутствие лечащего врача — в вечерние часы, в выходные и праздничные дни.

Жалобы на приступы сердцебиения не только при незначительном физическом усилии и (или) малейшем душевном волнении, но и в покое при наплывах мыслей тревожного содержания представляют собой почти постоянный симптом психогенно обусловленной аритмии. Особенно характерны приступы сердцебиений по утрам (в момент пробуждения), при засыпании и нередко по ночам (в связи с бессонницей или поверхностным, прерывистым или тревожным сном).

Характерно, что почти у половины больных с клиническими проявлениями неврастении отмеченные ощущения не сопровождаются данными объективного контроля при инструментальной регистрации пульса (ЭКГ). Нередко регистрируется парадоксальная ситуация: пациент жалуется на учащение пульса, ощущает выраженное сердцебиение, но при инструментальной регистрации на ЭКГ отмечается урежение пульса. Такое явление связано с расстройствами восприятия. Типичным проявлением неврогенной аритмии является то, что чувство резкого сердцебиения на фоне выраженной эмоциональной реакции обычно сопровождается тремором пальцев рук и потребностью в непрерывных движениях.

Для пациентов с психогенно обусловленной аритмией даже чисто субъективное восприятие учащенного и усиленного сердцебиения, не подтверждаемое объективно, оказывается чрезвычайно мучительным. Если же у такого больного развивается приступ пароксизмальной тахикардии (частота сердечных сокращений превышает 140 ударов в минуту), проявления болезни сопровождаются резко выраженным страхом смерти от разрыва или остановки сердца, которое готово “выскочить” из грудной клетки и бьется “как рыба на берегу”. Больные слышат стук своего сердца через подушку или матрац, ощущают ненормальную пульсацию не только в сердце, но и в висках, горле, под левой лопаткой, в подложечной области и даже во всем теле.

Сочетание кардиалгии и приступа резкой тахикардии сопровождаются в ряде случаев ощущениями озноба, внутренней дрожи, приливами крови к голове и шее, чувством жара во всем теле или похолоданием и онемением рук и ног, а также невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха. Возможно развитие страха смерти от удушья.

Диагноз психосоматического нарушения сердечного ритма чрезвычайно сложен для врача общего профиля и даже узкого специалиста, так как раздел аритмий в кардиологии является наиболее проблематичным. Однако ряд характерных признаков, таких, как отсутствие структурных изменений в области сердца, отсутствие признаков декомпенсации сердечной деятельности, преходящий характер аритмий без прогрессирующих органических изменений, появление приступов в определенных жизненных ситуациях, хороший лечебный эффект от приема транквилизаторов и антидепрессантов и отсутствие эффекта от применения специальных антиаритмических препаратов, может служить веским основанием для постановки диагноза.

В основе ИБС лежит сужение коронарных артерий вследствие поражений их атеросклеротическим процессом. Вместе с тем установлено, что в части случаев при довольно характерных для ИБС симптомах современные методы исследования не выявляют сколько-нибудь выраженных изменений кровеносных сосудов.

Сами приступы на протяжении всего этого времени (нередко от 1 до 3 лет) не становятся тяжелее, как при стенокардии. Важным симптомом является то, что подъязычное применение нитроглицерина не улучшает состояния таких больных или создает лишь впечатление неполного или непродолжительного эффекта, наступающего не в первые 1—3 мин после приема препарата (как при стенокардии), а спустя 10—15 мин и более. В отличие от классической стенокардии, болевой синдром при нормальных коронарных артериях часто развивается уже по окончании физической нагрузки и нередко не снимается во время отдыха.

Для этих больных характерны диффузная тревога со смутным ощущением опасности, чувство беспричинной усталости и одышка, сочетание болевого синдрома в области сердца или левой половине грудной клетки с более или менее выраженной тревогой, четкая связь болевого приступа с эмоциональным стрессом или постоянной внутренней напряженностью, отсутствие каких-либо структурных изменений миокарда и венечных сосудов при объективном обследовании, а также доброкачественное течение заболевания с возможным спонтанным улучшением состояния у половины подобных больных и благоприятным прогнозом жизни при многолетнем наблюдении.

Типичным для этого вида патологии является возникновение болевых приступов преимущественно дома или, напротив, исключительно на работе, что связано обычно с различными конфликтными ситуациями и постоянным внутренним эмоциональным напряжением или частыми отрицательными эмоциями. У некоторых больных всевозможные тягостные ощущения периодически возникают на протяжении рабочего дня и полностью исчезают, как только человек покинул территорию предприятия. Параллельно этому отмечается полная нормализация настроения и самочувствия. Нередко врачи встречают пациентов, которые в течение ряда лет страдают загрудинной болью по пути на работу, но безболезненно совершают длительные бесцельные прогулки по нескольку километров.

В заключительной части раздела, посвященного клиническим проявлениям и причинам возникновения психосоматических расстройств со стороны сердечно-сосудистой системы, принципиально важным представляется описать отличительные особенности проявлений сердечной боли, имеющей психоэмоциональное происхождение, и боли, обусловленной атеросклеротическими изменениями кровеносных сосудов (боль при стенокардии). При кардиалгии невротического происхождения болевой приступ возникает в покое и в явной связи с эмоциональной перегрузкой, конфликтной ситуацией или может развиться без видимой причины на фоне тревожно-депрессивного состояния. При классической стенокардии напряжения приступ возникает обычно после физического или эмоционального напряжения.

По характеру и интенсивности боль при невротической кардиалгии чаще тупая, ноющая, колющая, глухая, усиливающаяся при дыхании. При стенокардии типична острая, резкая, сжимающая, давящая, жгучая боль за грудиной, не усиливающаяся при дыхании.

При невротической кардиалгии иррадиация боли чаще всего отсутствует, в то время как при стенокардии боль обычно отдает в левое плечо и левую лопатку, относительно постоянная и практически не меняется при каждом приступе. Продолжительность боли при кардиалгии невротического происхождения обычно продолжительная и может длиться от нескольких часов до нескольких суток; при стенокардии ее продолжительность составляет в среднем несколько минут. Характерны отличия в цикличности появления боли: при кардиалгии ухудшение отмечается обычно по утрам или на фоне депрессии, тревожных мыслей при бессоннице. При стенокардии подобная закономерность, как правило, отсутствует, приступ может развиться в любое время суток.

Типичны отличия в поведении пациентов: при кардиалгии психогенного характера отмечается довольно резкое и выраженное психомоторное возбуждение, обычно не соответствующее болезненному состоянию, для стенокардии характерны заторможенность, неподвижность, стремление максимально ограничить движения. Если при невротической кардиалгии физическая нагрузка способна прерывать болевой приступ, то при стенокардии физические усилия приступ провоцируют.

Как правило, изменения ЭКГ при кардиалгии или отсутствуют, или ограничены непродолжительным нарушением ритма; у больных стенокардией умеренные изменения выявляются. Специальные исследования кровеносных сосудов при кардиалгии не выявляют их изменений, в то время как у больных стенокардией наблюдается отчетливое сужение просвета сосудов.

У пациентов с неврогенной кардиалгией инфаркт миокарда не развивается; при стенокардии возможно развитие инфаркта миокарда любых размеров и локализации. Для кардиалгии характерно доброкачественное течение заболевания с продолжительными ремиссиями и полным прекращением болевых ощущений, а у больных стенокардией отмечается прогрессирование сердечной патологии с возможностью развития сердечной недостаточности при нарастании атеросклеротического поражения кровеносных сосудов сердца. Кроме того, приступ психосоматической кардиалгии обычно не купируется нитроглицерином, в то время как прием данного препарата приступ стенокардии прерывает в течение нескольких минут.

Психогенный псевдоревматизм сочетается с вегетативными расстройствами (с артериальной гипотензией, редко с гипертензией). Симптоматика: тупая, тянущая, ломящая боль в суставах и мышцах конечностей. Возникает спонтанно. Стихает после небольшой физической нагрузки (после приема кофеина). Всевозможные болевые ощущения отмечаются по ходу позвоночника (в межлопаточной и пояснично-крестцовой области).

При объективном обследовании не обнаруживается адекватной медицинской патологии. Боли наиболее выражены при афферентной напряженности при бессоннице.

Иногда боли сопровождаются припухлостью суставов и ограничением их подвижности. Профилактический эффект дает психотерапия. Психогенный псевдоревматизм возникает в начале фазы депрессии, на высоте депрессии боли исчезают.

Повторные проявления отмечаются по выходе из депрессии. При неправильно поставленном диагнозе боли остаются, человек получает инвалидность.

Ликвидации внутреннего эмоционального напряжения и улучшению сна способствует следующий фитосбор: корень валерианы — 15,0 г; шишки хмеля — 15,0 г; листья мяты перечной — 30,0 г; трава пустырника — 30,0 г. Настой принимают по 2 стакана утром и вечером или глотками в течение дня. Курс лечения составляет 12—14 дней. При психосоматических расстройствах сердечно-сосудистой системы рекомендуются также и другие сборы лекарственных растений:

Виды психотерапии

Психотерапия представляет собой систему лечения болезней с помощью средств психического воздействия. Существует множество способов и методов психотерапии, однако все они могут быть разделены на три основные группы:

— рациональную психотерапию;

— суггестивную (суггестия — внушение) психотерапию;

— аналитическую психотерапию (психоанализ).

Рациональная (рассудочная) психотерапия основана на способах разъяснения и логических выкладках, адресована к интеллекту человека.

Суггестивная психотерапия предусматривает воздействие на пациента с помощью внушения. Внушение может быть прямым и косвенным, может проводиться в состоянии бодрствования и в состоянии гипноза.

Психоанализ представляет собой метод лечения, в основе которого лежит воздействие на подсознание индивида. Основателем психоанализа считается Зигмунд Фрейд, родившийся в Австрии в 1856 г. Всемирную известность среди врачей-неспециалистов в области психотерапии и самых широких слоев населения метод психоанализа и имя самого Фрейда приобрели благодаря его работам по исследованию таких сторон человеческой психики, как подсознание, сексуальность и их влияние на индивида. Однако совсем неверно считать, что все открытое Фрейдом в области психики, психологии и психотерапии связано исключительно с сексуальностью человека. В качестве примера психоаналитического подхода представляем упражнение по психоаналитической практике, касающееся воспоминаний самого раннего детства (цит. по: Соколова Е. Т. Общая психотерапия. 2001).

Упражнение выполняется в течение 10—15 мин. Сядьте удобно, закройте глаза и расслабьте тело. Вы отправляетесь путешествовать в далекое прошлое своего детства. Начните разматывать свою жизнь как киноленту — от сегодняшнего дня к вчерашнему: год назад, два, три, дальше, дальше, вплоть до самого первого воспоминания. Позвольте себе увидеть неясные образы и картины; услышать звуки, голоса, слова, бессвязную речь; почувствовать запахи и прикосновения. Что вы чувствуете? Какие мысли приходят в голову? Позвольте себе просто побыть с ними сколько захочется. Потихоньку начинайте возвращаться в свое настоящее. Медленно откройте глаза, осмотритесь, отметьте, что вы чувствуете, что ощущаете телесно. Медленно измените позу. Если хотите, запишите в своем личном дневнике все, что вы пережили, ваши чувства и мысли об этом путешествии. Что нового вы пережили, открыли в себе или в других, с какими образами себя и других вы повстречались?

Занятия проводятся в помещении, где ничто не отвлекает внимания. Для достижения состояния максимального расслабления рекомендуются три основные позы: положение сидя в “позе кучера”; так называемая “пассивная поза”; положение лежа на спине. В “позе кучера” пациент сидит на стуле, голова слегка опущена, предплечья свободно лежат на передней поверхности бедер, кисти свешены и расслаблены, ноги удобно расположены.

Пассивная поза, или поза “полусна в кресле”, или “поза полулежа в кресле”: пациент сидит в мягком удобном кресле с высокой спинкой и подлокотниками. Спинка кресла высокая и отклонена назад. Затылок и спина удобно и мягко опираются о спинку кресла, руки расслаблены, лежат на подлокотниках, ноги удобно умеренно расставлены.

Положение лежа на спине предусматривает достижение максимального комфорта: пациент лежит на ровной, умеренно мягкой поверхности, руки свободно лежат вдоль туловища, под головой расположен небольшой мягкий валик, ноги вытянуты и немного разведены носками кнаружи. Под колени также рекомендуется подложить валик.

Положение сидя обычно используется для групповой терапии; положение лежа рекомендуется при индивидуальных занятиях. После того как пациент занял необходимую позу, начинается собственно аутогенная тренировка, во время которой пациент мысленно произносит в определенной последовательности соответствующие формулировки. Для разных заболеваний разработаны соответствующие схемы лечения, определяемые терапевтом в каждом конкретном случае.

Терапевт произносит основные словесные формулы, затем делает паузу продолжительностью 5—7 с, во время которой пациент мысленно повторяет формулу и вызывает у себя образное представление о произнесенном.

Упражнения (словесные формулы), направленные на общее успокоение (цит. по В. С. Лобзин, М. М. Решетников. Аутогенная тренировка):

Упражнения, направленные на достижение мышечной релаксации:

Упражнения, направленные на достижение ощущения тепла в конечностях:

Упражнения, направленные на вызывание ощущения тепла в солнечном сплетении:

Упражнения, направленные на овладение регуляцией ритма и частоты дыхания.

Формулы упражнений, направленных на овладение регуляцией ритма и частоты сердечных сокращений:

Полный курс лечения методом аутогенной тренировки, его продолжительность, последовательность и количество занятий определяются врачом, имеющим соответствующую подготовку.

Фирма “Биологише Хайльмиттель Хеель ГмбХ” (Баден-Баден) выпускает ряд комплексных гомотоксикологических препаратов, широко применяемых у пациентов с различными функциональными расстройствами сердечной деятельности, включая аритмии:

Наряду с представленными базовыми препаратами, используемыми для лечения заболеваний с характерной психосоматической симптоматикой, могут быть рекомендованы также и другие гомотоксикологические лекарства фирмы “Хеель”.

— Спигелон: основное применение находит у пациентов, страдающих головными болями. Наряду с обезболивающим эффектом препарат оказывает и успокаивающее действие. Лекарство выпускается в таблетках, которые следует принимать подъязычно по 1 таб. 3 раза в день. Препарат не вызывает побочных эффектов и не имеет противопоказаний.

— Кор композитум показан для лечения нарушений сердечного кровообращения и аритмий. Оказывая многостороннее действие на работу сердца, препарат также улучшает настроение больного. Кор композитум выпускается в ампулах, вводится подкожно, внутримышечно или внутривенно с частотой от 1—3 раз в неделю до ежедневного применения в острых случаях.

— Раувольфия композитум показана для нормализации артериального давления; в состав препарата введены компоненты, используемые при лечении бессонницы, различных нервных расстройств, слабости и депрессии. Препарат выпускается в ампулах по 2,2 мл. Лекарство вводят внутривенно, внутримышечно или подкожно 1—3 раза в неделю. Раувольфию композитум не следует вводить при заболеваниях щитовидной железы без согласования с лечащим врачом.

При назначении лекарства характерны бледность лица и головная боль с ощущением давления на макушку. Головная боль усиливается после сна и от воздействия прямых солнечных лучей. Типично чередование противоположных эмоциональных состояний: активности, деятельности, возбуждения, болтливости с быстрым изменением темы разговора и мрачного, подавленного настроения в сочетании с сонливостью, депрессией, ощущением себя глубоко несчастным. Характерно появление внезапной слабости, иногда в сочетании с дрожью, сердцебиения, раздражительности, головокружения, нестабильности артериального давления.

Учение йоги (в переводе с санскрита слово “йога” означает союз, связь) специалисты рассматривают как гармонию трех начал человека: физического, психического и духовного. Существует несколько направлений йоги: хатха-йога представляет собой путь к физическому совершенству; крия-йога рассматривает моральные ценности бытия; раджа-йога (высшая йога) способствует раскрытию потенциальных возможностей личности путем саморегуляции психики с помощью специальных методов концентрации внимания, аутогенной тренировки и т. д. Первой ступенью на пути совершенствования личности является крия-йога, состоящая из двух неразрывных частей: яма и нияма.

Яма включает пять основных разделов: ахимса учит относиться к другим людям так же, как бы вы хотели, чтобы относились к вам; никому и ничему не причинять вреда делами, словами и мыслями; сатья учит правдивости и искренности; астейя предусматривает избавление от зависти, алчности; брахмачарья проповедует умеренность; апариграха предусматривает свободу от накопительства.

После того как человек усвоил принципы ямы, он приступает к постижению ниямы, также предусматривающей пять основных положений: шаоча является краеугольным камнем ниямы и предусматривает внутреннее и внешнее очищение; сантоша учит достижению уравновешенности, контролю над желаниями, причем тапас тела развивает самодисциплину путем соблюдения гигиенических принципов, закаливанием и физическими упражнениями, тапас речи учит говорить только правду и предусматривает контроль речи, а тапас ума развивает уравновешенность, самоконтроль ума в любых обстоятельствах; свадхьяя предусматривает регулярное чтение литературы, освещающей вопросы культуры, философии, физиологии; йшвара-пранидхана учит находиться в гармонии как с собой, так и со всем миром.

Изучение ямы и ниямы с физиологической и медицинской точек зрения обусловлено тем, что человек для сохранения здоровья должен находиться в гармонии с окружающей его средой. Социальные факторы оказывают важное, а нередко и решающее влияние на конкретного индивидуума, на конкретную личность. Многие факторы социальной жизни оказывают повреждающее действие на здоровье человека, влияя на его психоэмоциональную сферу. Обучаясь яме и нияме, человек освобождается от пороков, вредных привычек, приобретает способность контроля над собой.

Многие заболевания, учит йога, возникают под влиянием прямых или опосредованных психологических воздействий: стрессов, отрицательных эмоций, дурных мыслей и действий, приводящих к различным заболеваниям тела и души. Важно, что эти заболевания зачастую проявляются спустя многие дни, месяцы и даже годы после действия повреждающих факторов.

Поза в хатха-йоге называется асаной (положение тела для сохранения неподвижного состояния или для подготовки последующего движения). Асаны оказывают выраженное действие на весь организм не только в физическом, но и в психологическом аспекте. Известно, что психическое состояние непременно влияет на состояние физическое. Согласно представлениям йоги, асаны способны влиять на психику человека, что используется в йоготерапии. Асаны приводят к устойчивости не только тела, но и разума, способствуют преодолению неустойчивости и изменчивости. Считается, что правильно выполненная асана характеризуется плавным, легким, свободным и красивым ее началом (входом) и таким же плавным окончанием (выходом). Приняв позу, следует максимально расслабить тело и сознание, но сама асана (положение тела) при этом сохраняется.

Заниматься йогой можно в любое время суток, но лучшим временем считается раннее утро перед восходом солнца. Упражнения следует выполнять или натощак (утро) или через 4 ч после приема пищи. Вечером можно заниматься не позднее чем за час до захода солнца. Помещение должно быть хорошо проветрено, на пол кладется коврик (желательно из натуральной ткани); одежда должна быть свободной, не стеснять движений. Заниматься лучше всего одному, в тишине, босиком или в носках. Основные принципы при освоении упражнений йоги: последовательность с постепенным переходом от простого к сложному; регулярность и систематичность; умеренность.

Тратака представляет собой упражнение по сосредоточению, концентрации зрительного внимания. С технической точки зрения тратака является способом тренировки фиксации взгляда на каком-либо объекте. Данное упражнение воздействует на сознание, вырабатывает способность концентрировать свое внимание. Способность концентрации является важнейшим фактором, позволяющим добиться поставленной задачи.

В центре стандартного листа бумаги необходимо нарисовать черный, синий или зеленый круг диаметром 2 см. Лист бумаги следует укрепить на стене, на высоте глаз человека, сидящего на полу по-турецки. Расстояние от глаз до листа (стены) составляет 1,2—1,5 м. Освещение должно быть или естественным (дневной свет), или можно использовать обычную лампу накаливания, но не лампу дневного света, создающую эффект мерцания.

Поскольку тратаку выполняют в положении сидя на полу, даем описание необходимой позы:

Примите удобную позу на расстоянии 1,2—1,5 м от стены, на которой прикреплен лист, и, не отрывая от него взгляда, не мигая и в то же время не напрягая зрения, смотрите на нарисованный круг. Глаза следует держать открытыми в среднем положении — не прищуриваясь и не расслабляясь. Старайтесь ничего, кроме круга, не замечать, внимание полностью сконцентрируйте на нем. Смотреть необходимо до тех пор, пока не моргнете или пока не потекут слезы. Поначалу упражнение будет занимать несколько секунд, затем по мере приобретения навыка продолжительность его будет увеличиваться. При правильном выполнении тратаки глаза должны быть расслаблены. Продолжительность упражнения не должна превышать 10—15 мин. Выполнять упражнение следует ежедневно — один раз утром или вечером перед сном. По окончании тратаки следует некоторое время посидеть с закрытыми глазами. После упражнения наступает ощущение свежести в голове, отмечается ясность мышления, улучшается работа мозга.

Очищение горлового нервного сплетения. Исходное положение: встаньте прямо, пятки и носки ног вместе, руки свободно опущены вниз. Смотрите прямо перед собой в одну точку.

Сконцентрируйте свое внимание на гортани и сделайте через нос спокойный и медленный вдох. Упражнение начинается с резкого и быстрого выдоха через нос и короткого поверхностного вдоха (тоже через нос). Выдохи и вдохи выполняются в быстром темпе, словно вы собираетесь продуть гортань и носовые ходы. При правильном выполнении этого упражнения будет получаться шипящий звук. Дыхание должно быть неглубоким и резким одновременно. Плечи и все тело старайтесь удерживать неподвижно. Считая выдох и вдох за один раз, следует первые 10 дней упражнение выполнять по 10 раз, затем прибавлять по одному разу каждые 10 дней, всего до 25 раз.

Упражнение для развития ума и силы. Исходное положение то же. Голову откиньте максимально назад, смотрите вверх широко раскрытыми глазами. Внимание сконцентрируйте на макушке, совершайте резкие выдохи и вдохи через нос, как в предыдущем упражнении и такое же число раз.

Упражнение для развития памяти. Исходное положение: встаньте прямо, пятки и носки ног вместе, руки свободно опущены вниз. Смотрите на пол, в точку, расположенную на расстоянии полутора шагов от пальцев ног. Для проверки нужного наклона головы следует приложить ребро правой ладони к основанию шеи, а подбородок опустить до большого пальца кисти. Находясь в таком положении, сосредоточьте внимание на переносице и совершайте выдохи и вдохи как при выполнении двух предыдущих упражнений и такое же число раз.

Упражнение для развития интеллекта. Исходное положение то же, что и в предыдущем упражнении, но голову нужно наклонить вперед так (не разжимая зубов), чтобы подбородок прижался к яремной впадине. Внимание при выполнении упражнения концентрируйте на впадине под затылком; техника, число выдохов, вдохов и повторений те же, что и в трех предыдущих упражнениях.

Данные упражнения считаются весьма полезными при умственном и эмоциональном утомлении, способствуют улучшению кровообращения головного мозга.

Так называемая “мертвая поза” содержит элементы хатха- и раджа-йоги. Эта асана при правильном выполнении дает ощущение отдыха, снимает усталость, вызванную тяжелым умственным или физическим трудом. “Мертвую позу” можно выполнять в любое время суток, если вы испытываете значительное умственное или физическое утомление. Эта асана также показана, если вы чрезвычайно взволнованны.

Исходное положение: лежа на спине, пятки и носки ног вместе, руки прижмите к туловищу, смотрите прямо вверх.

Выход из асаны: сделайте вдох, поднимите руки вверх и потянитесь всем телом, как после сна, затем медленно и плавно сядьте, откройте глаза и спокойно встаньте. Резко выходить из этой позы не рекомендуется. Дыхание на всех стадиях упражнения произвольное, ровное, неглубокое, через нос. Общая продолжительность всех стадий обычно не превышает 10 мин.

“Мертвая поза” позволяет ликвидировать нервозность, психическую напряженность, преодолеть стресс. Кроме того, асана оказывает благотворное влияние при повышенном артериальном давлении, способствует лечению бессонницы.

Упражнение, развивающее скрытую силу. Исходное положение: встаньте прямо, носки и пятки ног вместе, руки свободно опущены вниз, спина прямая, смотрите прямо перед собой в одну точку.

Считают, что это упражнение способствует пробуждению скрытой, потенциальной энергии человека. Упражнение вызывает появление способностей, ведущих человека к возможности самореализации.

Два упражнения для успокоения нервной системы. Данные упражнения способствуют развитию концентрации и сосредоточения, помогают отключению от окружающей обстановки и навязчивых мыслей. Исходное положение — удобная поза, дыхание спокойное, произвольное, через нос.

Лечебная “поза дерева” имеет четыре позиции, которые отличаются друг от друга различным положением рук. Упражнение выполняется стоя. Рекомендуется оставаться в нем столько, сколько приятно.

Исходное положение: ступню правой ноги поставьте на внутреннюю сторону бедра левой ноги пяткой к паху, а пальцами вниз. Можно поступить наоборот, если вам так удобнее: ступню левой ноги поставить на внутреннюю поверхность правого бедра пяткой к паху и пальцами вниз.

Первая позиция: ладони вместе, большие пальцы касаются грудины, кончики пальцев направлены к подбородку, локти направлены в стороны. В статичном положении старайтесь отключить мысли.

Вторая позиция: ладони вместе, но кончики пальцев направлены вперед.

Третья позиция: руки вытянуты вперед, ладони вместе.

Четвертая позиция: руки вытянуты вверх, ладони вместе.

Упражнение во всех позициях выполняется со сменой ног. Дыхание произвольное, неглубокое, через нос. Эта асана способствует развитию сосредоточенности и концентрации внимания, позитивно влияет на нервную систему, так как упражнение выполняется с отключением мыслительного процесса. Каждый день выполняют лишь одну позицию для рук, меняют лишь положение ног.

Заключая тему психосоматических расстройств сердечно-сосудистой системы, представляется необходимым обратиться к размышлениям классиков медицины, одним из которых является Джеймс Тайлор Кент, великий гомеопат, лекции которого, прочитанные в 1900 г. и изданные через сто лет, звучат необычайно современно. Дж. Т. Кент писал, что “причина заболевания кроется внутри организма, а не снаружи, и, следовательно, в первую очередь необходимо устранить причину, а не следствие. Самое главное, определяющее в человеке, — это его воля, характер, затем разум и только потом его физическое тело”.

“Любые процессы управления распространяются от центра к периферии, причем, так сказать, в каждом стандарте существует только одна единица измерения. У человека центром управления является головной мозг, и именно он регулирует процессы жизнедеятельности в каждой клетке организма. Оттуда поступают все команды — правильные или неправильные, ведущие к установлению гармонии или вызывающие беспорядок; оттуда начинаются болезни, и, естественно, оттуда начинается излечение” (Дж. Т. Кент).

“Какую бы структуру мы ни рассматривали, видно, что она управляется и контролируется из одного центра. Все процессы, протекающие в человеческом организме, управляются и контролируются головным мозгом, который является высшим центром, и все команды распространяются от центра к периферии. Когда не нарушен внутренний порядок, то организм способен самостоятельно справиться с любым внешним повреждающим воздействием” (Дж. Т. Кент).

“Система управления человеческим организмом состоит из трех уровней: головной мозг — спинной мозг — нервы. Рассматривая более глубоко, мы можем выделить волю (свободу действий) и разум, которые составляют жизненную силу, представляющую собой внутреннюю, нематериальную сущность человека, и физическое тело — материальную субстанцию человека” (Дж. Т. Кент).

С дыханием связаны многие физиологические функции: доставка кислорода к тканям, выделение углекислого газа, регуляция температуры тела, выведение жидкости и т. д.

В поддержании жизненных функций организма дыхание действует по физиологическим принципам регуляции и управления.

Исходя из этого, дыхание следует рассматривать как своеобразное промежуточное состояние между произвольным и непроизвольным актом, между открытой и закрытой сферой регуляции. Человек по-разному пользуется своим дыханием в разных жизненных ситуациях, что не всегда предусмотрено физиологией. Дыхание является двигательным актом, оно выступает как средство выражения в сфере межличностных отношений и является выразителем внутреннего состояния человека.

Физиологические функции легких — насыщение крови кислородом и поддержание кислотно-щелочного равновесия — протекают у человека на фоне ситуационных и аффективных условий его социальной жизни с ее все новыми закономерностями.

Простое возбуждение как элементарная и еще недифференцированная форма таких аффективных состояний, как страх, гнев, ярость и т. д., приводит к учащению дыхания.

Длительно сохраняющееся, не находящее разрядки возбуждение (например, сексуальное) может проявляться характерным типом дыхания, гипервентиляцией. Уравновешенное, приятное настроение приводит к спокойному и гармоничному ритму вдоха и выдоха, как это бывает во сне. В состоянии ужаса, внезапного потрясения может наступить кратковременная остановка дыхания.

Заболевают большей частью молодые люди или люди среднего возраста, в основном женщины.

Ведущий симптом этого функционального нарушения дыхания — нефизиологическое увеличение объема дыхания и одностороннее изменение типа дыхания: диафрагмальное дыхание не используется, а грудное дыхание преобладает.

Минутный объем дыхания составляет примерно 95% от необходимого; повышение вентиляции происходит за счет учащения дыхания. Дыхание становится либо поверхностным и частым с периодическими вздохами, либо меняется от беспокойного среднего положения до гипервентиляции. Полипноэ с беспокойной гипервентиляцией является специфическим проявлением страха. Полипноэ со вздохом чаще всего является выражением личностной ситуации, в которой сила напряжения и усилий не уравновешены и не нарастают. Это дыхание выражает расслабленность и разочарование, ибо, вопреки усилиям, поставленная цель уже не может быть достигнута. Одышка может иметь психологическое происхождение: например, гипервентиляция, связанная с тревожным расстройством. Нередко наблюдается периодическая одышка, носящая то характер “дыхания гончей собаки”, то сопровождающаяся разнообразными звуками (свистящими, шипящими, клокочущими и др.), то имитирующая приступы бронхиальной астмы (псевдоастматические приступы), то приступы икоты.

При хронических гипервентиляционных состояниях показана дыхательная терапия или аутогенная тренировка по методике И. Шульца — перевод ненормального (большей частью грудного) дыхания на более легкое диафрагмально-брюшное. При аутогенной тренировке часто бывает достаточно достигнуть первой основной ступени — упражнений по концентрации внимания на переживании покоя и тяжести, которые при правильной технике аутогенной тренировки вначале снимают напряжение в мышцах рук, а затем постепенно вызывают расслабление всей мускулатуры.

Во время приступа больной испытывает острую тяжелую нехватку воздуха. При этом в первую очередь затрудняется и пролонгируется выдох, который становится громким, отчетливо слышимым. Переживания больных во время приступа и при подострых состояниях легкой нехватки воздуха ограничиваются исключительно актом дыхания. Больной поглощен состоянием своего дыхания. В его поведении примечательно то, что во время приступа он недоступен, держится отчужденно, с ним трудно установить контакт. Это отличает астматиков от других больных с легочными заболеваниями, сопровождающимися одышкой. При хронической астме бросается в глаза все более нарастающая тенденция больных к самоизоляции. Бронхиальная астма может возникать в любом возрасте, но чаще всего она развивается в первые 10 лет жизни. Преобладают мальчики, которые заболевают в 2—3 раза чаще, чем девочки. В половине случаев астма излечивается в пубертатном периоде. В более старших возрастных группах преобладают женщины.

Источники соматических и психических влияний в многофакторных астматических процессах многообразны. В целом болезненный процесс сводится к триаде: бронхоспазм, отек слизистой оболочки и нарушение мукозной секреции. Вегетативно обусловленное спастическое состояние мускулатуры бронхов и бронхиол приводит к повышению бронхиальной ригидности, которая затем нарастает за счет набухания и секреции слизистой оболочки. Определенную роль при этом играет также судорожное состояние произвольно иннервируемой дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы.

Три функциональных компонента, которые образуют “субстрат” астмы, — бронхоспазм, секреторная и воспалительная дискриния и судорога диафрагмы — нельзя понимать просто как сумму изолированно нарушенных функций. Скорее, это единый взаимосвязанный процесс, который можно рассматривать как координирующий шаблон в плане защитной функции организма.

В формировании бронхиальной астмы как аллергической реакции принимают участие многие иммунные, нейроэндокринные и клеточные системы. Таким образом, бронхиальная астма — не локальный процесс, а сложный вид взаимодействия всех систем организма. При этом характерны собственная динамика развития и возможность ее обособления при нарастании поливалентности повышенной чувствительности в отношении других многочисленных раздражителей. Эта поливалентность касается также существенно значимых ситуаций и процессов.

Бронхиальная астма в плане дыхательного поведения объясняется как заученные ошибочные условные рефлексы. Наблюдения показывают, что типичные астматические приступы могут провоцироваться произвольно или непроизвольно, под влиянием настроения больного, которое он сам вызывает. Экспериментально воспроизводимые приступы обусловлены, прежде всего, неправильной дыхательной моторикой и так называемой бронхиальной гиперактивностью.

Этиологически важными факторами в ситуации развития заболевания могут служить воспалительные, аллергические или психологические факторы. Становится очевидным, что в болезненный процесс вовлекается не только дыхание, но и функциональные системы всего организма.

Основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, которые угрожают привязанности к матери или замещающему ее человеку. Некоторые матери реагируют на первые признаки нежности или даже сексуальных побуждений ребенка отчуждением или отверганием. Сексуальные побуждения ребенка при этом несут опасность потерять благосклонность матери. Впоследствии намерение вступить в брак у этих пациентов порой становится исходной ситуацией для появления астматических приступов.

Неврозоподобные расстройства

Такие реакции на болезнь особенно частыми бывают в начальном периоде астмы. Астенодепрессивные расстройства (пониженное настроение с мыслями о безысходности существования, неизлечимости болезни) обнаруживаются у половины всех больных.

Пациенты при этом бывают молчаливыми, задумчивыми, жалуются на однообразные мысли об “утраченном здоровье”, неопределенном, безрадостном будущем. Такие мысли особенно беспокоят их перед засыпанием. Больные продолжают выполнять повседневные обязанности, но без прежней активности. У некоторых больных отмечаются ипохондрические проявления, они полагают, что “легкие раздуты”, “не дышат”, беспокоятся, что на самом деле у них не астма, а рак легких или туберкулез; прислушиваясь к себе, находят все новые, меняющиеся ощущения, преувеличивают тяжесть болезни. При фобической структуре реакции больные испытывают неотвязный страх, тревогу, беспокойство. Такое состояние, как правило, в последующем полностью редуцировалось и сменялось ровным настроением с установкой на выздоровление. В случаях ухудшения оно могло смениться затяжным астенодепрессивным синдромом.

Лица без психопатических черт в преморбиде реже обнаруживают реакции на болезнь, для них более типичен астенодепрессивный вариант переживания болезни в начальном периоде астмы, отличающийся большой яркостью и динамичностью. По мере развития болезни эти явления протекали все более стерто, в виде астенодепрессивных, реже ипохондрических с депрессивной окраской расстройств настроения, иногда с истерическими симптомами.

При легкой форме астмы неврозоподобные расстройства являются обычно стертыми, выступают, как правило, в виде легкой физической астении.

При астме средней тяжести возникают реактивные состояния с неврозоподобными расстройствами, которые отличаются многообразием и глубиной. На высоте физической астении появляются одышка, гипервентиляция. При легкой нагрузке возникают ощущения слабости, разбитости, недомогания. При прогрессировании болезни возникает смешанное состояние (тревожное ожидание несчастья, беспокойство). Могут появляться циркулярные расстройства настроения, сверхценные ипохондрические опасения, невротическое ожидание повторных приступов.

При тяжелом течении астмы реактивные образования, как правило, являются вторичными, ведущими же оказываются неврозоподобные расстройства с массивными явлениями физической и психической астении, вегетативно-сосудистыми нарушениями. При улучшении соматического состояния вначале исчезают симптомы психической, затем физической астении. При хроническом течении бронхиальной астмы заметно меняется и личностная структура.

Психотерапия

На ранних этапах болезни преобладают психогенные реакции, которые, как правило, бывают кратковременными и проходят самостоятельно. Все же для многих пациентов весьма полезна рациональная психотерапия с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа. Для этого используются психодинамические бихевиоральные подходы (релаксация, функциональная разрядка, десенсибилизация и биообратная связь), гипноз, групповая психотерапия, семейная психотерапия, долгосрочная индивидуальная психотерапия. Однако эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.

В ряде случаев, когда этого недостаточно, показана фитотерапия (настойка валерианы), хороший эффект может дать применение новопассита по 1—2 ч. л. после приступа и далее курсом в 2—3 недели (по 1 ч. л. 3 раза в день перед едой). Г. К. Ушаков считает, что применение бензодиазепинов также не имеет противопоказаний при лечении бронхиальной астмы (реланиум, элениум). При возникновении фобических расстройств показаны фризиум (по 5—10 мг в сутки), фенибут (по 0,25 г 3 раза в день). Астенодепрессивные проявления на более поздних этапах заболевания купируются назначением мягких антидепрессантов — леривон (по 25 мг 2—3 раза в день), коаксил (15—30 мг в сутки в первой половине дня). Препаратом, показанным для терапии на всех этапах лечения астмы, можно считать терален, который используется в соматической практике одновременно как антиаллергический препарат. В особенности он показан при астеноипохондрических проявлениях на более поздних этапах развития бронхиальной астмы, а также при психогенных проявлениях и патологическом развитии личности.

Хорошо себя зарекомендовал эглонил (сульпирид) в суточной дозе до 200—300 мг. При этом снижается частота и тяжесть протекания приступов удушья, а также выраженность депрессивных реакций, сопровождающих приступы. Это в некоторых случаях позволяет снизить дозу или прекратить вообще прием глюкокортикоидов. Предполагается, что эффект эглонила при бронхиальной астме связан с тем, что препарат улучшает функции общения и экспрессии у данной категории больных, вмешиваясь в алекситимическое звено патогенеза, что способствует разрыву системы порочного круга при этом заболевании.

В специализированной медицинской литературе данная проблема зачастую рассматривается весьма условно, хотя мочевыделительная система является такой же функциональной системой, как, например, дыхательная или сердечно-сосудистая, и, естественно, в такой же степени подвержена психогенным функциональным расстройствам. Расстройства в этой сфере под влиянием психогенного воздействия встречаются нередко. По данным некоторых авторов, около 15% всех “воспалений” мочевого пузыря психогенно обусловлены, а у 25% всех женщин с симптомами цистита не обнаруживается никаких признаков инфекции. Отмечено, что под влиянием психотравмирующих переживаний может наступить сдвиг кислотно-основного равновесия в моче в щелочную сторону и возникновение фосфатурии. Моча даже может приобретать молочный оттенок из-за наличия в ней нерастворимых фосфатных солей. В годы Второй мировой войны у летчиков, возвращающихся после боевого вылета, иногда обнаруживали “эмоциональную альбуминурию” в моче.

Больные с проявлениями истеро-конверсионного синдрома к урологу обращаются либо с задержкой мочи, длящейся подчас месяцами, вызываемой спазмом сфинктеров или потерей позывов на мочеиспускание, либо с недержанием мочи. Здесь речь идет о моносимптоматике истеро-невротического характера. Истеро-конверсионный синдром — это функциональные расстройства чувствительно-двигательной сферы и деятельности внутренних органов, не обнаруживающие органической основы.

Важное диагностическое значение имеет наличие гротескно-искаженных истерических черт характера. Могут присутствовать другие истерические “стигмы” (ощущение комка в горле, астазия-абазия). Наиболее характерными свойствами истеро-конверсионного синдрома являются чрезмерность, нетипичность, интенсивность клинических проявлений, особая динамика (изменчивость, подвижность, непредсказуемость) симптомов, усиление симптоматики в присутствии других лиц, сочетаемость симптомов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании. В целом характерно обилие жалоб и демонстрируемых симптомов со стремлением получить их медицинское толкование. Нередко приступы заболевания напрямую связаны с появлением какого-либо психотравмирующего момента. Так, у одной больной развились частые позывы на мочеиспускание, причем она могла мочиться только дома и никуда не выходила. Особенностью ситуации, породившей это нарушение, являлось то, что пребывание дома из-за болезни приобрело для нее характер “условной желательности”.

Расстройства мочевыводящей сферы, протекающие по типу истерических моносимптомов, как правило, легко устраняются путем гипнотического внушения. Данная категория больных часто весьма гипнабельна, однако в дальнейшем у больных не исключено появление “нового” расстройства, но уже в другой сфере. Назначение транквилизаторов и спазмолитиков (папаверин, но-шпа) может сгладить болезненные проявления при задержке мочи. При недержании мочи психогенного характера можно с успехом использовать мелипрамин, амитриптилин в средних терапевтических дозировках.

Основным методом все-таки является психотерапия, направленная на изменение отношения больного к психотравмирующей ситуации, побуждающая больного занять активную позицию в решении той или иной проблемы.

При астенических состояниях уролог может принять за признак урологического заболевания частые позывы на мочеиспускание (поллакиурия) или, напротив, психогенную задержку (“мочевое заикание”).

В результате проводимых диагностических мероприятий возможно выявление функциональных расстройств. Однако за всей этой симптоматикой стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе. Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. В числе жалоб соматического характера отмечаются изменчивые и многообразные головные боли.

Симптомы астении и соматические расстройства усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня.

Характерно общее плохое самочувствие, упадок физических и умственных сил, непереносимость обычных нагрузок, затруднения при умственной работе, ее непродуктивность, отвлекаемость, колебания эмоционального фона, нарушения сна, аппетита. Нередко астеническая симптоматика сочетается с депрессивными проявлениями.

Лечение этой категории больных должно включать общеукрепляющую терапию. При гипостеническом варианте целесообразно назначение психостимулирующих препаратов (настойка аралии, экстракт элеутерококка), ноотропов (пирацетам, пиридитол) и препаратов других групп, обладающих психостимулирующим компонентом психотропной активности (эглонил, мелипрамин, грандаксин). Необходимо заметить, что мелипрамин, амитриптилин, некоторые нейролептические средства способны вызвать задержку мочи, поэтому не следует назначать эти препараты при “мочевом заикании”.

При гиперстенической форме показано назначение мягких транквилизаторов и седативных фитопрепаратов в дневное время и препаратов с более выраженным седативным компонентом (феназепам) в вечерние часы. В комплексе терапевтических мероприятий целесообразно назначение бальнео- и курортотерапии в сочетании с групповой психотерапией.

При обследовании у терапевта нередко высказываются предположения о “легком цистите”, “цисталгии”, проводятся соответствующие курсы лечения.

Неприятные ощущения могут распространяться на область позвоночника, могут даже появляться “прострелы” в ноги. Почти постоянно определяются бессонница, погружение в болезнь, неверие в выздоровление, озабоченность и грусть, которые относятся к реакциям на “цистит”, в то время как депрессия является основной патологией, а соматические симптомы — лишь внешним выражением, “соматическим” радикалом болезни.

Хорошо помогает лудиомил, анафранил (от 12,5—25 до 50—75 мг в сутки), также можно использовать инсидон (опипрамол) по 12,5—50 мг в сутки, целесообразен прием синеквана, но в больших дозах (100—125 мг в сутки), прозак в стандартной дозировке, ципрамил (20—40 мг в сутки), коаксил.

Подобные фазы “цисталгий” у некоторых больных имеют сезонный характер (весна—осень, зима—лето), и в дальнейшем они сами проводят лечение, так что трехнедельный курс дает заметную компенсацию.

Непроизвольное выделение мочи по мочеиспускательному каналу при физическом напряжении у женщин может носить и непсихогенную природу.

Заболевание развивается чаще в возрасте старше 40 лет в результате недостатка эстрогенов вследствие неврогенных, воспалительных и травматических факторов. При урологическом обследовании выявляются явные органические изменения со стороны мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, половых органов.

В этих случаях психопатологические расстройства развиваются вторично — как реакция на болезнь. Прежде всего показано лечение основного заболевания (гормонотерапия, хирургическое вмешательство). В качестве вспомогательных средств возможно применение психотерапии, при выраженных психопатологических реакциях — психофармакотерапия.

— астенические;

— аффективные (нарушения настроения);

— отклонения в характерологических реакциях;

— бредовые состояния;

— синдромы помрачения сознания;

— органический психосиндром.

Разнообразные варианты астенических нарушений являются стержневыми симптомами многих соматических психотических расстройств. Астении могут существовать в изолированной форме при многих соматических заболеваниях или быть включенными в разнообразные психопатологические синдромы (аффективные, аффективно-бредовые, нарушения сознания, деменцию). Наиболее частым проявлением астенических состояний является эмоционально-гиперестетическая слабость, характеризующаяся повышенной утомляемостью, крайней сенситивностью, слезливостью, эмоциональной неустойчивостью и истощаемостью аффекта. При изолированном возникновении эти проявления обычно не достигают уровня психотических.

Чаще всего выраженные астенические признаки встречаются при тяжелых хронических заболеваниях (язвенная болезнь, цирроз печени и т. п.). Астения является стержневым, или сквозным, синдромом при многих болезнях. Она может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными жалобами при этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляются эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность.

Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический “хвост” нередко сохраняется и после выздоровления.

Лечение астенических состояний, за исключением тяжелых случаев, достаточно простое и, помимо лечения основной причины расстройства, включает в себя общеукрепляющую терапию (главным образом комплексные витамины) и постельный режим. При более тяжелых случаях астении целесообразно назначение натуральных стимулирующих препаратов типа китайского лимонника или адаптогенов (например, витамакс). При повышенной раздражительности хорошо зарекомендовали себя малые транквилизаторы короткого действия, более сильные седатики не рекомендуются. Хороший эффект оказывает курсовое применение ноотропов (пирацетам в дозе до 2 400 мг в сутки в течение 30 дней).

Это явления страха, тревоги и мысли о тяжелом соматическом заболевании, которые не достигают степени выраженных расстройств, но могут оказать существенное отрицательное воздействие на процесс течения соматического заболевания или замедлить процесс выздоровления. Целесообразность рассматриваемого вопроса объясняется трудностью разграничения нормальной и патологической степеней выраженности этих реакций, особенно в тех случаях, когда речь идет о хирургической операции или сложном и неприятном медицинском обследовании.

Больной, не зная, для чего ему назначают этот препарат, и проявив инициативу, может заглянуть в справочник и, прочитав первую строчку показаний к назначению, решить, что врач подозревает у него эпилепсию, хотя препарат был рекомендован только с целью уменьшения выраженности колебаний настроения.

Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх, иногда с суицидальными мыслями, то при длительном тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни. Значительно реже встречается повышение настроения в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях (рак, инфаркт миокарда) является не признаком выздоровления, а “предвестником” неблагоприятного исхода и возникает обычно в связи с кислородным голоданием мозга. Появление эйфории обычно сопровождается анозогнозией (отрицанием собственной болезни), что представляет серьезную опасность для больного из-за недоучета им тяжести своего состояния и, как следствие, неправильного поведения.

Эйфорические состояния, проявляющиеся немотивированным, чрезмерно веселым настроением со сниженной критикой к своему заболеванию, нередко встречаются в практике любого врача. Эти состояния характеризуются достаточно простым набором признаков, и их легко заметить по внешним изменениям. Явления эйфории могут возникать при наступлении или прекращении наркоза, кислородной недостаточности, интоксикации различной природы и т. д. По своим проявлениям эйфория очень похожа на начальные стадии маниакального состояния, но если маниакальное состояние имеет тенденцию к произвольному и самостоятельному развитию, то проявления, выраженность и продолжительность эйфории всегда будут обусловлены конкретными причинами. Для маниакальных состояний (особенно на начальных этапах) также характерно повышение психической продуктивности, тогда как соматогенная эйфория обычно сопровождается ее снижением. Несмотря на то, что внешние признаки эйфорического состояния свидетельствуют о якобы хорошем самочувствии больного, на самом деле эйфория может быть симптомом грозных осложнений: например, описаны случаи ее возникновения при кислородной недостаточности, вызванной массивной внутренней кровопотерей при желудочно-кишечных кровотечениях. В тех случаях, когда врач сталкивается с явлениями эйфории, прежде всего необходимо исключить возможность злоупотребления наркотическими средствами. При злоупотреблении препаратами группы морфина или снотворными эйфорические проявления сочетаются с некоторой оглушенностью в виде замедления или затруднения всех психических процессов и повышения порога восприятия. В отдельных случаях, например после употребления алкоголя, эйфорическое состояние в сочетании с повышением порога болевых ощущений может быть причиной диагностических ошибок, маскируя такие тяжелые расстройства, как перфорация полого органа, внутрибрюшные кровотечения и другая острая хирургическая патология. Лекарственная терапия проявлений собственно эйфорических состояний нецелесообразна, за исключением тех случаев, когда они сопровождаются выраженным двигательным возбуждением или неправильным поведением. В этом случае также наиболее обосновано применение средних доз бензодиазепинов (в виде внутримышечных инъекций). Любые действия по купированию собственно проявлений эйфории оправданы в том случае, если врач уверен, что они не скрывают других, более тяжелых осложнений.

Оглушение

К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение — симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялы, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенны. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные не помнят, что с ними было.

Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий — состояние помраченного сознания с ложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности. У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят не существующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, могут быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти.

Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений. Делирий встречается у 15—20% больных хирургических отделений. В группе высокого риска (послеоперационный период, ожоговая болезнь, преклонный возраст) эта цифра достигает 60%. Делирий — угрожающее жизни состояние, обусловленное органическим поражением головного мозга. Термины “делирий”, “метаболическая энцефалопатия”, “острая спутанность сознания” часто считают синонимами.

Ведущий симптом делирия — спутанность сознания, которая может проявляться как возбуждением, так и глубокой сонливостью. Характерны нарушения ориентировки во времени и пространстве, галлюцинации (зрительные, слуховые, тактильные), иллюзии, бред; подавленное, тревожное настроение. Уровень сознания зависит от времени суток, ночью состояние обычно ухудшается. Вегетативная симптоматика обычно представлена гипертермией, тахикардией и увеличением частоты дыхания. Делирий — неотложное состояние, нередко приводящее к смерти или тяжелым осложнениям (больные срывают повязки, катетеры, дренажи; падают, нанося себе увечья и т. п.).

Этиологические факторы можно разделить на три группы:

Уже после первой операции, когда почувствовал себя хуже, чем до нее, закрались сомнения. После второго вмешательства решил, что является “подопытным кроликом”. При попытке переубедить больного он еще больше возбуждался. Назначен индивидуальный пост, который был снят без согласования с психиатром. Больной почти тотчас выпрыгнул из окна второго этажа. Это привело к третьей операции — устранению эвентрации и ушиванию раны. Свой поступок больной объяснил не стремлением к самоубийству, а желанием уйти домой: он ослабел и “больше не в силах переносить мучительные опыты”. В последующие дни отказывался от медикаментов. Пытался собрать их для экспертизы, возбуждался при виде лечащего врача. После улучшения состояния больной переведен в психиатрическую клинику. Переводом крайне возмущен, оказывал сопротивление. Заявил, что психиатры покрывают хирургов, которые “искалечили” его. В дальнейшем был умеренно общителен с больными и персоналом, ходил на прогулки, интересовался газетами, принимал лечение. После выписки из психиатрической больницы приходил в психиатрическое отделение, требовал наказания врачей, обращался с жалобами в различные инстанции. До поступления в хирургическое отделение психических нарушений или странностей у больного не отмечалось. Работал слесарем, с работой справлялся. Через 2,5 года по-прежнему считает, что врачи в прошлом нанесли ему ущерб.

Анализ наблюдения. Психические нарушения в данном случае следует считать реактивным состоянием. Больной неправильно истолковал реальные факты. Существенного развития бреда не было. После минования острых явлений отмечались сутяжные стремления. Они критически не были оценены. Реакция была непосредственно связана с ситуацией и, понятно, отражала ее. В высказываниях больного не было ничего фантастического, они стояли на грани обывательских заблуждений. Для развития психогенной реакции имели значение и астенизация больного, и особенности личности (невысокий интеллект, незрелость, наивность суждений). Решающим явился психогенный фактор — несоответствие между надеждами больного на быстрый и легкий исход операции и трудной действительностью.

Больной не был подготовлен к тому, что он в первые дни будет чувствовать себя хуже, чем до операции. Отсутствие психической подготовки к встрече с реальными трудностями может явиться серьезным травмирующим моментом. Разумеется, бессмысленно рассказывать больному о возможных осложнениях. Но предупредить его, что в первые дни после операции он будет чувствовать себя несколько хуже, необходимо. Это поможет ему мобилизовать силы и выдержку.

Из причинных факторов послеоперационных психозов выделяют психогенный (психическое напряжение, страх, волнение) и соматогенный (истощение, интоксикация, кровопотеря, нагноение). Для возникновения психических нарушений у больных имеют значение особенности личности, соматическое ослабление и психогенные факторы. Среди них определенную роль играют и ятрогенные моменты.

Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и т. д.

Аментивное состояние (аменция — глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном “Я”. Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания — особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии.

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний. В подавляющем большинстве случаев проявления внешней реакции обусловлены индивидуальными особенностями организма. Немаловажное значение имеет длительность действия, интенсивность и характер самой вредности. Чем выраженнее и продолжительнее действие вредности, тем менее выражен индивидуальный характер реакции организма, хотя при этом она остается высокоспецифической. Однако существуют реакции организма, которые являются неспецифическими, т. е. могут развиваться в ответ на широкий спектр соматических вредностей, интенсивность которых не всегда будет определять характер и выраженность самой реакции организма.

Возбуждение, предшествующее началу воспалительного процесса, сменяется более спокойным состоянием. Наблюдается понижение аппетита, или, напротив, больные начинают принимать пищу сами, хотя до этого в течение длительного времени их кормили искусственно с помощью кофеино-амиталового растормаживания или даже через зонд. У них снижается психомоторное возбуждение, упорядочивается поведение; когда имели место галлюцинации или бредовые идеи, они теряли свою актуальность либо полностью корригировались. Наиболее частыми гнойно-воспалительными заболеваниями у психически больных являются абсцессы ягодичной области. Они развиваются на местах введения различного рода лекарственных веществ. Обилие в подобных абсцессах некротических тканей позволяет считать их не просто абсцессами, а абсцесс-некрозами.

В последние годы количество таких наблюдений уменьшилось в результате успешной борьбы и профилактической работы с такими заболеваниями, как брюшной и сыпной тиф, а также малярия; в то же время при роже или крупозной пневмококковой пневмонии в течение нескольких дней благодаря лечению антибиотиками наступает соматическое выздоровление со снижением температуры. О механизмах влияния лихорадочных реакций на улучшение психического состояния высказываются разные мнения. Многие авторы приписывают благоприятное влияние гипертермии, улучшению условий кровообращения и трофики центральной нервной системы. Другие авторы придают значение иммунологическим факторам, а также изменениям обмена веществ и внутрисекреторного равновесия.

Улучшение при хронических психических расстройствах в ходе острых соматических заболеваний бывает частично следствием того, что как врачи, так и медицинский персонал обращали на больного больше внимания во время острого соматического заболевания, а многие больные в состоянии оценить сделанное для них добро. Гипертермические реакции влияют на функции мозга вследствие изменения физиологических условий, однако эти условия может менять также и безлихорадочное заболевание. Психически больные при тяжелых изнуряющих заболеваниях не затрудняют лечения и ведут себя в этот период как психически здоровые люди. Некоторые психически больные могут великолепно “играть свою роль в окружении”, когда они физически здоровы, как бы усиливая и еще больше подчеркивая эту роль по той же причине, по какой психически здоровый человек после нескольких рюмок алкоголя “играет роль” более пьяного, чем он есть на самом деле.

Такой человек, будучи в состоянии алкогольного опьянения, внезапно становится совершенно трезвым перед лицом опасности, даже если эта опасность представляет собой лишь появление милиционера. Подобный психологический механизм может действовать у некоторых психически больных, особенно при соматических заболеваниях, представляющих серьезную угрозу для их жизни. В такой ситуации эти больные могут казаться психически здоровыми людьми. При длительных психозах вероятность выздоровления ничтожна, однако может наступать частичное улучшение. Продолжительное улучшение наблюдается иногда в случае исчезновения под влиянием анатомических изменений мозга (например, после травмы) “укоренившегося” психического расстройства.

Следует обратить внимание на несоответствие взглядов двух психиатрических школ. Согласно учению одной из них, для получения лечебного эффекта от электро- и инсулиновых шоков необходимо избегать какого-либо повреждения мозговых клеток, по теории другой школы, повреждение мозговых клеток вследствие инсулиновых шоков и электрошоков является неотъемлемой частью благоприятного влияния этих терапевтических методов. Неврологические симптомы во время и после применения обоих методов лечения указывают на повреждение мозговых клеток, а вопрос состоит в том, является ли это повреждение необратимым. Факт, что в некоторых случаях эпилепсии психические расстройства кажутся пропорциональными числу и тяжести припадков, говорит о том, что искусственное вызывание судорог той же силы и частоты может оказывать на мозг и его функции такое же воздействие, как и эпилептические припадки.

Можно говорить о феноменах взаимосвязи и взаимовлияния, выявляющихся в клинике и течении как соматических, так и психических заболеваний. В психопатологической картине шизофрении, сопровождаемой соматическим заболеванием, обнаруживаются следующие особенности: экзогенные синдромы с состояниями помрачения сознания, нарушением схемы тела, астении. Имеет место клиническая картина, внешне сходная с экзогенными синдромами, в форме состояния растерянности, тонкой деперсонализации, неполной ориентировки в окружающем. Обращает на себя внимание и конкретное содержание галлюцинаций и сенестопатий. Должно быть отмечено также раннее выявление основных шизофренических нарушений. Течение шизофрении у больных с соматическими заболеваниями нередко приобретает признак непрерывности. Быстрое развитие апато-абулических проявлений, со снижением интеллектуальной активности, чаще соответствует вялому течению соматического заболевания.

При ухудшении соматического состояния хотя и отмечалось иногда смягчение психопатологической симптоматики, однако при этом снижалась и психическая активность в целом. Соматические заболевания у больных шизофренией чаще протекают вяло, отличаются скудными клиническими проявлениями. В случаях, заканчивающихся смертью, помимо обычных анатомических изменений, обусловленных основным соматическим заболеванием, регистрируются еще распространенные поражения внутренних органов по типу дистрофии и дегенерации. Имеют место значительные изменения, происходящие в последнее время в соотношении соматических заболеваний, явившихся причиной смерти больных шизофренией. Если раньше большинство страдающих шизофренией умирали от туберкулеза легких, то в последние десятилетия ведущее место занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, а также доброкачественные и злокачественные новообразования, язвенная болезнь.

Наряду с изменениями в структуре соматических заболеваний произошли изменения и в соотношении форм шизофрении в сторону большей редкости кататонической формы и роста числа больных параноидной формой шизофрении. Гипертоническая болезнь, атеросклероз, тиреотоксикоз, язвенная болезнь, новообразования развиваются преимущественно у больных параноидной формой шизофрении (Набатова).

При заболеваниях печени, желудочно-кишечного тракта постепенно возникают раздражительность, бессонница, эмоциональная неустойчивость, временами — ипохондричность, канцерофобия.

Заболевания печени сопровождаются дисфорическими расстройствами и гипнагогическими галлюцинациями.

Коротко остановимся на проблеме так называемой портокавальной энцефалопатии у больных циррозом печени, которая может проявляться спонтанно при значительном развитии коллатерального кровообращения, а также после операций с наложением портокавального анастомоза. Существует мнение, что у больных циррозом печени аммиак, образующийся в кишечнике из белковых веществ, содержащих азот, переносится коллатеральным кровообращением непосредственно в систему нижней полой вены. Таким образом часть аммиака попадает непосредственно в мозг, минуя нормальный путь обмена в печени, и поражает его. До сих пор окончательно не выяснено, в чем здесь дело: только ли в аммиаке или и в других токсичных веществах (речь идет, например, об аминах, а также фенолах). Основная роль в образовании аммиака принадлежит бактериям (в норме имеющимся в ободочной кишке), которые при циррозе печени встречаются и в тонком кишечнике.

Они теряют чувство ответственности в отношении семьи и окружающего мира. Интеллектуальные нарушения имеют размах от незначительного ограничения умственных способностей до глубокой деменции. В начальный период колебания в статусе изо дня в день бывают поразительны. При полной сохранности сознания обнаруживается ограниченное снижение интеллекта. Так, некоторые больные не способны повторять определенные действия, особенно если они касаются ориентации в пространстве. Большую помощь при диагностике оказывает тест со спичками, из которых больной должен сложить звездочку.

Больной не может повторить показанный ему способ сложения фигуры. Он не может также повторить услышанную простенькую историю, разумно увязать отдельные события. Неспособность к простым подсчетам (например, от 100 отнять 7) приводит в отчаяние интеллигентных субъектов, так как они еще сохраняют в это время определенную самокритику и могут оценить собственную неполноценность. Почерк становится беспорядочным, неуверенным, дрожащим, пишущий не придерживается строки. Некоторые больные не могут утром одеться, путая очередность надевания отдельных предметов туалета. Особое внимание привлекают расстройства в “сфере туалета” — больной принимает одни предметы за другие. В этом случае больные часто мочатся в палате в обувь других пациентов и т. д.

Очень интересна клиническая картина психических нарушений в процессе течения первичного гепатоцеллюлярного рака печени, ибо нельзя исключить влияния токсинов, продуцируемых опухолевой тканью. Одним из наиболее заметных фактов, отмеченных в последние годы, является быстрая регрессия этих симптомов под влиянием соответствующей терапии. Это лечение предусматривает очистительные средства, ограничение поступления белка, а также прием антибиотиков (неомицин и др.). Диагноз может представлять особые трудности у больных алкоголизмом (дифференцирование с белой горячкой).

Заслуживает внимания особого рода депрессия, которая наступает у больных паренхиматозным гепатитом в продромальном периоде и длительно удерживается после исчезновения заболевания. У сравнительно небольшого числа лиц, перенесших гепатит, депрессия сохраняется долго, даже годы. Это один из самых существенных симптомов так называемого постгепатитного синдрома.

По частоте симптомы распределяются следующим образом: утомляемость с большой потребностью в сне, неустойчивость настроения, чувство давления и переполнения в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, потеря аппетита. Именно сочетание соматических и психических симптомов является причиной того, что больной попадает к врачу. Нередко это касается лиц, работающих в медицине. Такого рода больные встречаются среди студентов-медиков, санитарок, молодых врачей, которые на основании теории и практики работы с больными гепатитом знают о возможности заражения от больного в хроническом периоде болезни. В этих случаях необходимо прежде всего тщательное исследование. При функциональной гипербилирубинемии либо постгепатитном синдроме главная задача врача состоит в том, чтобы убедить больного в безвредности этого расстройства, носящего биохимический характер.

В современной литературе появляется все больше публикаций, посвященных психосоматическим заболеваниям. Психосоматическая патология, как известно, встречается достаточно часто. Как правило, больные с психосоматическими расстройствами (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит и другие болезни) лечатся в общесоматических стационарах, и почти всегда эти заболевания не излечиваются, т. к. в основе их генеза лежит психопатология, которая не учитывается лечащим врачом, а лечение не приносит желаемого результата.

У больных с язвами ЖКТ внешне поведение не отличается от нормального, но отмечается своеобразная агрессивность (диссоциация между агрессией и сдерживающими механизмами), т. е. имеет место внутриличностный конфликт.

Отличие от здоровых: более высокая степень подозрительности, обидчивость; тревожность; подавленность, печаль, неуверенность; эмоциональное застревание на некоторых состояниях; наличие агрессивных эмоций.

Больным присуща маскировка депрессии. Она сочетается со сниженным жизненным тонусом. Это преморбидное состояние, способствующее развитию ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда).

Больные склонны к сокрытию своей патологии. 38% больных признают выраженную тревожность, у 5% больных наблюдаются астенодепрессивные состояния. Эти явления лежат в основе невротизации больных. Язвенная болезнь в преморбиде диагностируется при наличии некоторых особенностей: стремлении подавлять окружающих, вспышках агрессии, в случае неудач — склонности к алкоголизму.

Депрессивность, недовольство окружающими — все эти особенности складываются при наличии психогений в детстве, психотравм. Затем они усиливаются в зрелом возрасте. Такие больные воспитываются в многодетных семьях, являясь младшими детьми.

В школьные годы отмечается пассивное подчинение, слабое включение в конкурентную борьбу за лидерство. Дети воспитываются в условиях эмоциональной изоляции. В период до 30 лет увеличивается риск развития этого заболевания, чему способствует низкая мотивация достижения успеха. Наблюдается аффективная ригидность, т. е. застойность, негибкость в поведении. Такие больные отличаются малоподвижностью, склонны к формированию навязчивостей и сверхценных идей, используют поведенческие стереотипы, т. е. шаблоны поведения.

Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы. На базе гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы № 3 г. Воронежа проводилось обследование пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Целью являлось изучение внутренней картины болезни и психологических особенностей больных путем расспроса, сбора анамнеза, а также использования психологических тестов. В процессе беседы особенно важно было выяснить, с чем сам пациент связывает свое заболевание.

Больные были настроены доброжелательно, с удовольствием входили в контакт. Также выяснилось, что многие пациенты с язвенной болезнью перенесли в недавнем прошлом какую-либо психическую травму (развод или смерть одного из родителей). Значительная часть из них в настоящее время живет в социально неблагополучной обстановке. У больных с типичными ноющими болями в эпигастрии, выступавшими в качестве моносимптома, отмечены наименьшие психологические изменения, их отношение к болезни характеризовалось преобладанием эргопатического, сенситивного и анозогнозического типов. Жалобы на тошноту и рвоту сочетались с нарастанием невротизации, дезадаптивными тенденциями в отношении к болезни (тревожной, неврастенической и эгоцентрической) и снижением показателя качества жизни. Такие пациенты нуждаются в коррекции психического статуса для достижения психологической компенсации в фазе ремиссии ЯБДК.

Идея о тропности определенного спектра заболеваний к тому или иному конституциональному типу, регистрируемому по особенностям телосложения, принадлежит немецкой конституциональной школе. Согласно этой точке зрения, конституция больного и ассоциированная с ней реактивность организма рассматриваются в качестве предрасположения, диатеза к определенной патологии. Современные данные показывают, что при таком понимании конституции происходят ошибочные толкования в вопросе соотношения типов телосложения и болезни. Полярные соматотипы — астенический и гиперстенический — оцениваются в качестве субпатологических вместо определения их в контексте нормального распределения морфофенотипической изменчивости человеческой индивидуальности.

Второе недоразумение — понятийное, когда в термине “конституционально-генетическое предрасположение” смешивают наследственный фактор в смысле накопления мультифакториального заболевания у родственников пробанда и конституциональный фактор, который отражает организменные кондиции больного, свойства “реагирующего субстрата” (по И. В. Давыдовскому). В отношении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки сложились представления о связи заболевания с астеническим типом телосложения. По Н. Пенде, язвенная болезнь является ярким примером конституционального заболевания, а лица с язвенной болезнью соответствуют астенико-микроспланхническому типу. Известный русский клиницист Н. Д. Стражеско считал, что “больные как бы от рождения предрасположены к язвенной болезни в силу своей астенической конституции”.

Ставшая традиционной, эта точка зрения отражена во многих руководствах по гастроэнтерологии и в конституциональных исследованиях. В то же время в небольшом числе современных работ, выполненных с применением объективных антропометрических методик, это традиционное положение ставится под сомнение. А. И. Спектор с соавторами, изучая распределение основных морфофенотипов конституции среди больных язвенной болезнью, отметили, что нормостенический тип телосложения встретился в 71,4% случаев, астенический тип телосложения наблюдался у 17,6%, а гиперстенический — у 11% обследованных больных. А. А. Шептулин при обследовании большого числа больных язвенной болезнью не отметил преобладания астенического типа телосложения.

В другом исследовании была сделана выборка больных язвенной болезнью со злокачественным, прогредиентным течением. Среди этих больных преобладали лица астенического телосложения. Это подтверждает определенные конституциональные зависимости в клинических проявлениях язвенной болезни. Таким образом, можно сделать вывод, что современная конституциология переносит акцент в исследованиях с изучения частоты встречаемости отдельных конституциональных типов при различных заболеваниях на изучение причин, механизмов, клинических различий, вариантов течения патологических процессов в дифференцированных по конституциональным характеристикам группах больных.

Результаты исследования показали, что соматотипическая идентификация больных дает большее основание оценивать ее с точки зрения различий в клиническом проявлении, течении, сезонности обострений, возрасте формирования болезни и т. п. Прогрессирующее течение, сезонность обострений и ранний возраст начала формирования язвенной болезни связаны с астеническим соматотипом, а непрогрессирующее течение, отсутствие сезонности обострений и более поздний возраст начала болезни — с гиперстеническим соматотипом.

Эти связи, помимо факта установления статистических закономерностей, очевидно, имеют глубокий биологический смысл. Соматотип, или морфофенотип конституции, как высший уровень целостной организации человека является, с современных позиций, интегральной внешней характеристикой индивидуально-типологических особенностей динамики онтогенеза, обмена веществ и реактивности организма.

Подобно тому как симптомы и синдромы болезни отражают определенные общие закономерности звеньев патогенеза болезненных проявлений, морфофенотип выступает в качестве обобщенной, легкодоступной для диагностики объективными антропометрическими способами внешней характеристики конституционально-биологических свойств организма, условий, в которых развивается патологический процесс.

Конституциональная норма реакции, маркируемая определенным соматотипом, не изменяет сущности самой язвенной болезни с присущими ей характерными клиническими признаками, закономерностями развития и исхода, но она позволяет выяснить конституционально-зависимые признаки болезни, придающие патологическому процессу индивидуальное выражение.

Такой взгляд на роль конституционального фактора имеет большое значение для уточнения типологических проявлений в диагностике, прогнозе и терапии язвенной болезни, оценке факторов, способствующих и/или упреждающих ее развитие. Второй важный аспект полученных данных заключается в факте корреляции наследственного отягощения по язвенной болезни с гиперстеническим соматотипом и отсутствии такой корреляции при астеническом соматотипе. Согласно традиционной точке зрения, следовало бы ожидать большую генетическую отягощенность в группе астеников, что и позволило бы считать наследственно-конституциональной обусловленность язвенной болезни.

Однако в связи с полученными данными о независимости распределения частоты встречаемости данного заболевания от соматотипической принадлежности больных полученные результаты можно оценить с иных позиций.

Этот подход может также позволить выделить конституционально предпочтительные профили клиники и течения язвенной болезни, оценить данные морфологии и функции желудка на основе принципов соматопсихической целостности человеческой индивидуальности.

Функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь синдром раздраженной толстой кишки (СРТК), относятся к одной из наиболее распространенных форм психосоматических расстройств (Смулевич А. Б. с соавт., 1998 г.).

Также установлен высокий уровень психических расстройств эндогенного спектра (58,5%): депрессии в рамках циклотимии — 47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения — 11,4%. Коморбидная патология толстого кишечника представлена явлениями дисбиоза (снижение общего количества нормальной кишечной флоры — 90%, условно-патогенная флора кишечника — 64%), дискинезии желчевыводящих путей (по гипомоторному типу — 40%, по гипермоторному — 10%), хроническим холециститом вне обострения (30%), дискинезией толстой кишки (по гипомоторному типу — 20%, по гипермоторному — 40%). В результате клинического анализа установлена дифференциация СРТК на 4 типа в зависимости от коморбидной психической патологии: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах, при истероипохондрических расстройствах.

Клиническая картина СРТК у большинства больных депрессией представлена сочетанием явлений гипомоторной дискинезии толстой кишки с абдоминалгиями. В ряду диспептических нарушений преобладают запоры — изолированные или в сочетании с относительно редкими эпизодами диареи. Особенности гипомоторной дискинезии у больных депрессией определяются значительным ослаблением (вплоть до полной редукции) собственно позывов на дефекацию, которые замещаются ощущением тяжести, переполнения, неполного опорожнения кишечника. Абдоминалгии формируются вне связи с позывами на дефекацию, преимущественно в проекции ободочного отдела кишечника на переднюю брюшную стенку и обнаруживают тенденцию к ограниченной миграции по ходу толстой кишки. Динамика симптомов СРТК определяется фазным характером течения депрессивных расстройств: явления СРТК манифестируют аутохтонно, одновременно с другими клиническими признаками депрессии; обратное развитие функциональных расстройств толстого кишечника происходит параллельно редукции аффекта.

Однако, несмотря на сравнительно быструю (в среднем 1—2 недели) редукцию острых желудочно-кишечных расстройств и бактериального состава среды толстого кишечника, у пациентов формируется хронический СРТК. В последующем симптомы СРТК персистируют на фоне патохарактерологической динамики, квалифицированной у части пациентов в регистре личностных расстройств, у остальных — психопатоподобных изменений в структуре вялотекущей ипохондрической шизофрении. Проявления СРТК интегрируются в симптомокомплекс сверхценной ипохондрии, в структуре которого доминируют идеи восстановления здоровья — нормализации функционального состояния толстого кишечника, сопровождающиеся созданием систем ограничений в питании с постепенным исключением из рациона все большего количества пищевых продуктов. Коррекция диеты осуществляется в зависимости от выраженности абдоминалгий и телесного дискомфорта после приема тех или иных продуктов, нередко с привлечением сведений, почерпнутых из популярной литературы или от знакомых.

Неврозоподобные изменения реализуются в рамках астенического дефекта с явлениями соматопсихической хрупкости (Внуков В. А., 1937 г.) (обострение болевых ощущений и нарушений частоты стула в ответ на любые, даже незначительные интеллектуальные и физические нагрузки). Формирование астенической симптоматики сопровождается падением активности и работоспособности и в конечном итоге — дезадаптацией пациентов: снижением профессионального уровня, переходом на менее квалифицированную (и менее оплачиваемую) работу вплоть до оформления инвалидности по психическому заболеванию. Удельный вес сопутствующей хронической органической патологии ЖКТ у пациентов с ипохондрическим развитием значительно ниже, чем у больных депрессией (18% против 83%), и определяется иными расстройствами: включает ряд нарушений кишечника, которые, наряду с ипохондрическими расстройствами, также могут способствовать персистированию абдоминалгий: постинфекционный колит (6%), сочетание аномалий желчного пузыря и желчевыводящих путей (6%), дискинезия желчевыводящих путей (3%), хронический бескаменный холецистит (3%).

Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника у пациентов с ипохондрическим развитием, напротив, встречаются чаще, чем при депрессии (41% против 16%)? и представлены более выраженным снижением уровня нормальной флоры с увеличением содержания дрожжеподобных грибов. Накопление случаев дисбиоза происходит преимущественно в подгруппе больных вялотекущей шизофренией (36% от 41%), причем явления дисбиоза носят вторичный характер и формируются в результате неадекватных мер самолечения и неконтролируемого применения больших количеств антибактериальных препаратов.

Симптоматика СРТК при тревожных расстройствах выступает преимущественно в форме спонтанных спастических, стягивающих, режущих болей в области живота, сопровождающихся резкими и интенсивными позывами на дефекацию, чувством распирания, бурления в толстом кишечнике, повышенным газообразованием.

Нарушения моторной функции толстого кишечника представлены преимущественно диареей (многократный жидкий стул с чувством неполноты опорожнения кишечника); вариантов моторных нарушений толстой кишки с преобладанием запоров у пациентов с тревожно-фобическими расстройствами не выявляется. Динамика симптомов СРТК обнаруживает сопряженность с закономерностями течения тревожно-фобических расстройств. Функциональные расстройства ЖКТ манифестируют и редуцируются параллельно тревожной симптоматике. Персистирование абдоминалгий и нарушений моторики толстого кишечника отмечается в случаях хронификации тревожно-фобических расстройств. СРТК, коморбидный тревожно-фобическим расстройствам, перекрывается преимущественно с паническими атаками. Панические атаки, как правило, протекают по типу алекситимической паники: при острой выраженности болевого синдрома, даже в случаях, когда панические атаки имитируют картину острого живота, признаков витального страха не выявляется.

В спектре сопутствующих соматических нарушений у больных СРТК с паническим расстройством преобладает гастроэнтерологическая патология, сопряженная, как и собственно тревожные расстройства, с усилением моторной функции толстого кишечника (диарея, явления метеоризма), дисбактериозом (64%), гипермоторными дискинезиями желчевыводящих путей (74%) в сочетании с хроническим бескаменным холециститом (57%) и реактивным панкреатитом (11%).

Клинические проявления СРТК обнаруживают ряд отличий от функциональных нарушений толстой кишки при трех других типах синдрома, рассмотренных выше. Абдоминалгии, выступающие у пациентов с депрессиями и ипохондрическим развитием как монотонные мономорфные болевые ощущения в проекции толстой кишки, при истероипохондрических расстройствах отличаются полиморфизмом, неустойчивостью локализации и представлены яркими и отчетливо предметными телесными сенсациями, достигающими степени телесных фантазий (ощущение прокалывания иглой, жжение в форме шара внутри живота).

Психопатологическая симптоматика, в отличие от первых трех типов, характеризуется транзиторностью и не выходит за рамки субсиндромальных образований. Поведение — с чертами демонстративного и склонностью к чрезмерной драматизации собственного страдания. Субклиническая соматическая патология и морфологические аномалии пищеварительной системы (хронический холецистит, дискинезии желчевыводящих путей и др.) при истероипохондрических расстройствах выявляются лишь в 4% наблюдений (против 100% при СРТК с депрессивными, патохарактерологическими и тревожно-фобическими расстройствами).

Частота дисбиоза составляет лишь 8%. При этом характерного для больных первых трех типов явного и достоверного преобладания функциональных расстройств ЖКТ над нарушениями функций других органов не обнаруживается; нарушения со стороны сердечно-сосудистой (пролапс митрального клапана, желудочковые экстрасистолы и др.) и дыхательной (хронический бронхит) систем у пациентов с СРТК при последнем типе встречаются в 3% и 1,5% наблюдений соответственно.

На основании вышеизложенного можно сделать общие выводы: в спектре психической патологии, коморбидной СРТК, преобладают (58,5%) расстройства эндогенного спектра (депрессия в рамках циклотимии — 47,1%, вялотекущая ипохондрическая шизофрения — 11,4%). На втором месте по частоте стоит патология невротического регистра (41,5%), представленная истероипохондрическими реакциями (10,7%), паническим (10,0%) и генерализованным тревожным расстройством (6,4%).

Личностные расстройства (ипохондрическое развитие) выявляются в 14,3%.

Клинические проявления СРТК дифференцируются в соответствии с психопатологической структурой коморбидной психической патологии на 4 типа: СРТК при депрессивных расстройствах, при ипохондрическом развитии, при тревожно-фобических расстройствах; при истероипохондрических реакциях.

СРТК при депрессивных расстройствах (длительные, более 2-х лет, апатические эндогенные депрессии) определяется гипомоторной дискинезией (многодневные запоры при отсутствии позывов на дефекацию), сопряженной со стойкими абдоминалгиями в проекции толстого кишечника СРТК при ипохондрическом развитии (синдром сверхценной ипохондрии с идеями нормализации функционального состояния толстого кишечника, созданием систем самолечения — диета, подбор лекарств) определяется абдоминалгиями (по типу идиопатических алгий) с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).

СРТК при ипохондрическом развитии в рамках вялотекущей шизофрении (малосистематизированный ипохондрический бред, психопатоподобный и астенический дефект) определяется сенестоалгиями, сенестопатиями и явлениями диареи (вследствие дисбиоза, связанного с неконтролируемым приемом антибиотиков).

СРТК при тревожно-фобических расстройствах (спонтанные панические атаки по типу алекситимической паники, явления агорафобии и скоптофобии) определяется эпизодическими (пароксизмально-подобными) явлениями гипермоторной дискинезии с императивными позывами на дефекацию, многократным жидким стулом, метеоризмом, острыми (режущими, колющими) абдоминалгиями, мигрирующими в пределах области живота. СРТК при истероневротических реакциях (психогенно обусловленные разнообразные соматовегетативные расстройства в различных органных системах с нестойкими ипохондрическими фобиями и истероформным поведением) представлен полиморфными и изменчивыми по локализации абдоминалгиями с отчетливо предметным характером (телесные фантазии), редкими и транзиторными нарушениями стула с преобладанием диареи. СРТК обнаруживает связь (за исключением СРТК при истероипохондрических расстройствах) с субклинической соматической патологией ЖКТ (70%), распределяющейся в зависимости от типа функциональных расстройств.

При СРТК у больных с депрессивными расстройствами преобладают (83%) гипомоторные нарушения ЖКТ (аномалии желчного пузыря и желчевыводящих путей).

При СРТК у больных с ипохондрическим развитием обнаруживаются (46%) явления дисбиоза, сопряженные с неконтролируемым применением антибиотиков.

При СРТК у больных с тревожно-фобическими расстройствами преобладают (80%) гипермоторные нарушения толстого кишечника на фоне стойкого дисбиоза, формирующиеся при участии гипермоторных дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Основным методом лечения больных с СРТК первых трех типов является комбинированная фармакотерапия с применением психотропных (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики) и соматотропных (прокинетики, желчегонные, бактериальные препараты) средств. При СРТК 4 типа (больные с истероневротическими реакциями) эффективна монотерапия анксиолитическими средствами.

Методы терапевтического воздействия дифференцируются в зависимости от характера клинических проявлений СРТК и психической патологии. При СРТК с депрессивными расстройствами наиболее эффективно (86%) сочетание антидепрессантов с прокинетиками.

При СРТК с ипохондрическим развитием наиболее эффективна (79%) комбинация атипичных нейролептиков (сульпирид, рисперидон, оланзапин) с бактериальными препаратами. При СРТК с тревожно-фобическими расстройствами наиболее эффективно сочетание антидепрессантов с анксиолитической активностью со спазмолитиками и бактериальными препаратами (76%).

Социальная реабилитация больных с СРТК предусматривает своевременную (при первых же обращениях) диагностику и адекватную терапию функциональных расстройств ЖКТ и коморбидной психической патологии (введение психотропных средств в схему лечения уже на первых этапах терапии), что позволит значительно сократить число амбулаторных визитов и длительность пребывания в стационаре.

Во всех отраслях медицины ведется борьба против страшного врага человечества — злокачественных опухолей, рака. Многочисленные новые наблюдения в области психологии и психиатрии призваны облегчить работу с онкологическими больными, прежде всего — помочь понять их.

Обобщающих правил и предписаний здесь дать невозможно, поскольку задачи работы с больными, страдающими поверхностными, относительно доброкачественными формами кожного рака, будут совсем иными, чем в случае больших глубоких опухолей опасной локализации.

При работе с онкологическими больными наряду с прогностическими факторами должны взвешиваться характер органной локализации опухоли и ее физиологическое и психологическое влияние.

Само слово “рак” вызывает потрясение, особенно если диагноз оказывается неожиданным, а больной не подготовлен к такому сообщению.

Очень многие больные раком связывали свою напряженность, страхи с малой контактностью врача, с той формой, в которой им был сообщен диагноз. Однако эта опасность угрожает больному и в случае самого тактичного поведения врача, который сообщает диагноз не больному, а его близким. Дело в том, что позднее больной узнает о своей болезни от своего родственника, который ведет себя необдуманно. В таких случаях потрясение также неизбежно. В первый момент возникает ощущение эмоционального шока, слова диагноза звучат для больного смертным приговором. Больной ошарашен, почти теряет рассудок, чувствует, что жизнь для него если и не остановилась, то осталось ему немного. Что знают больные о своем заболевании? Многие из них знают о своей болезни, принимают ее к сведению, в то время как значительная часть реагируют на сообщение отрицанием факта существования у них этой страшной болезни, нежеланием о ней знать.

Трудно скрыть правду от того, кто хочет ее узнать, рано или поздно такой человек добудет нужные ему сведения, удовлетворит свое любопытство путем расспроса соседей по палате, родственников, с помощью энциклопедий, словарей и пр. Есть больные, которые способны расспросить всю больницу, по порядку задавая один и тот же вопрос врачам, сестрам. Из результатов такого опроса они, словно мозаичную картину, складывают свои представления о болезни. Свои выводы о болезни больной может сделать на основании характера больницы (института, отделения), где лежит (например, онкологическое отделение), методов лечения (например, лучевая терапия), но главным источником информации для него, конечно, является врач.

При злокачественных новообразованиях преобладают депрессивно-параноидные состояния, иногда в виде бреда Котара, синдрома Корсакова. Психические нарушения, как правило, развиваются после оперативных вмешательств и при нарастании явлений кахексии.

Прежде всего следует отметить, что сам факт заболевания раком или даже подозрение на него оказывает сильнейшее психотравмирующее воздействие, поскольку, с одной стороны, возникает угроза жизни, а с другой — пугают всевозможные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, с последующей инвалидизацией. Это и создает основу для развития реактивного состояния, степень тяжести которого зависит не столько от соматического благополучия, сколько от психогенных воздействий.

Клиническая картина реактивного состояния у онкологических больных в первую очередь характеризуется развитием тревожно-депрессивного синдрома. Возможны также ипохондрические реакции с истерическими компонентами, психопатоподобными расстройствами с паранойяльными установками, раздражительным и злобным настроением. В ряде случаев наблюдаются депрессивные расстройства, сопровождающиеся страхом, ажитацией, дереализационно-деперсонализационными расстройствами, упорной бессонницей, суицидальными тенденциями.

В случае благоприятного исхода после оперативных вмешательств и успеха консервативной терапии указанные расстройства претерпевают медленное обратное развитие. Этому способствует также сохранение у больных надежды на благополучный исход, даже при выраженных депрессивных и других психопатологических расстройствах. Кроме того, у многих больных обнаруживается психологическая защитная тенденция упрощать сложившуюся ситуацию и вытеснять из сознания мрачные мысли относительно исхода заболевания.

Начало заболевания

Важным и до сих пор все еще спорным вопросом является вопрос о том, сообщать ли больному о том, что у него рак, или нет. Возможность такого сообщения определяется многими факторами и зависит от страны, сложившихся в ней норм, от традиций лечебного учреждения, а также от установок и уровня профессиональных знаний врача. Основным правилом является то, что, если больной спрашивает об этом, на вопрос обязательно следует ответить. Если же больной вопросов не задает, то сообщать ему о болезни нецелесообразно. Особенно большой вред это сообщение может причинить неизлечимым больным, наблюдались случаи не только тяжелой депрессии, но и самоубийства.

Если наблюдается интенсивная реакция отрицания факта болезни, целесообразно укрепить больного в его мнении. Огромная ответственность ложится в таких случаях на врача, а потому сообщать диагноз больному или близкому ему лицу, которое врач считает наиболее подходящим для этого, можно только в том случае, если наличие рака доказано основательными многосторонними исследованиями (гистология). Врач принимает решение о сообщении диагноза на основании знания особенностей личности и состояния больного. В начале болезни, в период появления метастазов и в конечной стадии ситуация различна. Следует знать, что, сколько и — главное — как сообщить больному. Если не сказать больному о болезни, его активность, желание жить, конечно, будут сохранены, но тогда уже невозможно станет предупредить, например, такой серьезный, но в данном случае неправильный шаг, как женитьба.

И самое главное: не зная о болезни, больной не будет уделять должного внимания ее лечению. Обманывать больного, вводить его в заблуждение очень опасно, в какой бы форме это ни предпринималось. Раньше или позже больной все равно поймет тактику врача. Что и как сообщить больному, врач решает в индивидуальном порядке. Нельзя поддаваться провокационному поведению больного. Такие заявления, как “мне можно сказать правду”, “я все выдержу”, обычно не соответствуют реальному положению вещей. Кому, что и как можно сообщить, определяется только упоминавшимися особенностями личности больного, его способностью переносить нагрузки. Сообщение диагноза рака — задача только очень опытных врачей, хорошо разбирающихся в людях, способных следить за их реакциями, умеющих найти такие слова, которые не причинили бы психической травмы, не ранили бы больного.

Часто, владея нужной техникой, врач может переубедить и таких больных. С точки зрения воздействия на психику больного целесообразно выделить три основных стадии злокачественного новообразования. На первой стадии в результате вовремя примененного интенсивного лечения и болезнь, и связанные с нею переживания оказываются лишь минувшими эпизодами из жизни больного (особенно если больному даже не сообщали диагноз). Если отмечается рецидив, появляются новые симптомы, назначаются новые обследования, больничное лечение, а исход болезни становится проблематичным (вторая стадия), то отмечаются и более выраженные страхи, тревога, беспокойство и другие психические реакции, о которых речь пойдет ниже. Больной думает, что лечение, которое он получал до тех пор, было напрасным. Он, словно утопающий за соломинку, цепляется за любую возможность. В таких случаях пробуется все, вплоть до знахарства. На этом этапе болезни человек нуждается в самой большой поддержке, чтобы он мог продолжать активную деятельность.

Наконец, для третьего этапа, наступающего после длительных страданий, характерно все то, что было описано относительно тяжелых хронических заболеваний. У преобладающей части раковых больных отмечаются серьезные психические реакции — от страхов и тревожного состояния через страх смерти и депрессию до параноидных психозов. Важность этих состояний усугубляет то, что психическое состояние больных тесно связано с течением злокачественного процесса.

Клиницисты уже издавна упоминали роль отрицательных эмоций, депрессии, безнадежности в возникновении рака. Современные психосоматические исследования позволили выяснить роль названных факторов. Исследования подчеркивают роль конфликтов детского возраста, неудачных связей с людьми, изолированности, а также различных утрат, вызванных ими депрессий, безнадежности положения. Считается важной и неспособность дать выход агрессивным, враждебным настроениям.

Пожалуй, более едина точка зрения на роль личностных, психических факторов, их влияние на ход ракового заболевания, на его регрессию. Согласно этой точке зрения, очень многое зависит от жизнерадостности больного, от желания жить, от настроения (депрессия, уход в себя), психической защиты и пр. Опыт, накопленный в ходе работы в больнице и диспансере, показывает, что у сильных, жизнерадостных, психически более закаленных людей прогноз благоприятнее, чем у тревожных, охваченных страхами и депрессией. Судьба тех, чьи связи с людьми лучше, кто более общителен, не ушел в себя, благоприятнее, как и тех, кто сумел благодаря помощи извне пережить утрату. Из всего сказанного можно сделать весьма важный вывод. Если психические факторы играют такую важную роль в возникновении и ходе заболевания, то, следовательно, в ходе диагностической и лечебной онкологической работы психологические занятия и даже психотерапия должны занимать важное место.

Механически выполняемые процедуры, например облучение, в ходе которого не произносится ни слова, конечно, не успокаивают. Часто вначале больные даже и не соглашаются на некоторые процедуры, а соответствующие беседы заставляют изменить их свое отношение к ним и к лечению в целом. Очень важно подготовить больного в восприятию сопутствующих лечению побочных явлений, которые могут быть тяжелыми (например, выпадение волос). Определенные положительные установки личности врача и сестры, их соотнесенное с реальностью оптимистическое поведение также приводит к лучшим результатам лечения. Сейчас уже появляется все большее количество сообщений об индивидуальных и групповых психологических занятиях с больными. Наряду с лечением основной болезни эти занятия помогают снять излишнюю напряженность больных, улучшить их настроение, резко изменившееся при сообщении диагноза. Тяжелую нагрузку представляет заболевание раком для всех членов семьи больного. Можно сказать, что заболевает вся семья.

В одном случае близкие испытывают неясное чувство вины, в другом — отталкивают от себя, изолируют больного. Больные дети чувствуют, что родители “покинули” их. Все это показывает, что нужно познакомиться с близкими больного, и не только познакомиться и хорошо узнать их, но и заниматься с ними. Конечно, как уже говорилось, работа с онкологическими больными означает тяжелую нагрузку и для врачей, и для сестер — для всего лечащего персонала. Для обеих сторон характерна все большая замкнутость, выход из которой может быть найден только путем бесед. Целью должно служить достижение лучшего контакта с больными, поддержание хороших отношений между работниками лечебного учреждения и ослабление или полное снятие нагрузки. Наряду с результатами новейших исследований известны и попытки профилактического применения психотерапии. Прогноз заболевания более благоприятен, шансов на выздоровление больше, если психотерапия применяется на ранней стадии заболевания или пытаются корригировать травмы и потрясения, пережитые личностью еще до заболевания раком.

Основы ведения больного, носящие психотерапевтический характер: поддержка, помощь и стимуляция. Первым шагом должно быть укрепление связей больного с внешним миром (с врачом, сестрой, членами своей семьи и пр.). Второй шаг — постоянный уход и забота, поддержка и советы, в ходе которых добиваются упрочения контактов больного со средой, его приспособления к новым условиям. Больной всегда должен иметь возможность опереться на лечащий персонал, на тех, кто стремится ему помочь (И. Харди, 1988 г.).

В настоящее время клиника психических расстройств при воспалительных заболеваниях органов пищеварительной системы (аппендицит, гастрит, панкреатит и др.) претерпела значительные изменения. По сравнению с классическими описаниями они стали менее выраженными и стойкими. Реже встречаются развернутые делириозные и аментивные состояния с психомоторным возбуждением. Доминируют гипопсихотические расстройства.

На разных этапах острых воспалительных заболеваний пищеварительной системы психопатологические проявления значительно отличаются по своему характеру, поэтому целесообразно выделить следующие группы психических расстройств:

Выделены следующие этапы психопатологического синдромогенеза: невротический, гипопсихотический, психотический. В период выздоровления возможны как невротические, так и психоорганические синдромы.

Качество нервно-психических расстройств определяется преходящим характером, преобладанием синдромов невротических, гипопсихотических, нарушения сознания, элементами психоорганических явлений.

Специфических психопатологических синдромов при острых хирургических заболеваниях нет. Но имеются предпочтительные психические расстройства, выделенные по группам:

В патогенезе нервно-психических расстройств при острых инфекционных и воспалительных заболеваниях имеют значение вирулентность микроорганизма, его нейропсихотропность, особенности тканевого тропизма, токсигенность, характер экзо- и эндотоксина. Определяется четкая зависимость особенностей синдромов — невротических, психотических, психоорганических от массивности заражения, интоксикации и от темпа действия вредности (острое и хроническое заболевание). В равной степени в патогенезе психопатологических проявлений играет роль реактивность организма, в частности характер вегетососудистых изменений (особенно нарушений капиллярного кровообращения).

Изучение нервно-психических расстройств у хирургических больных показали, что нарушения центральной нервной системы многообразны и обусловлены единством патогенетических механизмов (врожденные и приобретенные пороки сердца, миастения и др.), поражением головного и спинного мозга вследствие ведущего патологического процесса (ожоги, раневая инфекция, сепсис, поражения магистральных сосудов, панкреатит и др.), осложнениями при хирургическом лечении, наркозе, ангиографии и т. д. Основные нозологические формы неврологических расстройств при сепсисе могут быть разделены следующим образом (по мере утяжеления состояния): токсическая энцефалопатия, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Из сопутствующих расстройств могут быть выделены периферические полиневропатии, мононевропатии и расстройства мозгового кровообращения. Энцефалопатия наблюдается у 80% больных хирургическим сепсисом.

Под энцефалопатией мы понимаем комплекс нервно-психических расстройств вследствие инфекционного и токсико-аллергического поражения центральной нервной системы. Развернутая картина энцефалопатии отчетливо выступает, как правило, через 2—3 недели от начала заболевания. Появляются разнообразные психопатологические симптомы как экзогенного, так и реактивного генеза с превалированием астенических расстройств. У больных отмечаются общее недомогание, слабость, вялость, повышенная утомляемость (с преобладанием физической слабости), раздражительность, головная боль, диссомнические расстройства (затрудненное засыпание, частое пробуждение, реже — повышенная сонливость). У пациентов часто наблюдаются гиперпатия, гиперстезия, астенический ментизм.

Психопатоподобные расстройства можно разделить на 2 группы: истероформнорегрессивные и эксплозивные. Таким образом, психогенные расстройства развиваются на фоне ведущего при сепсисе астенического синдрома, сливаясь с ним, и представляют достаточную трудность для вычленения из рамок последнего. В редких случаях, в период пика заболевания, психогенная симптоматика приобретает как бы ведущее значение, но и в этих случаях психогенные расстройства остаются на невротическом уровне и редко достигают степени психоза. По мере выздоровления и улучшения общего состояния психогенные расстройства претерпевают обратное развитие, а астеническая симптоматика остается на длительное время (до 1—2 лет после выписки из стационара). Следует подчеркнуть также роль преморбидных расстройств при сепсисе, которые оказывают определенное влияние на их характер (алкоголизм, травма, неврозы, психопатии).

По мере утяжеления состояния больного вегетативные реакции начинают отличаться монотонностью и атипичностью. При электороэнцефалографии выявляются дизритмия корковой активности, увеличение частоты ритма, снижение амплитуды колебаний. Заживление ран, улучшение соматического состояния приводят параллельно к регрессу психопатологических и неврологических расстройств, нормализации рефлексов, стабилизации вегетативных реакций. Астеноневротический синдром медленно претерпевает обратное развитие, оставаясь на долгое время после выписки из стационара. Обращает на себя внимание, что уже в период клинического выздоровления у преобладающего большинства больных на фоне астении отмечается почти полное отсутствие каких-либо ярких эмоциональных проявлений (“эмоциональная тупость”, значительное уменьшение чувства сопереживания родным и близким).

Достаточно частым осложнением в течении септического процесса является развитие вторичного менингоэнцефалита. Симптомология менингоэнцефалита достаточно вариабельна, нередко атипична, особенно при лечении сепсиса современными химиотерапевтическими средствами.

Заболевание возникает обычно при развернутой картине сепсиса с вечерним подъемом температуры, реже — в период реконвалесценции, при стихании клинических проявлений. Появляется интенсивная головная боль, и возникают расстройства сознания (возбуждение и бред, но чаще вялость, оглушенность, заторможенность). У взрослых редко возникают эпилептические припадки как локального, так и генерализованного характера; последнее более типично для детского возраста. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского. Имеется в ряде случаев динамика менингеального синдрома: в первые дни заболевания определяются симптомы Кернига и Брудзинского, в конце недели, при прогредиентном течении процесса, присоединяются светобоязнь и ригидность мышц затылка.

Нередко обнаруживаются признаки очагового поражения головного мозга, преимущественно лобных, височных, теменных, реже — затылочных отделов, с преобладанием нарушений корковых функций в виде афатических расстройств, апраксии, акалькулии, аграфии, алексии и др., нередко сочетающиеся с рефлекторными асимметриями по гемитипу и патологическими рефлексами. Сочетание признаков фокального поражения мозга, повышенного внутричерепного давления и застоя на глазном дне заставляет проводить дифференциальный диагноз с абсцессом мозга. Нередко подобная ситуация настолько сложна, что больных переводят в нейрохирургический стационар для обследования и хирургического лечения. В редких случаях (при современных методах лечения) отмечается переход менингоэнцефалита задней черепной ямки в абсцесс мозжечка.

Неврологическая симптоматика менингоэнцефалита задней черепной ямки проявляется нерезко выраженными симптомами, которые трудно выявить при постельном режиме у больного сепсисом. Наблюдается сочетание негрубых менингеальных, гипертензивных, стволовых и мозжечковых симптомов: головная боль, рвота при перемене местоположения головы, нистагм, поперхивание, гипотония мышц, расстройства координации движений в конечностях, анизокория и др. На ЭЭГ стволовая симптоматика характеризуется следующими особенностями: изменения проявляются билатерально, синхронно; патологическая активность возникает волнообразно; частота и амплитуда билатеральных вспышек меняется в зависимости от исходного фона ЭЭГ. Иногда на фоне менингоэнцефалита происходит формирование абсцесса мозжечка, образуется рыхлая капсула. Клинически достаточно сложно провести дифференциальную диагностику между менингоэнцефалитом, абсцессом задней черепной ямки и абсцессом мозжечка. Даже компьютерная томография не может окончательно решить этот вопрос, когда на фоне процесса формируется рыхлая и нежная капсула абсцесса. При вовлечении в патологический процесс лимбико-ретикулярного комплекса на первый план выступают симпатико-адреналовые пароксизмальные перманентные нарушения.

Таким образом, развернутая картина вторичного менингоэнцефалита возникает только при сепсисе с тяжелым течением и характеризуется сочетанием менингеальных, очаговых и гипертензивных симптомов. Течение заболевания длительное, и больные нуждаются в наблюдении невропатолога и проведении курсов лечения в течение нескольких лет.

Классификация абсцессов мозга

Под абсцессом мозга подразумевают скопление гноя, отграниченное от окружающих тканей. По классификации И. М. Иргера (1982 г.), абсцессы мозга разделяются на:

— абсцессы больших полушарий (метастатические гематогенные, отогенные, огнестрельные);

— абсцессы мозжечка (отогенные, метастатические гематогенные).

При внедрении гноеродных микробов в мозг на первом этапе возникает очаговый энцефалит. Под влиянием комплексной терапии, включая антибактериальную, процесс, как правило, приостанавливается и поврежденный участок мозга замещается соединительной тканью; реже участок гнойного расплавления отграничивается пиогенной капсулой с формированием абсцесса. Абсцесс мозга у больных сепсисом протекает, как правило, атипично, на фоне резко выраженной астенизации. При осмотре выявляются очаговые и гипертензионные синдромы. Такое грозное осложнение, как абсцесс мозга, при современных методах лечения встречается достаточно редко.

Однако необходима настороженность, так как без комплексного лечения, включая оперативное, абсцесс мозга приводит к гибели больного (Приленский, 1973 г.).

Пожалуй, ни в одной отрасли медицины роль техники и практических навыков не имеет такого важного значения, как в хирургии. Благодаря развитию анестезиологии, асептики, новым достижениям в области физических и химических наук, патофизиологии и фармакологии хирургия достигла высокого современного уровня. Появилась возможность проведения операций на нервной системе и сердце. Суть, смысл и цель работы хирургического отделения — наиболее результативная и технически совершенная операция.

Хирургическое вмешательство часто производится экстренно. В других случаях больные попадают в операционную только через несколько дней после их поступления. Технические усовершенствования, все более распространяющаяся работа хирургических бригад и большое число операций — все это ведет к формированию атмосферы безличности. А потому вполне правомочны все более частые требования изменить этот безликий автоматический подход.

Недостаток времени и множество операций мешают формированию нужных контактов между хирургом и больным. А ведь больные именно хирурга считают всемогущим исцелителем. Методы хирургического лечения не требуют от больных особой активности, поведение хирургических больных более пассивно, чем в других областях медицины. Активность же самих хирургов значительно больше, чем врачей какой бы то ни было иной специальности.

В операционной их авторитет еще более возрастает. В результате кратковременности контакта с больным, затрудненности такого контакта или полного его отсутствия возможность установления доверительных отношений с больным у хирурга сведена к минимуму.

Хирургия в представлении большинства людей связана с резанием, нанесением раны, удалением части какого-либо органа, а то и целых органов.

Само вмешательство затрагивает мир чувств и впечатлений больного, его представлений о собственном теле, которое сложилось у больного и которое можно назвать “схемой представления о своем теле”. Психическое равновесие после операции наряду со множеством других факторов зависит от того, насколько нарушена эта схема представлений и насколько личность способна принять, реинтегрировать новое положение вещей и последствия операции (например, после ампутации конечности). Так называемый “здоровый” человек тоже по-разному относится к операции. Возможно, что врачи давно установили, что он нуждается в операции (например, нужно бы удалить грыжу), но он все оттягивает срок вмешательства. Быть может, он делает это просто по привычке или из-за связанных с вмешательством неудобств, но нередко его удерживают страх, беспокойство, неприятные личные впечатления, серьезные потрясения, постигшие семью. Часто встречаемся мы и с отрицанием самого факта болезни.

Операция не является пустяком и для психически здорового человека. Одни воспринимают ее трагически, отдаваясь в руки судьбы. Нередка, особенно при тяжелых заболеваниях (например, при отдельных формах рака), мысль о том, почему именно я заболел так тяжело, не есть ли это наказание за какие-либо провинности и грехи.

Беспокойство, озабоченность могут быть связаны с последствиями операции, например с потерей отдельных органов (полной экстирпацией матки, удалением грудной железы и пр.). Естественно, нельзя не учитывать и реальных трудностей, связанных с дальнейшей жизнью больного.

Например, вполне вероятно, что спортсмен или актриса после операции не смогут продолжать свою обычную работу. Различные исследования и статистические данные обращают внимание на большое число психически больных людей, с которыми приходится встречаться в хирургических отделениях.

Нередко истерические больные, если, по их мнению, симптомы их заболевания “недооцениваются”, операцией на органах брюшной полости или удалением зоба доказывают, насколько они больны. Сколько истеричных женщин попадают под наблюдение гинеколога или хирурга по поводу симптомов острого живота! Скольким насмерть перепуганным мужьям приходилось в таких случаях стоять у постели “смертельно больных” жен! Нередко битвы между свекровью и невесткой кончаются тем, что последняя попадает на операционный стол, семья в отчаянии, а у свекрови просыпается наконец сознание тяжкой вины.

Статистические данные подтверждают, что у невротиков аппендэктомия проводится чаще, чем у людей со здоровой нервной системой. В психиатрической практике изо дня в день приходится встречаться с такими больными, в анамнезе которых фигурируют операции, явно проведенные без достаточных на то оснований. Диагностические трудности могут вызывать и депрессивные состояния. Различные телесные эквиваленты психических симптомов, вегетативные симптомы (особенно в области живота) могут привести к хирургическому вмешательству. За стремлением к операции может скрываться и патологическая болезненная фантазия. Например, больной-гомосексуалист во время психотерапии признался, что обращался к хирургу с просьбой прооперировать его, “сделать его женщиной”, и только тогда он “выздоровеет”.

Таковы психопаты, тяжелые невротики, которые, как подтвердили наблюдения, подобным путем пытаются спастись от идей самообвинения, от преследующего их сознания тяжкой вины. Некоторые врачи считают таких больных тяжелыми мазохистами. Их называют еще “хирургическими наркоманами”, а бесконечные вмешательства, которым они себя подвергают, — “полихирургией”. Новейшие сообщения подчеркивают, что эти больные таким путем стремятся освободиться от патологических переживаний, разрешить свои мучительные проблемы.

Часто психиатрам приходится вступать в довольно жесткую полемику, чтобы убедить хирурга провести операцию таким больным в обычном хирургическом отделении. И — о чудо! — обычно не происходит ничего необычного, особенно если к таким больным относится без предвзятости, стремясь понять их. Отрицательное отношение, недоверие, обидные замечания всегда способствуют тому, чтобы оправдались все сомнения, связанные с такими больными, поскольку в нездоровой атмосфере плохо ведет себя даже самый спокойный больной. При хорошей анестезии, совершенной технике вмешательства и соответствующем поведении лечащего персонала обычно и результат будет благоприятным. Комплексная лечебная деятельность в хирургии основывается на контактах между хирургом и больным.

Больной может внушить эти опасения и своим родным, которые могут впасть в панику и своим беспокойством помешать работе, направленной на излечение больного. Целесообразно выделить два основных типа проявления страха перед операцией: при первом типе все симптомы этого состояния проявляются в самом поведении больного, громко выражаются им. Обычно работа с такими больными не сопряжена с особыми трудностями, поскольку их легко успокоить, если есть хороший контакт с ними и используются должные методы. Гораздо сложнее работать с хладнокровными, рассудительными, дисциплинированными больными, страхи у которых могут проявиться в неожиданной форме: в виде тяжелых вегетативных осложнений (кризов, коллапса, шока) или неожиданных и необычных по форме психопатологических манифестаций.

Страх больного усугубляется средой, в которую он попадает в больнице, оторванностью от семьи, режимом, множеством незнакомых людей (соседей по палате), которые усердно стараются “отвлечь” его. Больные не скупятся на информацию, но перенесшие операцию, как правило, склонны слишком преувеличивать все, что случилось с ними. Конечно, обсуждению подвергается и личность хирурга, больные сообща оценивают обстановку. Они могут крайне неблагоприятно воздействовать друг на друга. Важной темой таких разговоров являются рассказы о том, что наркоз был неудачным и врач “резал по живому”.

Иногда больным приходится идти и на определенные жертвы. Отказ от операции может произойти по многим причинам: его могут вызвать болезненные впечатления, связанные, например, с тем, что один из родственников больного скончался от такого заболевания. Чаще всего отказ от операции происходит на фоне психопатических или тяжелых невротических реакций. Отказ от операции может произойти и из-за отсутствия должного контакта между хирургом и больным (например, у истеричной и очень примитивной больной). Особенно часто отказ от операции приходится наблюдать у пожилых больных. Причиной такого отказа часто являются возрастные изменения психики: “Зачем мне это? И так осталось немного”.

Наряду с работой, которую проводят врачи с такими больными в индивидуальном порядке, часто необходима и помощь близких больного (вплоть до юридического согласия на операцию, подписываемого вместо больного). Что можно сделать в борьбе со страхом перед операцией? Некоторые считают, что если на это не обращать внимания, то страха не будет, что при современной лекарственной терапии заниматься этим вопросом не стоит. Опровергать подобные взгляды излишне. Стесненность, трепет и страх — “серые сестры боли” (И. Керн, 1966 г.). Неслучайно отмечено, что для наркотизации спокойного больного требуется гораздо меньшая доза наркотика. Первой стадией подготовки к операции является сбор анамнеза, установление хорошего контакта с больным, способность понять его (И. Харди, 1988 г.).

В истории болезни каждого больного, которому предстоит хирургическая операция, должен быть отражен психиатрический анамнез: любые случаи обращения к психиатру в прошлом и перенесенное лечение; имевшие место в прошлом галлюцинации, бредовые идеи, симптомы депрессии и тревожных расстройств; пристрастие к алкоголю, употребление наркотиков (в том числе лечение наркотическими анальгетиками); осознанные больным изменения памяти, ориентировки, суждений; психотравмирующие ситуации (недавняя смерть близкого человека, потеря работы и т. п.). Семейный анамнез должен содержать сведения о психическом здоровье ближайших родственников: перенесенные заболевания, случаи госпитализации, лечение, наркомания, алкоголизм, случаи самоубийств. Оценивают уровень социально-трудовой адаптации больного (от повседневной деятельности до выполнения семейных и профессиональных обязанностей).

Описание психического статуса должно включать оценку внешнего вида, поведения и контактности больного, ориентировки (во времени, месте, лицах и собственной личности), памяти (немедленное и отсроченное воспроизведение, память на давние события), уровня интеллекта, внимания и сосредоточенности (метод вычитания из 100 по 7), суждения и абстрактного мышления (способности к обобщению) (Дж. Флерти, Н. Миллер, 1998 г.).

Работая с больным, мы узнаем, что означают для него болезнь и операция. Разъяснительную работу перед операцией всегда нужно проводить очень осмотрительно, в соответствии с особенностями личности больного и его запросами. Если хорошо обоснованное сообщение может оказаться очень полезным, то схематичная бестактная информация очень вредна. В ходе углубленной беседы с больным открывается возможность собрать семейный анамнез, узнать о заболеваниях и возможных хирургических вмешательствах у родственников больного. В ходе такой беседы можно познакомиться с соображениями больного относительно предстоящей операций.

В ходе беседы открывается возможность изменить подобное представление об операции. Личный контакт с больным позволяет обратить внимание на мир чувств больного, на испытываемые им страхи, опасения, на его отношение к предстоящей операции. Внимание к эмоциональным факторам означает дальнейший шаг в психотерапии, связанной с операцией. Некоторые врачи в таких случаях используют различные расслабляющие упражнения, даже гипноз. С техникой современной анестезиологии органически связана медикаментозная подготовка. Несмотря на то, что такая подготовка к операции широко распространена и является чрезвычайно ценным и серьезным подспорьем, она все-таки не заменяет личного контакта с больным, психологической подготовки, так называемой психологической премедикации. Много проблем возникает в связи с анестезиологией. Как уже упоминалось, многие больные боятся наркоза, боятся беспомощности, потери сознания, опасаются удушья, ужасных впечатлений, страшных снов, боятся, что под наркозом будут говорить глупости, выболтают свои секреты, будут вести себя не так как следует. У повторно наркотизируемых больных могут сказаться и прежние впечатления, пережитые страхи. Следует подчеркнуть, что изменение состояния сознания во время наркоза может сделать больных восприимчивыми к психическим вредностям. Хотя восприятие действий и заявлений окружающих во время дачи наркоза не осознается, позднее этот факт может стать источником беспокойства и страхов.

Проводились исследования относительно того, насколько важно соблюдать осторожность при наркозе. Во время операции произносились слова, которые могли оказать травмирующее воздействие на психику оперируемых. Больные, находившиеся под наркозом (10 человек), исследовались с помощью метода электроэнцефалографии. У части больных впоследствии с помощью гипноза удалось вынести услышанные слова на поверхность сознания. Было доказано, что отдельные замечания даже в ходе такого глубокого сна могут доходить до сознания и оказывать воздействие на личность больных. Следовательно, и таким путем могут возникнуть психические поражения. Пробуждение после наркоза, возвращение к жизни, к свету производят такое впечатление, словно человек заново рождается. Очень благоприятное воздействие оказывает внимательное отношение медицинской сестры к пробудившемуся больному: выполняя его просьбы, она помогает ему возвратиться в состояние ясного сознания.

При пробуждении необходимы тишина и покой; шум или другие неприятные физические раздражители мешают пробуждению больного. Все это указывает на важность тактичного обращения с наркотизированными больными. Поскольку наркотизированные больные очень чувствительны к различным вредным воздействиям, все произносимые в их присутствии слова приобретают особое значение. Все вышесказанное обосновывает новые требования в отношении деятельности анестезиолога: для его работы недостаточно знаний в области патофизиологии, фармакологии и т. д.; в своей работе он не может обойтись без глубокого знания человека в целом, без непосредственной работы с ним. Если анестезиолог изучил больного, вошел в контакт с ним, то его работа будет значительно результативнее. Истинной цели своей деятельности — снятия боли — он гораздо лучше сможет достигнуть, смягчив страхи и опасения больного.

Новейшие наблюдения показывают, что следствием этого является не только сокращение необходимой дозы наркотизирующего средства, но и более легкое утоление болей после операции. Значительная часть операций может оказаться эффективной даже в тех случаях, когда для их проведения не было должных объективных показаний, иначе говоря, когда картина, объективно отмечаемая при вмешательстве, не обосновывает надобности в нем. Многие в таких случаях говорят об операциях “плацебо” (по аналогии с таблетками-пустышками, не содержащими никакого действующего вещества, нейтральными по отношению к болезни, при которой выписываются), то есть о хорошем психологическом воздействии, вызываемом самим фактом проведения хирургического вмешательства. Больные раком после вскрытия брюшной полости, даже если ничего не предпринималось, чувствуют себя значительно лучше.

Возникновению послеоперационных психических расстройств могут способствовать ограничение подвижности, стесненность, поддержание определенного положения тела, вынужденная тишина и изоляция. При хорошей психологической подготовке больных, установлении хорошего контакта лечение проходит в благоприятной атмосфере, а послеоперационные осложнения психиатрического характера встречаются реже. Особое внимание следует обратить на отдельные формы страхов, стеснение и беспокойство, возникающие после операции. Если перед операцией такие переживания обычны, то их появление после операции должно расцениваться совсем иначе. При этом у больных на 3—4-й день после операции получают выход те напряжения и страхи, которые до тех пор сдерживались. Такие хирургические больные постоянно заняты перенесенной операцией, многократно рассказывают о происшедшем, обсуждают подробности.

При развитии делирия непростую проблему представляют и алкоголики. Наряду с применением современных лекарственных средств для таких больных очень важен хороший уход, заботливое отношение, поиск контактов с ними. В послеоперационный период может наблюдаться и вспышка шизофрении, даже если операция была проведена на основе относительно объективных показаний, а не патологических устремлений больного. Для предупреждения психиатрических осложнений необходимо после хирургического вмешательства побеседовать с больным, рассказать ему о результатах операции, попытаться рассеять его страхи, сомнения; всегда полезно знать, чем эти страхи вызваны.

Практика показывает, что на основе предварительного учета определенных факторов можно получить прогностическую информацию о психическом состоянии больных после операции.

Удручающе действуют, а потому могут быть очень опасными стойкие впечатления, связанные с хирургическими вмешательствами или болезнями (например, смерть одного из членов семьи после операции или трагический исход подобного заболевания). Отсутствие нижеперечисленных факторов весьма неблагоприятно в прогностическом отношении:

Обобщая, можно сказать, что чем лучше была подготовка к операции и контакт с больным, чем благоприятнее свойства его личности, тем менее вероятно возникновение психиатрических осложнений. С развитием хирургии открылись широкие перспективы в области оперирования больных преклонного возраста. Естественно, что в таких случаях требуется большая осторожность и осмотрительность. Кроме основательного соматического обследования и подготовки к операции, целесообразно учесть и то, что именно психические изменения могут быть первыми симптомами таких расстройств, как недостаточность мозгового кровообращения, начинающиеся процессы размягчения головного мозга, сердечная недостаточность, скрытые поражения печени. И здесь мы встречаемся со множеством психологических проблем.

Так, например, при переломе шейки бедра сама травма вызывает значительное эмоциональное потрясение. У стариков она может привести к нарушениям мозгового кровообращения. В случае операции новое окружение, отрыв от привычной среды, от привычного образа жизни тоже могут повлечь за собой подобные расстройства. У людей преклонного возраста и последствия оперативного вмешательства проблематичны именно из-за затрудненного приспособления к новому, к переменам в привычном образе жизни. Согласно статистическим данным, у 25% больных, оперированных в преклонном возрасте, после хирургического вмешательства наблюдаются различные осложнения. Эти осложнения возникают прежде всего на почве нарушения обмена веществ, токсических воздействий, расстройств кровообращения.

При необходимости следует назначать психотропные препараты, которые оказывают большую помощь в работе с больными преклонного возраста: например, применение успокаивающих средств до и после операции. Добросовестная работа врачей и сестер, здоровая атмосфера в лечебном учреждении способствуют тому, чтобы к жизни вернулись полноценные люди, а замечательные возможности хирургии проявились во всей их полноте (И. Харди, 1988 г.).

Проблему переживаний страха и тревоги в связи с поведением и деятельностью персонала лечебного учреждения мы считаем одной из центральных проблем психологии работы с больными. В норме страх служит цели избежания опасности, являясь защитной реакцией организма.

Например, при виде бешено мчащегося автомобиля человек бросается в сторону, он укрывается от пулеметного огня и т. д. Однако очень часто можно наблюдать случаи, когда чувство страха по своей силе не соответствует вызвавшей его опасности или вообще возникает при отсутствии реальной опасности, как правило, дополнительно сопровождаясь вегетативной симптоматикой (потоотделение, дрожь и пр.). В таких случаях говорят о страхах, которые возникают в результате болезненных причин; с реальной ситуацией они совсем или почти совсем не связаны.

Типичным примером таких страхов может служить боязнь физически здорового сильного человека заболеть раком желудка. Мотивированные и немотивированные страхи очень трудно различить (есть исследования, которые вообще не считают это нужным). Известно, что пролонгированные состояния страха, возникающего по реальному поводу, могут привести к беспричинным переживаниям страха, как бы к обособлению этих переживаний от реальной причины, их вызвавшей. Важность изучения переживаний страха, возникающих в связи с каким-либо заболеванием, особенно раком, обусловлена частотой встречаемости этих переживаний. Очень важно изучить пути и формы проявления этих переживаний, а также возможности борьбы с ними. Истинная гуманность проявляется именно в том, как мы подходим к человеку, охваченному переживаниями страха.

Познакомимся с психической и соматической стороной переживаний страха и тревоги. Простейшим методом является беседа с больным, в ходе которой он рассказывает о своих страхах и опасениях. Как правило, большинство заболеваний вызывает страх. Форма его проявлений зависит от особенностей личности. Страх может повлечь за собой озабоченность, взволнованность, возбуждение или, наоборот, внутреннее оцепенение, заторможенность, своеобразный “паралич”. Страхи, не связанные с реальным объектом внешней среды, могут сопровождаться различными реакциями, побуждая больного к движению, “спасению”, вызывая возбуждение, скачку мыслей, растерянность и даже спутанность сознания. Противоположным феноменом являются состояния оцепенения.

Страхи могут быть поверхностными и глубокими в зависимости от вызвавшей их причины. Они могут возникать по следам свежих потрясений, в результате перенапряженности, глубоких эмоциональных конфликтов, невротических или иных патологических процессов.

Большие затруднения часто связаны с тем, что страхи, кажущиеся поверхностными и неглубокими, в результате простого убеждения, разъяснения не рассеиваются и больной вновь и вновь возвращается к своим переживаниям (вызванным той же или уже совсем другой причиной). Таким образом, выясняется, что кажущиеся поверхностными переживания страха на самом деле являются симптомами более глубоких патологических процессов.

Часто при этом отмечается внутренняя напряженность, что также является составной частью тревожного состояния. Напряжение может перейти на мышцы, при этом усиливается их тонус. Становится неподвижным (“мертвым”) лицо. Следует обратить внимание и на то воздействие, которое подобные переживания оказывают на состояние личности больного и его мышление. Часто на практике в ходе лечебной деятельности многие не понимают, как разумные люди “могут так себя вести”, “почему спрашивают по сто раз на дню об одном и том же”.

Дело в том, что переживания страха могут оказывать и общее затормаживающее действие, сужать критическое, логически ясное мышление. В таких случаях больные уже не располагают той свободой мышления и богатством его содержания, которые были для них характерны раньше.

Это позволяет понять часто наблюдаемое в ходе заболевания поведение взрослых людей, скорее свойственное детям: плаксивость, вечные жалобы, нытье. Могут наблюдаться агрессивность, требовательность, придирчивость, часто в самых грубых формах. Общая неуверенность, чувство беспомощности, различной силы переживания страха и тревоги ведут к особому душевному состоянию (даже при отсутствии какого бы то ни было психического заболевания). Больные, страдающие переживаниями страха и тревоги, часто видят ужасы там, где их вовсе нет, болезненно реагируют на самые безобидные слова, часто придавая им прямо-таки гибельное для себя значение. Переживания страха и тревоги могут быть эпизодическими, бесследно исчезающими, но могут явиться и началом длительных невротических или психических заболеваний.

Больной может защищаться от таких переживаний различными формами гиперактивности, начиная от усиления умственной деятельности (усиленной работы мышления, например чтения множества специальной литературы) до самых различных форм внешней деятельности (беготни от одного врача к другому, приема множества лекарств и пр.). Нередко в таких случаях больные ищут спасения в алкоголе, становятся наркоманами в результате чрезмерного приема лекарств. Переживания страха и тревоги могут завести больного в мир мистики и суеверий. Не раз приходилось наблюдать больных, которые наделяют врачей чудодейственной силой.

Реальное доверие к лечащему врачу перерастает в слепую веру, лишенную всякой критики. В различных исследованиях по психотерапии и медицинской психологии очень часто пишут о стремлении опереться на какой-либо авторитет.

Это психологически понятно, поскольку данное явление имеет очень важное практическое значение. Поиск опоры — инстинктивная потребность человека с древнейших времен, ею обладают даже грудные дети. Этот инстинкт — также одна из форм проявлений страха, но в то же время и защитная реакция. Его не утрачивает и взрослый человек. В различных ситуациях (при напряжении, потрясениях, сильных страхах) этот инстинкт выступает на первый план.

Переживания страха могут иметь и соматические проявления (обеспокоенное выражение лица, тревожный, блуждающий взгляд, неразборчивая, бессвязная и беспокойная речь; больные говорят очень быстро, тараторят).

Однако самыми значительными являются сопутствующие переживаниям страха вегетативные проявления: повышенная потливость (прежде всего — ладоней, подмышек, ступней, лба), расширение зрачков, дрожание рук, а иногда и всего тела, усиление сердечной деятельности, учащение пульса. Больной бледен, сосуды кожи сужаются, кровоснабжение сердца, легких и мышц повышается. Печень транспортирует в кровь большое количество сахара, необходимое для мышечной деятельности. Повышается и мышечный тонус (часто это проявляется в ощущении напряжения мышц), иногда происходит спазм мочевого пузыря и кишок, чем и объясняется их внезапное опорожнение (внезапная дефекация или мочеиспускание при страхе).

Переживания страха не всегда постоянны, они проявляются приступами. Гораздо труднее распознать патогенез вегетативных и соматических симптомов, сопровождающих эти переживания, если они появляются самостоятельно. В таких случаях обнаруживаются обычно только вегетативные симптомы, такие, как приступообразная потливость, дрожание; переживания же самого страха внешне никак не проявляются. Более длительные переживания страха могут вызывать изменения деятельности всего организма в целом. Сердцебиение, учащенный пульс, приступы тахикардии — таковы формы его воздействия на сердечную деятельность. Могут возникнуть чувство сдавления в грудной клетке, удушье, боли в животе, кишечные спазмы, метеоризм, понос, расстройство мочеиспускания, мышечные подергивания, дрожание.

Переживания страха и тревоги могут быть классифицированы на основе их продолжительности на острые и хронические. Острые переживания страха вызываются конкретными чрезмерными перегрузками организма, например заболеванием (в этих случаях речь обычно идет о временных явлениях). С хроническими формами проявления страхов можно встретиться при длительных, глубоко укоренившихся в личности больного невротических изменениях, наступивших в результате воздействий в раннем детском возрасте, пережитых потрясений. Очень важной формой являются витальные страхи, источником которых служит само тело больного.

Защитные реакции измененной личности сложным образом переплетаются с хроническими страхами, закрепившимися в поведении больного: он становится неуверенным, раздражительным, лабильным, трудно устанавливает контакты с людьми. Такие больные могут стать очень недоверчивыми, неспособными к контакту с лечащим персоналом. Обычно они жалуются на то, что “ими никто не занимается”, часто не соблюдают больничного распорядка, с ними очень трудно работать. Очень важно остановиться на проблеме часто наблюдающейся в повседневной жизни ипохондрии. Такие больные без всякой причины и логических оснований (или при малейшем на то основании) предполагают наличие у них различных онкологических заболеваний, вынуждены заниматься ими.

Ипохондрики отворачиваются от окружающего мира, замыкаются в себе, вся их жизнь оказывается сосредоточенной на болезни, они постоянно наблюдают за работой больного органа. Такие больные посвящают своему заболеванию всю жизнь, все свое время, постоянно измеряя кровяное давление, считая пульс, бесконечно повторяя различные исследования: рентгенологические, эндоскопические, лабораторные. Постоянная настороженность, наблюдение за деятельностью желудочно-кишечного тракта могут вызвать незначительные функциональные изменения, например запоры или диарею. Больной с обостренной чувствительностью преувеличивает эти изменения, считая их доказательством тяжелого заболевания.

На все попытки разубедить его готов ответ: “Отчего же тогда болит живот? Почему мне ничто не помогает?” При этом, если и есть какие-то основания для беспокойства, они ни в коем случае не соответствуют степени опасений.

Ипохондрия — понятие собирательное. Она может возникать в форме преходящей ипохондрической реакции при органических заболеваниях, сильных потрясениях (например, при смерти, соседа по палате от рака желудка, что является потрясением для больного, страдающего язвенной болезнью). Так, известна “однодневная ипохондрия”, которая может возникнуть в результате радио- или телепередачи, общеобразовательной лекции по раку или чтения книги, вызывающей беспокойство и страхи такого рода.

Известна ипохондрия студентов-медиков, которые на короткое время “заболевают” именно той болезнью, которую в данный момент времени изучают.

Ипохондрическое состояние может иметь и невротическую этиологию. Ипохондрические жалобы в таких случаях являются центральными симптомами.

Ипохондрия часто отмечается при депрессиях, шизофрении и других расстройствах психики с раздвоением сознания, а также при параноидных заболеваниях. Особенно много хлопот причиняют параноидные больные, агрессивно настроенные жалобщики.

Ипохондрия может возникнуть в результате реального органического заболевания, например на фоне различных атрофий головного мозга. На основе характера патологических проявлений ипохондрии можно выделить три вида ипохондрий.

Часто больные не смеют признаться в своих страхах, и узнать о боязни заболеть раком в таких случаях удается только в результате тщательных наблюдений, хорошего контакта с больными или путем косвенных выводов.

Неопределенные соматические жалобы, например на боли в животе, могут быть проявлением таких страхов. Один больной, боявшийся рака прямой кишки, шесть раз подвергал себя ректоскопии. Канцерофобия у него была спровоцирована подобной болезнью друга, от которой он умер. Такие наблюдения имеются и при синдроме раздраженной толстой кишки. В отдельных случаях явления ипохондрического развития квалифицируются в рамках психопатоподобной симптоматики при вялотекущей шизофрении. При этом признаки эндогенного заболевания обнаруживаются не в дебюте синдрома раздраженной толстой кишки, а на более поздних этапах (через 2—3 года), уже на фоне стойких функциональных нарушений толстой кишки, и определяются симптоматикой паранойяльного ипохондрического бреда.

Содержательный комплекс сверхценной ипохондрии расширяется за счет присоединения идей наличия угрожающего жизни заболевания, преимущественно злокачественного новообразования. Нарастающая настороженность в отношении возможного онкологического заболевания сочетается с упорным стремлением к повторным и дополнительным обследованиям. Ипохондрические бредовые идеи малосистематизированы, формируются в тесной связи с функциональными нарушениями толстого кишечника и патологическими телесными сенсациями (алгиями, сенестоалгиями абдоминальной локализации), актуализируются, как правило, на фоне преходящих обострений абдоминалгий или нарушений стула, связанных с погрешностями в диете, часто связаны с изменениями стереотипа приема лекарственных средств или возникают в рамках аутохтонных экзацербаций.

При этом выявляется склонность к интерпретации функциональных расстройств ЖКТ и болевых ощущений как симптомов раковой опухоли (пациенты предполагают, что запоры являются признаком кишечной непроходимости, незначительное снижение веса — проявлением раковой кахексии). При заболевании язвенной болезнью канцерофобия может сочетаться со стенофобией — боязнью принимать пищу из-за ожидаемых болей. В других случаях наряду с личными впечатлениями на мысль о раке больного наводят различные конфликты, невыносимые жизненные ситуации.

Подготавливать больного к предстоящим нагрузкам, трудным ситуациям, субъективным и объективным испытаниям, связанным с операцией, нужно для того, чтобы больные, мобилизовав все силы, могли соразмерно возможностям сотрудничать с врачом. Больной и эмоционально должен быть готов к тому, что ждет его на пути лечения. Лучшим средством борьбы против переживаний страха и тревоги является их профилактика. Целям ее служит здоровая атмосфера лечебного учреждения, хороший контакт с больным, глубокое изучение его личности. Этому способствует также и правильная информация о внутреннем распорядке, правилах и требованиях лечебного учреждения. Хорошо, если больной может сразу же получить соответствующее представление о своем заболевании и своей судьбе.

Если переживаниями страха сопровождается не только заболевание, но и связанные с ним исследования, необходимо проведение бесед с больными, чтобы рассеять эти переживания в самом начале, предотвратить появление стойких переживаний страха и, возможно, ипохондрических жалоб. Переживания страха препятствуют результативному лечению больного. Успех терапии бывает более ощутимым, если на пути лечения нет психических препятствий, которые часто сводят на нет физическое выздоровление. При необходимости следует провести беседу с больными, чтобы они лучше поняли цели лечения, интенсивнее сотрудничали с врачом и лучше переносили возможные неприятные побочные действия лекарственных средств (И. Харди, 1988 г.).

Нечувствительный к боли человек полностью беззащитен, так как не способен выработать правильную стратегию поведения и избегать последующих столкновений с окружающей средой: ожогов, порезов и др. У такого пациента чрезвычайно трудно распознать наличие какого-либо острого заболевания, требующего немедленного врачебного вмешательства: например, отсутствие боли при воспалении червеобразного отростка может привести к перитониту, безболевой инфаркт миокарда — к тяжелым осложнениям, угрожающим жизни пациента. В то же время большинство врачей сталкиваются с проблемой купирования болевого синдрома при зубной боли, головных болях, боли в спине, альгоменорее и т. д.

Немотивированный страх, тревога и боль — близнецы. Простое переживание боли часто вызывает неясные страхи и беспокойство и по механизму обратной связи усиливает эту боль. Начинающиеся физические мучения для больных могут означать начало какой-то неведомой опасности. Возникает множество устрашающих вопросов: “Что это? Отчего это? До каких пор это будет продолжаться?” и т. п.

Страхи и беспокойство и сами по себе могут вызывать боль, особенно тогда, когда человек уже ожидает ее. Такие антиципированные боли можно наблюдать в связи с зубоврачебными или хирургическими вмешательствами: еще ничего не случилось, а больной уже чувствует боль. С другой стороны, физические симптомы, сопровождающие мышечные спазмы, также могут вызывать боль.

Боль играет важную роль и в человеческих отношениях. Прежде всего это находит выражение в просьбе о помощи. Древней моделью может служить связь между матерью и ребенком: боль беззащитного ребенка видит, вернее чувствует, мать. Она обращает внимание на его плач и оказывает ему помощь. Наряду с объективной помощью она пытается помочь ребенку и лаской, которая его успокаивает. Следовательно, путь утоления боли можно представить схематически так: боль — плач — успокоение — ослабление боли. В этой связи следует упомянуть и об отношении боли к стремлению найти опору. Древним человеческим инстинктом является стремление при опасности найти опору. Таким сильным раздражителем, сигнализирующим об опасности, и является боль. Известна и связь боли с грехом, преступлением и наказанием. Легенда об изгнании Адама и Евы из рая — яркий пример этой связи: за совершенный грех нужно расплачиваться болезненными родами и страданиями.

Формы выражения боли человеком складываются на основе общественных моделей; от них зависит, плачет ли человек, стонет ли, кричит от боли или, стиснув зубы, без слов терпит страдания. Есть наблюдения, что у примитивных народов чувствительность к боли значительно ниже, чем у представителей более культурных наций. Боль нарушает единство человеческого организма, она отделяет часть, орган, причиняющий боль, делает его как бы автономным. Благодаря этому мы знаем, что у нас есть руки, ноги, уши и т. д. Пока мы здоровы, наш организм функционирует как единое целое (например, при ходьбе мы не думаем, что пользуемся для этого ногами, но только до тех пор, пока ноги не заболят).

Все связанные с болью переживания можно обобщить следующим образом:

— ощущение боли;

— другие психические факторы: эмоциональные и аффективные элементы (например, страх, беспокойство, усиливающееся действие боли, депрессия и пр.); значение внимания (его отвлечения); важность воспоминаний, знаний (личные впечатления от операции, перенесенной нами или нашими близкими; роль предварительной информации); роль конкретной ситуации (например, солдаты на войне);

— социокультурные взаимосвязи (роль общественных моделей).

Резкая дифференциация органических и психогенных болей, противопоставление “настоящих болей” и “псевдоболей” неправильны, это было бы чрезмерным упрощением. После всего сказанного выше становится очевидным, что и органическая боль тесно связана с личностью и ее особенностями. Так, лучше можно понять, например, что при острых заболеваниях болеутоляющие препараты действуют быстрее и эффективнее, чем при длительных болях в ходе хронических заболеваний. При хронических заболеваниях боль может стабилизироваться и в результате более глубоких изменений личности, связанных с болезнью. Известен и факт активации органических болей под влиянием психических факторов. Многие послеоперационные боли возникают на эмоциональной почве.

Не раз описывалось, что сотрясение головного мозга, возникшее на фоне участия эмоциональных, психических факторов, сопряжено с более тяжелыми последствиями, чем случившееся в относительно нейтральной для личности обстановке. Например, если женщину изобьет ревнивый муж-пьяница, то она обычно заболевает тяжелее, чем любящий свою работу человек, когда ему на голову падает ящик и он таким образом получает сотрясение головного мозга (мы рассматриваем эту зависимость в целом, исходя из статистически усредненных обычных случаев, и не учитываем тех более тяжелых изменений и местных симптомов, которыми, конечно, тоже могут сопровождаться черепно-мозговые травмы).

О психогенной боли мы говорим в том случае, если источником этой боли являются прежде всего факторы личности, ее особенности. Обратимся к родному языку: когда мы говорим, что у нас что-то болит, то это относится прежде всего к органической боли, но может относиться и к боли психогенной. О психогенной боли можно с уверенностью говорить только после тщательного психологического ее анализа. Исключения органической причины боли самого по себе еще недостаточно. Для подтверждения психогенного характера боли необходимы соответствующие данные, которые могут быть понятны и правильно истолкованы только на основе знания истории всей жизни пациента. Часто необходима очень сложная аналитическая работа, поскольку больные обычно охотнее принимают в качестве причины, объясняющей боли, даже малейшие органические изменения, чем факторы психогенного характера. В возникновении болевого синдрома часто играет роль боль, сохраняющаяся после перенесенного острого заболевания, а также влияния центральной и периферической нервной системы. Впечатления и переживания, связанные с болью, могут появиться уже в раннем детстве (моделью могут служить сны и слуховые галлюцинации). Такие “воспоминания” могут откладываться в подсознании и оживляться при соответствующих условиях.

Боли, исходящие из центра, могут проецироваться на периферию, где посредством их могут воплощаться различные символические страхи, фантазии. В случае страхов и беспокойства болевые импульсы могут исходить и с периферии. Сильные аффекты (например, страх, тревога, гнев) на периферии могут вызвать мышечные и сосудистые спазмы. И если такие аффекты достаточно сильны, то путем раздражения нервных окончаний, воспринимающих ощущение боли, они могут вызывать соответствующие жалобы. Следует остановиться на различных психогенных причинах болей, в том числе и на личностных факторах. Такими больными являются мазохисты, которые испытывают сильное чувство вины, склонность к самоуничижению и депрессии. В анамнезе заболевания у них часто фигурируют аварии, травмы, операции. Их детство и семейное положение свидетельствуют о весьма значительной роли наказаний, агрессивности, насилия в их жизни.

Боль занимает важное место в их духовной жизни. Думается, что к этой группе следует отнести и фантомные боли. После ампутации конечности больной ощущает в ней боль. Такие жалобы в течение первого года после операции отмечаются у 100% оперированных, если ампутировалась конечность, и у 50% — если была ампутирована молочная железа. Но спустя год после ампутации конечности жалобы остаются только у 61% оперированных, сильные же боли — у 30%. Раньше велись дискуссии о происхождении этих болей: имеют ли они периферический генез (происходят из нервной культи ампутированной конечности) или же вызваны каким-либо центральным механизмом, органическим или психическим. Сейчас же обсуждается только характер центрального фактора (органический или психический).

Факт утраты конечности считают особым случаем утраты: больной не в состоянии смириться с действительностью, не может принять к сведению факт потери конечности. Он живет и дальше так, словно она у него цела, более того, даже ощущает, что она растет и т. п. Существует такое объяснение фантомных болей, согласно которому они являются выражением “траура” по утраченной части тела. Другой взгляд отмечает своеобразную двойственность: боль по утраченной конечности одновременно является и выражением отрицания факта этой потери. Ведь болеть может только то, что есть. Чтобы избежать таких жалоб, нужна поддержка больного, соответствующие психотерапевтические занятия с ним. Может помочь и то, что депрессивным симптомам “траурной реакции” будет дан выход, они получат выражение.

Болевой синдром является одним из наиболее частых и важных симптомов клинической гастроэнтерологии. Биологический смысл боли, по словам И. П. Павлова, состоит “в отбрасывании всего, что угрожает жизненному процессу”. Как известно, при заболеваниях органов брюшной полости (и, прежде всего, системы пищеварения) болевые ощущения возникают вследствие таких причин, как спазм гладкой мускулатуры полых органов и выводных протоков желез, растяжения стенок полых органов и натяжения их связочного аппарата, застоя в системе нижней полой и воротной вены, ишемических нарушений в сосудах органов брюшной полости, тромбозов и эмболий мезентериальных сосудов, морфологических повреждений, пенетраций, перфораций. Нередко может наблюдаться сочетание указанных признаков. Абдоминальный болевой синдром является ведущим в клинике большинства заболеваний органов пищеварения.

Боль — это спонтанное субъективное ощущение, возникающее вследствие поступления в центральную нервную систему патологических импульсов с периферии (в отличие от болезненности, которая определяется при обследовании, например при пальпации). Боль является наиболее важным признаком, который сигнализирует о действии фактора, повреждающего ткани организма. Именно боль, лишая человека покоя, приводит его к врачу. Правильное лечение больных с очевидным ограниченным процессом (например, переломом кости) в большинстве случаев облегчает боль. У многих пациентов болевой синдром требует, тем не менее, тщательного исследования и оценки, прежде чем будет выяснена его причина и определен подход к лечению. У некоторых больных причину боли установить не удается.

Тип боли, ее характер не всегда зависят от интенсивности инициальных стимулов. Органы брюшной полости обычно нечувствительны ко многим патологическим стимулам, которые при воздействии на кожу вызывают сильную боль. Разрыв, разрез или раздавливание внутренних органов не сопровождаются заметными ощущениями. В то же время растяжение и напряжение стенки полого органа раздражают болевые рецепторы. Так, натяжение брюшины опухолью, растяжение полого органа (например, желчная колика) или чрезмерное сокращение мышц вызывают абдоминальные боли. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости (пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь, желчные и панкреатические протоки) локализуются в мышечной оболочке их стенок.

Аналогичные рецепторы имеются в капсуле паренхиматозных органов, таких, как печень, почки, селезенка, и их растяжение также сопровождается болью. Брыжейка и париетальная брюшина чувствительны к болевым стимулам, в то время как висцеральная брюшина и большой сальник лишены болевой чувствительности.

Клинически выделяют два вида боли: острую и хроническую. Это подразделение чрезвычайно важно для понимания самого феномена боли. Острая и хроническая боль имеют разные физиологический смысл и клинические проявления, в их основе лежат различные патофизиологические механизмы, а для их купирования используются различные фармакологические и нефармакологические методы лечения.

Лечение боли врач может начинать только после того, как станет ясно, какая боль у пациента — острая или хроническая. Абдоминальные боли подразделяются на острые, которые развиваются, как правило, быстро или, реже, постепенно и имеют небольшую продолжительность (минуты, редко несколько часов), а также хронические, для которых характерно постепенное нарастание. Эти боли сохраняются или рецидивируют на протяжении недель и месяцев.

Острая боль характеризуется, как правило, кратковременностью, сочетанием с гиперактивностью симпатической нервной системы (бледность или покраснение лица, потоотделение, расширение зрачков, тахикардия, повышение артериального давления, одышка и др.), а также эмоциональными реакциями (агрессивность или тревога).

Формирование хронической боли зависит больше от психологических факторов, чем от характера и интенсивности повреждающего воздействия, поэтому столь продолжительная боль теряет свое приспособительное биологическое значение. Постепенно развиваются вегетативные расстройства, такие, как утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита, потеря массы тела.

Вариантом хронической боли являются психогенные боли, где периферическое воздействие может отсутствовать или играть роль запускающего или предрасполагающего фактора, определяя локализацию боли (кардиалгия, абдоминалгия, ГБ). Клинические проявления хронической боли и ее психофизиологические компоненты определяются особенностями личности, влиянием эмоциональных, когнитивных, социальных факторов, прошлым “болевым опытом” пациента. Главными клиническими характеристиками хронических болей являются их длительность, монотонность, диффузный характер. У пациентов с такой болью часто наблюдаются сочетания различных локализаций: ГБ, боль в спине, животе и т. д. “Болит все тело”, — так часто характеризуют они свое состояние. Особую роль в возникновении хронической боли играет депрессия, и этот синдром обозначают как депрессия-боль. Часто депрессия протекает скрыто и не осознается даже самими пациентами. Единственным проявлением скрытой депрессии может быть хроническая боль.

Хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами.

Недостаточность моноаминергических механизмов, особенно серотонинергических, является общей основой для формирования хронических алгических и депрессивных проявлений. Это положение подтверждает высокая эффективность антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина при терапии хронической боли.

Не все хронические боли обусловлены психическими нарушениями. Онкологические заболевания, болезни суставов, ишемическая болезнь сердца и др. сопровождаются хроническими болями, но чаще ограниченной локализации.

Однако следует учесть возможность возникновения и на этом фоне синдрома депрессия-боль. Распространенность хронической боли в популяции достигает 11%. Помимо депрессии, частота которой при хронической боли достигает 60—100%, хроническая боль ассоциируется с тревожными и конверсионными расстройствами, а также с особенностями личностного развития, воспитания в семье. Паническое расстройство является заболеванием, которое может протекать как в сочетании с хронической болью (до 40% случаев), так и без нее.

Для пациентов с хроническим болевым синдромом при паническом расстройстве характерны:

— большая значимость в течении болезни депрессии, чем тревоги;

— атипичность панического расстройства, отражающая преобладание функциональных неврологических расстройств;

— высокий уровень соматизации;

— значительная насыщенность жизни стрессами, связанными с болью.

Существует ряд факторов, препятствующих хронизации боли:

— относительно большая выраженность и значимость в течении болезни фобической тревоги;

— типичность панического расстройства;

— меньшая “насыщенность” жизни пациента болью;

— выраженное ограничительное поведение. Последнее не является благоприятным для прогноза панического расстройства в целом, т. к. способствует усилению агорафобии.

В соответствии с другой классификацией, основанной на предполагаемых патофизиологических механизмах развития болевого синдрома, различают ноцицептивные, невропатические и психогенные боли.

Невропатическая боль обусловлена повреждением нервной ткани. Такого рода хроническая боль может быть связана с изменением функции эфферентного звена симпатической нервной системы (симпатически опосредованная боль), а также с первичным повреждением либо периферических нервов (например, при компрессии нерва или образовании невромы), либо центральной нервной системы (деафферентационные боли).

Психогенная боль возникает в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанных с ней функциональных нарушений.

— генерализованный перитонит, развившийся в результате перфорации полого органа, внематочной беременности или первичный (бактериальный и небактериальный);

— периодическая болезнь;

— воспаление определенных органов: аппендицит, холецистит, пептические язвы, дивертикулит, гастроэнтерит, панкреатит, воспаление органов малого таза, колит язвенный или инфекционный, региональный энтерит, пиелонефрит, гепатит, эндометрит, лимфаденит;

— обструкция полого органа: интестинальная, билиарная, мочевыводящих путей, маточная, аорты;

— ишемические нарушения: мезентериальная ишемия, инфаркты кишечника, селезенки, печени, перекруты органов (желчного пузыря, яичек и др.);

— другие: синдром раздраженного кишечника, ретроперитонеальные опухоли, истерия, синдром Мюнхгаузена, отмена наркотиков.

— заболевания органов грудной полости: пневмония, ишемия миокарда, заболевания пищевода;

— метаболические нарушения: сахарный диабет, порфирия. Примечание. Частота заболеваний в рубриках указана в убывающем порядке.

По механизму возникновения боли в брюшной полости подразделяются на висцеральные, париетальные (соматические), отраженные (иррадиирующие) и психогенные.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах и проводится симпатическими волокнами. Основными импульсами для ее возникновения являются внезапное повышение давления в полом органе и растяжение его стенки (наиболее частая причина), растяжение капсулы паренхиматозных органов, натяжение брыжейки, сосудистые нарушения.

Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях, имеющих окончания чувствительных спинно-мозговых нервов. Основными импульсами для ее возникновения являются повреждение брюшной стенки и брюшины.

Дифференциально-диагностические признаки висцеральной и соматической боли представлены в табл. 1.

Нередко психогенные боли могут сочетаться с другими указанными выше типами болей и оставаться после их купирования, существенно трансформируя их характер, что необходимо учитывать при терапии. Одной из разновидностей болей центрального генеза является абдоминальная мигрень. Последняя чаще встречается в молодом возрасте, носит интенсивный разлитой характер, но может быть локальной в параумбиликальной области. Характерны сопутствующие тошнота, рвота, понос и вегетативные расстройства (побледнение и похолодание конечностей, нарушения ритма сердца, артериального давления и др.), а также мигренозная цефалгия и характерные для нее провоцирующие и сопровождающие факторы. Во время пароксизма отмечается увеличение скорости линейного кровотока в брюшной аорте.

Существенное значение в формировании болевого синдрома имеют серотонин и норадреналин. В структурах мозга находится большое количество серотонинергических и норадренергических рецепторов, а в состав нисходящих антиноцицептивных (противоболевых) структур входят серотонинергические и норадренергические волокна. Большое количество серотонинергических нейронов содержится в околоводопроводном сером веществе (ОВС), большом и дорсальном ядрах шва. Уменьшение уровня серотонина приводит к снижению болевого порога и усилению болей. Другим медиатором, действие которого опосредует усиление антиноцицептивных систем организма, является норадреналин. Норадреналин опосредует увеличение активности антиноцицептивных систем.

Таким образом, нисходящие антиноцицептивные системы имеют как серотонинергические, так и норадренергические волокна.

Наличие болевого абдоминального синдрома требует углубленного обследования больного для уточнения механизмов его развития и выбора тактики лечения. Подавляющему большинству больных с наличием соматических болей, как правило, необходимо хирургическое лечение. Висцеральные боли, возникающие у больных как с наличием органических поражений органов пищеварения, так и без них, являются следствием нарушения, в первую очередь, моторной функции последних. В результате в полых органах повышается давление и/или наблюдается растяжение их стенки и возникают условия для формирования восходящих ноцицептивных импульсов.

Определенную роль в регуляции моторной функции кишечника играют эндогенные опиаты. При связывании их с опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция или замедление моторики пищеварительного тракта. Оценка интенсивности боли необходима при выборе методов лечения и позволяет судить в динамике об эффективности терапии основного заболевания. Важно также различать постоянную и рецидивирующую острую боль.

Существуют две основные модели возникновения боли — медицинская и поведенческая. В соответствии с медицинской моделью боль рассматривается как патология или следствие повреждения. В соответствии с поведенческой моделью боль представляет собой ощущение, регулируемое сознанием, поведением и персональными предрасполагающими факторами.

Первая из этих моделей более традиционна и основана на объективных данных патологии. Поведенческая модель ориентирована на субъективные факторы, например на предшествующий опыт и воспитание. Эти фундаментальные различия характеризуют некоторые из типичных затруднений, возникающих при попытках точно оценить боль.

Важно остановиться на некоторых трудностях, присущих измерению боли. Так как боль — это субъективное ощущение, каждый человек воспринимает ее по-своему. В количественной оценке боли обнаружены непреодолимые индивидуальные различия.

Например, одни пациенты никогда не оценят свою боль в 10 баллов (по шкале от 0 до 10), пока она не достигнет такой степени, что больные почти начнут терять сознание. А другие пациенты, наоборот, оценивают боль в 10 баллов, хотя при этом остаются спокойными и расслабленными.

Следовательно, все цифровые системы оценки боли имеют пределы надежности. Если пациент характеризует боль как более чем 10-балльную, то говорить о дальнейшем нарастании боли уже нельзя. Сравнивать болевые ощущения очень сложно из-за большого числа индивидуальных различий. Больные по-разному сообщают о локализации, характере и продолжительности своих болей.

Кроме того, само восприятие боли в данный момент зависит от предшествующего опыта больного в этом отношении. На индивидуальное восприятие боли влияют демографические факторы, пол, возраст, этнические особенности. Сведения, сообщаемые пациентом о своих болях, изменяются в зависимости от проводимого лечения, от нарушений сна и от аффектации. Так, в состоянии депрессии и возбуждения пациенты склонны преувеличивать свои боли. Все эти факторы проливают свет на трудности, свойственные оценке интенсивности болей у человека. Однако, несмотря на эти ограничения, разработано и применяется много методов клинической оценки боли.

Причины специфических болевых синдромов

В классификации хронических гепатитов, в разделе основных клинических синдромов выделяют астеновегетативный, диспептический, холестатический и “малой” печеночной недостаточности синдромы. Отсутствие указаний на болевой синдром связано с тем, что в большинстве случаев боли в правом подреберье не связаны с самой печенью. Чаще они являются признаками поражения желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Вместе с тем остро наступившее набухание печени может вследствие напряжения капсулы вести к сильным болям в правой и эпигастральной частях живота. Это может наблюдаться в случаях острой правожелудочковой недостаточности, острого гепатита, опухоли и абсцессов печени. Болевой синдром имеет определенные особенности: боль, как правило, охватывает весь живот, обычно она носит постоянный характер с периодическим усилением. Как следует из изложенного, болевой синдром у больных хроническим гепатитом сопровождается биохимическими, морфологическими изменениями, характерными для цитолиза.

Многие психически больные не обращаются с жалобами в момент появления соматического заболевания. Во внепсихиатрической практике это встречается при заболеваниях, скрыто протекающих и незаметно начинающихся, либо при легких, не имеющих существенного значения болезнях. Психически больные могут не предъявлять жалоб при таких серьезных заболеваниях с тяжелым течением и острыми болями, как прободная язва или инфаркт миокарда. По наблюдениям Т. Добжанского, боль не была преобладающим симптомом при острых хирургических заболеваниях у 43% больных: у 36,4% — с перфоративной язвой; 37,5% — с острым аппендицитом и у 50% больных с переломом бедра. Это значительно отличается от данных, полученных у психически здоровых людей.

Не исключено также предположение, что у этих больных имеются и нарушения в самом первичном восприятии болевых ощущений, а следовательно, и в дальнейшем синтезе и анализе. Чаще всего жалобы предъявляются в самой общей форме: “плохо себя чувствую”, “испытываю слабость” или “у меня боли”. Обычно при тщательном опросе удается получить достаточно подробный анамнез. Симуляция встречается крайне редко.

Клинические наблюдения (Гиляровский В. А., 1936 г.) и экспериментальные исследования (Алмазов Б. Н., 1972 г.) установили, что при шизофрении реакция на болевое раздражение подавляется особенно заметно, когда в клинической картине преобладает дефективная симптоматика. Проведенное исследование показало, что при простой форме шизофрении с прогредиентным течением и формированием апато-абулического синдрома с нарастанием аутизации имеют место стойкие изменения на болевое стимулирование, проявляющиеся в своеобразной гипоалгезии.

В структуре этой гипоалгезии обращает на себя внимание, помимо повышения порога болевого реагирования, отсутствие выразительных движений, напряжения мышц, углубления дыхания, расширения периферических сосудов, что в совокупности отражало бы степень эмоционального напряжения, развивающегося при подавлении стремления к усилению болевого реагирования.

Спонтанно возникающие идеи и представления имеют для больного субъективно большее значение, нежели ощущения, даваемые болевой стимуляцией. Очевидно, что речь должна идти не о нарушении сенсорного компонента болевого ощущения, а о затруднении оценки его субъективной значимости, когда возможность целостной эмоциональной реакции значительно затруднена, если вообще не исключена. Больные, которые предъявляют жалобы на боль, описывают ее почти всегда как острую, но, несмотря на это, заявляют о ней спустя несколько часов, как правило, после появления рвоты. Психически больные также значительно реже предъявляют и другие жалобы. Но объективные симптомы у них такие же, как и у психически здоровых. Поэтому врач, имеющий дело с психически больными, должен обходиться без субъективных данных.

Болевой синдром отсутствует или мало выражен у пациентов старше 60 лет, особенно при сопутствующей старческой деменции. По наблюдениям Т. Добжанского (1973 г.), в группе до 50 лет боль отсутствовала у 30% больных; 50—59 лет — у 42%, а у лиц старше 60 лет — в 54% случаев. Из этого следует, что и у психически больных возраст может существенно влиять на манифестацию боли. У больных с неврологической симптоматикой (остаточные явления после повреждения спинного мозга, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения) диагностика острых заболеваний органов брюшной полости также представляет большие трудности. В клинической картине заболевания на первый план выступают тошнота, рвота, вздутие живота, задержка стула и газов. Боли в животе, напряжение брюшных мышц либо слабо выражены, либо отсутствуют. У некоторых больных имеет место выраженная кожно-мышечная гиперестезия, которая маскирует истинное сокращение мышц, обусловленное прободением язвы.

Однако при динамическом наблюдении за больными обращают на себя внимание заострившиеся черты лица, прогрессирующая тахикардия, сухость языка, рвота, задержка стула и газов. В крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость в нейтрофилах. Все это свидетельствует об интоксикации, обусловленной перитонитом. У больных с повреждением спинного мозга напряжение мышц при перфорации язвы отсутствует.

Это связано с тем, что мышцы передней брюшной стенки иннервируются шестью парами нижних реберных и первыми двумя парами поясничных нервов. При повреждении спинного мозга нарушается функция этих нервов, то есть наступают периферические параличи, вследствие чего развивается параплегия и, естественно, что в результате параличей межреберных мышц нервов мышцы живота не могут сократиться в ответ на раздражение париетальной брюшины.

Боль в животе вызывается разнообразными причинами, их диапазон колеблется от острых, угрожающих жизни катастроф до функциональных расстройств и поражения нескольких систем организма. При острой боли надо быстро определить ее причины и немедленно начать лечение. Более обстоятельный подход к диагностике уместен в менее острых ситуациях. В табл. 2 даны основные причины болей в брюшной полости.

Боли, вызванные обструкцией желчных путей или мочеточников, обычно заставляют пациентов мучительно корчиться, настолько они интенсивны. Соматическая боль (при перитоните) обычно более острая и точнее привязана к пораженной зоне (острый аппендицит, растяжение капсулы печени, почки или селезенки), усиливается при движениях, что заставляет больного избегать их. Иррадиация диагностически значима: правое плечо (гепатобилиарный генез), левое плечо (селезенка), середина спины (поджелудочная железа), боковые отделы живота (проксимальные отделы мочевыделительной системы), паховая область (гениталии или дистальные отделы мочевых путей).

Лихорадка или озноб (инфекция, воспалительные заболевания, инфаркт), истощение (опухоль, воспалительные заболевания, нарушение всасывания, ишемия), тошнота или рвота (непроходимость, инфекция, воспалительные заболевания, нарушения обмена), дисфагия (пищевод), быстрое насыщение (желудок), кровавая рвота (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка), запор (колоректальная, перианальная, мочеполовая области), желтуха (гепатобилиарная зона, гемолиз), диарея (воспалительные заболевания, инфекция, мальабсорбция, ишемия, мочеполовая область), дизурия или гематурия, выделения из влагалища или уретры (мочеполовая зона), поражение кожи, суставов и (или) глаз (воспалительные заболевания, бактериальная или вирусная инфекция).

Наследственность (воспалительные заболевания, опухоли, панкреатит), артериальная гипертензия (ишемия), сахарный диабет (нарушение моторики, кетоацидоз), ДБСТ (серозит, нарушения моторики), депрессия (опухоли, нарушения моторики), курение (ишемия), недавнее прекращение курения (воспалительные заболевания), отравление этанолом (поражение печени и желчевыводящих путей, панкреатит, заболевания, вызванные кислотно-пептическим фактором).

Физикальное исследование. Осмотр живота в связи с перенесенными травмой или оперативным вмешательством; вздутие, наличие жидкости или воздуха; боль непосредственная, отраженная и иррадиирующая; размеры печени и селезенки; шумы, в том числе патологические кишечные шумы; грыжи. Ректальное исследование для поиска патологических изменений, боли при осмотре, кровь (в явной или скрытой форме). Очень важно исследовать тазовые органы у женщин. Общее обследование; выявление признаков нестабильности гемодинамики, расстройств КОС, нарушений питания, коагулопатий, нарушений артериального кровообращения и функций сердца, поражения печени, лимфаденопатии, поражений кожи.

Выбор определяется клинической ситуацией (интенсивность боли, внезапность начала). Включает клинический анализ крови, определение электролитов сыворотки, сахара крови, биохимических показателей функции печени, почек, поджелудочной железы, коагулограмму; рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления поражения сердца, средостения, плевры; ЭКГ для исключения поражения сердца, сопровождающегося иррадиацией боли; рентгенограмму брюшной полости для оценки смещения толстой кишки, растяжения тонкой кишки, наличия жидкости и газа, свободного газа в брюшной полости, размеров печени, конкрементов (билиарные, почечные камни, хронический панкреатит).

Специальные исследования могут включать УЗИ брюшной полости (наиболее информативно для оценки желчных путей, желчного пузыря, печени, почек); желудочно-кишечное рентгеноконтрастное исследование с бария сульфатом (пассаж контраста по пищеводу, желудку, двенадцатиперстной и тонкой кишке, клизма с бария сульфатом для контрастирования толстой кишки); гастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию; компьютерную томографию, МРТ, холангиографию, ангиографию, сканирование с радионуклидами. В отдельных случаях требуется биопсия печени, поджелудочной железы, тканей в брюшной полости; лапароскопия и иногда диагностическая лапаротомия.

Обращают внимание на наличие гипотермии, гипервентиляции, цианоза, непосредственной или отраженной боли в животе, пульсирующих образований в брюшной полости, кишечных шумов, асцита, крови в прямой кишке, болезненности при исследовании органов малого таза и прямой кишки, признаков коагулопатии. Полезны следующие лабораторные исследования: определение гематокрита (может быть нормален при остром кровотечении и повышен при дегидратации), число лейкоцитов, КОС, электролиты сыворотки, азот мочевины, креатинин, сахар крови, липаза и амилаза, общий анализ мочи.

Рентгенологическое исследование включает рентгенограммы брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях (левая боковая горизонтальная позиция, если правая невозможна) для оценки поперечника толстой кишки и наличия свободного газа в брюшной полости, а также горизонтальный боковой снимок для оценки диаметра аорты. Лапароцентез или перитонеальный лаваж при травме позволяют исключить кровотечение или перитонит. УЗИ брюшной полости — для подтверждения диагноза абсцесса, холецистита, гематомы, определения диаметра аорты.

Основные направления купирования абдоминального болевого синдрома включают:

— этиологическое и патогенетическое лечение основного заболевания;

— нормализацию моторных расстройств;

— снижение висцеральной чувствительности;

— коррекцию механизмов восприятия болей.

Нарушения двигательной функции органов желудочно-кишечного тракта играют значительную роль в формировании не только болевого синдрома, но и большинства диспептических расстройств (чувство переполнения в желудке, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, поносы, запоры).

Большинство из указанных выше симптомов могут иметь место как при гипокинетическом, так и при гиперкинетическом типе дискинезии, и только углубленное исследование позволяет уточнить их характер и выбрать адекватную терапию.

Одним из наиболее частых функциональных нарушений, в том числе и с наличием органической патологии органов пищеварения, является спастическая (гиперкинетическая) дискинезия. Так, при спастической дискинезии любого отдела пищеварительного тракта наблюдается повышение внутрипросветного давления и нарушение продвижения содержимого по полому органу, что создает предпосылки для возникновения боли.

При этом скорость нарастания давления в органе пропорциональна интенсивности боли. Спастическая дискинезия мышечной оболочки стенки полого органа или сфинктеров представляет собой наиболее частый механизм развития болевого синдрома при эзофагоспазме, дисфункции сфинктера Одди и пузырного протока, синдроме раздраженного кишечника.

В настоящее время для купирования болевого синдрома в комплексном лечении вышеуказанных заболеваний используются релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают несколько групп препаратов. Антихолинергические средства снижают концентрацию интрацеллюлярных ионов кальция, что приводит к мышечной релаксации. Важно отметить, что степень релаксации находится в прямой зависимости от предшествующего тонуса парасимпатической нервной системы. Последнее обстоятельство определяет существенные различия индивидуальной эффективности препаратов данной группы. В качестве спазмолитиков используют как неселективные (препараты красавки, метацин, платифиллин, бускопан и др.), так и селективные М1-холиноблокаторы (гастроцепин и др.).

Данные препараты используются кратковременно (от однократного приема до двух-трех недель) для купирования спазма, а следовательно, болевого синдрома. В ряду миотропных спазмолитиков следует отметить препарат мебеверин (дюспатолин), механизм действия которого сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и блокирует вход кальция в клетку. В результате прекращается фосфорилирование миозина и отсутствует сокращение мышечного волокна. Известно также, что выход ионов кальция из внутриклеточных депо в результате активации альфа-1-адренорецепторов приводит к открытию калиевых каналов, выходу ионов калия из клетки, гиперполяризации и отсутствию мышечного сокращения, что может становиться в течение длительного времени причиной мышечной гипотонии.

В отличие от других миотропных спазмолитиков, мебеверин препятствует пополнению внутриклеточных кальциевых депо, что в конечном итоге приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гипополяризации. Последняя предупреждает развитие постоянного расслабления или гипотонии мышечной клетки. Следовательно, назначение мебеверина (дюспатолина) приводит только к снятию спазма без развития гипотонии гладкой мускулатуры, т. е. не нарушает моторики желудочно-кишечного тракта. Препарат оказался эффективным для купирования абдоминальных болей и дискомфорта, нарушений стула, обусловленных синдромом раздраженного кишечника, а также возникающих на фоне органических заболеваний. Среди миотропных спазмолитиков также обращает на себя внимание препарат гимекромон (одестон).

Одестон (7-гидрокси-4-метилкумарин) оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку, снижает давление в билиарной системе и, как следствие, купирует билиарный болевой синдром. Одестон не обладает прямым желчегонным действием, но облегчает приток желчи в пищеварительный тракт, тем самым усиливая энтерогепатическую рециркуляцию желчных кислот, которые участвуют в первой фазе образования желчи. Преимущество одестона по сравнению с другими спазмолитиками заключается в том, что он практически не оказывает влияния на другие гладкие мышцы, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры. Чрезвычайно перспективным направлением в лечении моторных расстройств является использование селективных блокаторов кальциевых каналов. В настоящее время из этой группы широкое распространение получил пинавериум бромид (дицетел).

Дицетел блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы миоцитов кишечника, резко снижает поступление в клетку экстрацеллюлярных ионов кальция и тем самым предотвращает мышечное сокращение. К числу достоинств дицетела относятся местное (внутрикишечное) действие препарата, тканевая селективность, отсутствие побочных, в т. ч. и кардиоваскулярных, эффектов. Препарат можно применять в течение длительного времени, не опасаясь развития гипотонии кишечника. Клинические исследования показали высокую эффективность дицетела в лечении синдрома раздраженного кишечника и других заболеваний, при которых наблюдается спастическая дискинезия толстой кишки. В купировании болевого синдрома особая роль отводится препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и механизмы восприятия болей. Это касается, в первую очередь, больных с функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника, функциональные абдоминальные боли и др.) и психогенными абдоминальными болями.

Лечение болевого синдрома должно быть направлено на нормализацию структурных и функциональных нарушений пораженного органа, а также на нормализацию функций нервной системы, отвечающих за восприятие болей. Изложение психологии лечения болей и ухода за больными, страдающими этими болями, следует начать с вопроса о профилактике. Несмотря на большие достижения медицинской науки, часто избежать боли не удается. Но особенности личности больного, соответствующая подготовка, просветительская работа, современные достижения анестезиологии могут оказать значительную помощь. Одним из условий этого является доверие больного, хороший контакт между врачом и больным, сестрой и больным.

Боли могут не приниматься во внимание, их могут считать только воображаемыми. Если они исчезают под влиянием плацебо, то делаются выводы об аггравации, может даже появиться подозрение на симуляцию. Если жалобы на боли особенно часты, у врачей появляются в отношении их своеобразные защитные реакции. Врачи стараются как бы отгородиться от неприятных впечатлений. Это проявляется в применении болеутоляющих таблеток (подобно тому как назначаются в соответствующих случаях снотворные и успокаивающие средства). Больные, страдающие хроническими болями, ведут с врачом необычную “игру”: они, как мы видели, ходят от врача к врачу, обращаются к известным специалистам и в известные лечебные учреждения, надеясь на их помощь.

Соответственно обоснованные дыхательные упражнения, релаксация, двигательная терапия, плавание в теплой воде не только способствуют перестройке, изменениям настроения, но и придают смелость больным, не смеющим двигаться из-за страха перед болями. Важным методом ослабления болей является отвлечение внимания больного. Об этом существует старая легенда: Куан Кунг, китайский генерал, заболел, у него возник абсцесс, известный хирург Хуа Ту сумел вскрыть этот абсцесс, не причинив больному ни малейшей боли. Генерал был страстным любителем шахмат, хирург привел к нему шахматного чемпиона и попросил сыграть с генералом партию в шахматы. Во время углубленной шахматной игры хирург и выполнил операцию. Однако самым важным является умение понять больного. С этой точки зрения требованием первостепенной важности должно быть умение проследить за формами проявления боли.

Особенно большая осмотрительность нужна при хронических психогенных болях. Осторожность в связи с болеутоляющими средствами должна соблюдаться и по иной причине. Многие больные становятся наркоманами или токсикоманами после неумеренного применения болеутоляющих средств в ходе тяжелого заболевания или в связи с операцией. Давно прошли те времена, когда по поводу любой хронической боли назначали морфий, но, к сожалению, все еще применяется гораздо больше болеутоляющих и снотворных препаратов, чем необходимо. Рабы наркотиков тяжело переносят любую боль, но зато охотно используют жалобы на “невыносимые” страдания, чтобы заполучить нужные им болеутоляющие.

Если в связи с болями и болезнью у нас возникает подозрение на токсикоманию у больного, нужно направить все усилия на распознавание патологической личности. Тщательные наблюдения врача и сестры обязательно приведут к желаемому результату (И. Харди, 1988 г.).

Органные неврозы с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — синдром “раздраженного желудка”, “раздраженной толстой кишки” — наблюдаются, по данным эпидемиологических исследований, у 13—52% больных, обращающихся за консультацией к гастроэнтерологу. Распространенность рассматриваемой формы органных неврозов среди населения достигает 32%.

Такими расстройствами страдает 0,22—0,33 из 100 больных многопрофильного стационара (данные проведенного исследования).

Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему и проявляется в виде различных вегетативно-сосудистых реакций. Психогенная ситуация как провоцирующий фактор запускает вначале общую неспецифическую реакцию адаптации. Наиболее часто встречаются три типа таких реакций:

— реакция со стороны выделительных органов — слюнотечение, потливость, тошнота, рвота, учащенное мочеиспускание, понос (“медвежья болезнь”). Эти явления могут также возникать при волнении перед экзаменом, ответственным докладом и т. д.;

— температурная реакция. Повышение температуры часто наблюдается у детей в любой стрессовой ситуации (прорезывание зубов, сильный плач, переутомление). Температурная реакция характерна и для некоторых женщин, причем в длительной психотравмирующей ситуации может держаться субфебрилитет (37,0—37,5 °С);

— реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечных спазмов, повышения артериального давления, учащенного сердцебиения.

Для истерической личности характерны эгоцентризм, кажущаяся нарочитость, театральность поведения, демонстративность, большая (само-) внушаемость, неосознавание возможности извлечь какую-либо пользу из своего болезненного состояния. В речи на первом месте — желание во что бы то ни стало убедить собеседника в своей правоте, даже за счет лжи.

Клиническая картина включает:

Тошнота и рвота — неприятные субъективные ощущения, которые знакомы практически каждому человеку. Они вызываются разнообразными причинами и включают сложные физиологические и биологические механизмы. Тошнота и рвота могут быть ранним признаком заболевания, отравления или осложнения, связанного с хирургическим вмешательством и наркозом, а также изменения психического статуса больного. С проблемой тошноты и рвоты встречаются врачи всех клинических специальностей у взрослых и детей как в условиях стационара, так и в поликлинике, в стационаре одного дня, стоматологическом или косметологическом кабинетах. Однако более частыми являются тошнота и рвота как осложнение после хирургических операций и наркоза.

В эпоху мононаркоза эфиром или хлороформом частота послеоперационной рвоты достигала 75—80%. Часто она была неоднократной, что вызывало опасения развития фатальных осложнений в виде аспирации рвотных масс, расхождения швов анастомоза, швов передней брюшной стенки, эвентрации, кровотечения, повышения внутричерепного давления, отека мозга, осложнений после операций на глазном яблоке.

В последние годы в анестезиологической практике стали шире применяться новые ингаляционные и неингаляционные анестетики, новые методики общей и местной проводниковой анестезии, и частота послеоперационной тошноты и рвоты значительно снизилась и составляет 20—30%. Однако проблема профилактики послеоперационной тошноты и рвоты еще далека от полного разрешения.

На данном этапе развития медицинской науки врач должен знать основные патофизиологические механизмы тошноты и рвоты, предпринимать меры профилактики и лечения этого осложнения, создавать пациентам комфортные условия для выздоровления.

К факторам, оказывающим влияние на развитие тошноты и рвоты, относят некоторые особенности самого пациента, основную или сопутствующую патологию, характер оперативного вмешательства или диагностической манипуляции и их локализацию, фармакологическую характеристику медикаментозных средств, вид и характер анестезии. Из факторов, относящихся к самому пациенту, необходимо учитывать возраст и пол. Рвота чаще возникает у детей, особенно в подростковой возрастной группе (10—14 лет), с увеличением возраста частота рвоты снижается. Отмечено, что частота рвоты после операции у мужчин ниже, чем у женщин. Вместе с тем отмечено, что частота тошноты и рвоты повышается у женщин в период менструального цикла. Необходимо также обращать внимание на анамнестические данные у пациентов, страдающих синдромом “укачивания”.

У них, по-видимому, снижен порог чувствительности рецепторов вестибулярного аппарата и сохранилась “привычная” рефлекторная дуга рвотного рефлекса.

Каждому врачу необходимо учитывать также тип нервной системы больного и степень выраженности его вегетативных реакций. Хорошо известно, что у возбудимых, лабильных и беспокойных пациентов частота тошноты и рвоты выше, чем у спокойных и уравновешенных. Замечено также, что у беспокойных пациентов, имеющих более высокий уровень катехоламинов и серотонина, развивается аэрофагия, что вызывает увеличение воздушного пузыря в желудке и приводит к раздражению рецепторного аппарата. Психогенная тошнота и рвота — закрепившийся патологический условный рефлекс, являющийся реакцией организма на неблагоприятные раздражители.

Наиболее сильное ощущение тошноты наблюдается по утрам, при волнении, при колебании метеоусловий. Этому предшествуют нарушение сна, аппетита, усталость.

Рвота возникает по утрам и сопровождается похуданием, сердцебиением, головокружением. Имеется также положительная связь между частотой тошноты и рвоты и ожирением. Это объясняется целым рядом факторов.

Отмечена прямая связь между частотой рвоты и продолжительностью операции и наркоза. Большинство лекарственных и анестезиологических средств обладает потенциальным рвотным действием, а при увеличении продолжительности анестезии обычно увеличивается общая доза седативных и наркотических средств, возрастает возможность их токсического действия на весьма чувствительный рецепторный аппарат триггерной зоны. Многие манипуляции в настоящее время проводятся с использованием местных анестетиков с применением внутривенных седативных препаратов, частота тошноты и рвоты при которых значительно ниже. Однако частота тошноты и рвоты при этом может зависеть от характера хирургической операции, манипуляции.

Известно, что причиной послеоперационной рвоты часто является висцеральная боль. Облегчение боли ведет часто и к устранению тошноты. Вместе с тем после операции возможна артериальная гипотензия и гиповолемия, которые вызывают головокружение, пошатывание, дискоординацию, особенно при перемещении тела, при перекладывании пациента с операционного стола или каталки на кровать, что вызывает тошноту и рвоту, которые часто опосредуются через блуждающий нерв. В этих случаях тошнота и рвота исчезают при коррекции гиповолемии и гипотензии, а также с применением вазопрессоров, атропина.

— Ослабленная перистальтика, или атония толстой кишки, приводящая к копростазу;

— нарушения дефекации из-за дисфункции тазового дна и сфинктеров заднего прохода;

— синдром раздраженной кишки, для которого характерен нормальный пассаж содержимого по толстой кишке. Этот диагноз ставится методом исключения.

В первую очередь исключают механическую непроходимость кишечника — опухоли, спайки, грыжи и т. д. Анамнез позволяет исключить большинство перечисленных причин. Объемное образование прямой кишки, каловые камни, трещину заднего прохода исключают при физикальном исследовании. Проводят обзорную рентгенографию органов брюшной полости и ирригоскопию. Каловые камни, заполняющие толстую кишку, выглядят как гомогенные затемнения. Обращают внимание на дефекты заполнения, локальное вздутие кишки, мегаколон.

Определяют уровень калия, кальция, трийодтиронина и тиреотропного гормона в сыворотке. Назначают средства, увеличивающие объем кишечного содержимого (семя подорожника по 1 ч. л. 3 раза в день). Рекомендуют увеличить потребление клетчатки (20—30 г в сутки) и жидкости. Больного наблюдают в течение месяца. Если эти меры неэффективны, исследуют эвакуаторную функцию кишечника. На время исследования отменяют слабительные. Больной заглатывает капсулу Зицмарка, содержащую 20 рентгеноконтрастных колец. Обзорные снимки брюшной полости делают на следующие и на 4—5-е сутки.

Оставшиеся в кишечнике и беспорядочно разбросанные кольца означают ослабленную перистальтику, или атонию толстой кишки. Назначают метоклопрамид (по 10 мг 3 раза в сутки). Скопление колец в одном участке кишки означает либо сегментарные нарушения моторики, либо нарушения дефекации (трещина заднего прохода, спазм лобково-прямокишечной мышцы).

Спазм лобково-прямокишечной мышцы лечат методами биологической обратной связи. Для исключения болезни Гиршспрунга проводят биопсию прямой кишки. Уточнить диагноз можно с помощью ректальной манометрии, при которой используют заполненный воздухом баллончик, соединенный с тензодатчиком. Для исключения ректоцеле (выпячивания передней стенки прямой кишки в сторону влагалища) проводят дефекационную проктографию. Ректоцеле требует хирургического вмешательства.

При пальцевом исследовании прямой кишки исключаются каловые завалы. Рентгенография органов брюшной полости позволяет выявить частичную непроходимость кишечника, обусловленную спайками или опухолью. С помощью колоноскопии можно оценить состояние слизистой, провести биопсию и получить содержимое толстой кишки для посева.

С латыни это слово переводится как стремление или желание. Аппетит — это эмоциональное выражение предпочтения человеком пищи определенного качества (стремление к определенной пище). Аппетит субъективно отличается от чувства голода. Возникновение чувства голода базируется на общей потребности организма в питательных веществах и обычно переживается как неприятное состояние.

Аппетит возникает на основе пищевой потребности, связанной с представлениями о будущем приеме пищи, и включает приятные эмоциональные ощущения, которые обычно сопровождают прием той или иной пищи. Аппетит формируется в результате возбуждения определенных отделов центральной нервной системы (в том числе и центра голода в гипоталамусе) и сопровождается условно-рефлекторным слюноотделением и выделением пищеварительных соков, усилением перистальтики желудочно-кишечного тракта, подготавливая тем самым органы пищеварения к приему пищи.

У аппетита прослеживается связь с физиологическими потребностями организма, как, например, в случае тяги к соленой пище после потери организмом значительных количеств соли. Но такая связь прослеживается отнюдь не всегда, нередко аппетит отражает врожденную или приобретенную индивидуальную склонность к определенным продуктам питания.

Так, предпочтение, как и отвращение (часто очень стойкое) к некоторым другим видам пищи, определяется доступностью данного ее варианта в конкретном регионе и модифицируется особыми чертами индивидуальной культуры, обычно уходящими корнями в религию, хотя впоследствии может рационализироваться. В свете этого “аппетитность” блюда, к основным элементам которой относятся запах, вкус, консистенция, температура, способ приготовления и сервировки, сильно зависит от нашего аффективного (эмоционального) отношения к нему.

Под влиянием сильных внешних стимулов, например особо соблазнительного и обильного выбора блюд, практически каждый время от времени съедает больше, чем ему требуется для восполнения запасов энергии.

Значит, биологические механизмы регулирования потребления пищи преодолеваются. Переедание компенсируется последующим ограничением питания, однако в современном обществе к ограничению прибегает далеко не каждый.

Снижение аппетита может быть связано с переутомлением, нервной обстановкой на работе и дома. Выраженная избирательность аппетита нередко наблюдается у женщин во время беременности, у больных.

Изменение аппетита может сопровождать различные заболевания. Следует также отметить важное место питания при нарушениях поведения. Они могут сопровождаться как избыточным потреблением пищи, так и отказом от нее. Яркий тому пример — нервная анорексия — форма воздержания от пищи, наиболее обычная у девочек в подростковом периоде; это нарушение развития психики может быть настолько глубоким, что приводит к смерти от истощения. Расстройства аппетита отмечаются у 40% больных при невротическом состоянии. При усилении симптоматики эта патология встречается уже у подавляющего большинства больных.

Термин “анорексия” означает отсутствие аппетита при наличии физиологической потребности в питании. Это обычный симптом нарушений в желудочно-кишечном тракте или эндокринной системе. Также она типична при сильных психических нарушениях. Этот симптом наблюдается при беспокойстве, хронических болях, плохой гигиене ротовой полости, повышении температуры тела из-за жары или лихорадки, смене вкусов, часто сопровождающих взросление или старение. Анорексия может стать последствием приема некоторых лекарств или злоупотребления ими. Кратковременная анорексия практически не угрожает здоровью пациента. Однако при длительной анорексии снижается сопротивляемость организма и повышается восприимчивость к различным заболеваниям. Хроническая анорексия может вылиться в опасное для жизни истощение. У детей раннего возраста анорексия развивается чаще при насильственном кормлении, нарушении правил прикорма.

Нарушения в эндокринной системе. Аденокортикальная гипофункция. При этом нарушении анорексия развивается медленно и вяло, вызывая постепенную потерю веса.

Гипопитуитаризм (недостаточность функции гипофиза или гипоталамуса). В этом случае анорексия также развивается медленно. Сопутствующие симптомы варьируются в зависимости от степени болезни, а также от числа и типа недостающих гормонов.

Микседема. Анорексия — обычно признак недостатка гормонов щитовидной железы.

Кетоацидоз. Анорексия развивается, как правило, медленно, сопровождается воспалением и сухостью кожи, фруктовым запахом изо рта, снижением артериального давления, учащением пульса, болью в животе и тошнотой.

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Аппендицит. Анорексия сопровождается общей или локальной болью в животе, тошнотой и рвотой.

Цирроз печени. Анорексия развивается на ранних стадиях и может сопровождаться слабостью, тошнотой, рвотой, запором или поносом, тупой болью в животе. Анорексия продолжается после проявления этих ранних признаков, которые дополняются сонливостью, замедленной речью, сильным зудом, кровотечениями, сухостью кожи, увеличением печени, желтухой, отеком ног и болью в правом подреберье. Хроническая анорексия при болезни Крона приводит к значительной потере веса.

Гастрит. В случае острого гастрита анорексия развивается внезапно, а при хроническом гастрите — постепенно.

Гепатит. При вирусном гепатите анорексия развивается на начальной стадии заболевания и сопровождается утомляемостью, недомоганием, головной болью, болью в суставах и в горле, светобоязнью, кашлем, ринитом, тошнотой и рвотой, увеличением печени. Анорексия может возникать и на последующих этапах, приводя к потере веса на фоне темной мочи, желтухи, боли в правом подреберье и, возможно, раздражительности и сильного зуда. При невирусном гепатите анорексия и сопутствующие ей признаки те же, что и при вирусном, но могут варьироваться в зависимости от причины гепатита и степени повреждения печени.

Заболевания мочеполовой системы. Хроническая почечная недостаточность. Обычно сопровождается хронической анорексией и, что очень важно, изменениями всех функций организма.

Другие заболевания. Злокачественная анемия. При этом заболевании сопутствующая анорексия может привести к значительной потере веса. Рак. Хроническая анорексия наблюдается наряду с возможной потерей веса слабостью, апатией и общим истощением. Психические нарушения. Алкоголизм. Обычно сопровождается хронической анорексией, приводящей в конце концов к истощению. Анорексия невроза. Постепенно развивающаяся хроническая анорексия приводит к опасному для жизни истощению, атрофии скелетных мышц, потере жировой ткани, запорам, аменорее, сухости кожи, нарушениям сна, изменению облика, одышке и снижению полового влечения. Парадоксально, но человек при этом сохраняет повышенную возбудимость и тонус, активно занимается физическими упражнениями.

Депрессивный синдром. В этом случае анорексия наблюдается наряду с одышкой, неспособностью сконцентрироваться, нерешительностью, бредом, бессонницей, частой сменой настроения и постепенной социальной деградацией.

Лекарственные препараты и процедуры. Анорексия развивается в результате употребления амфетамина, как, в принципе, и других психостимуляторов, в том числе и кофеина, препаратов химиотерапии, симпатомиметиков (например, эфедрина) и некоторых антибиотиков. Анорексия также может свидетельствовать об интоксикациях (отравлениях, вызванных действием на организм токсических веществ, попавших в него извне или образовавшихся в самом организме). Анорексию может вызывать лучевая терапия в результате нарушений метаболизма. Увеличение уровня глюкозы в крови в результате внутривенного вливания растворов, может, также привести к анорексии. Больные не получают удовольствия от пищи, испытывают к ней отвращение с развитием тошноты и рвоты.

Иногда возникает психогенная анорексия. Больные доходят до крайнего истощения. Встречается на фоне астенической артериальной гипотензии. Может наблюдаться увеличение веса, что свидетельствует о снижении основного обмена. Чаще это встречается при выраженной гиподинамии. Лицо становится одутловатым, рыхлым и т. д. Это патологическое состояние, проявляющееся в сознательном ограничении пищи в целях похудания. Возникает у подростков 15 лет и старше, чаще у девушек. Появляется навязчивое представление об избыточной полноте и необходимости похудеть. Для достижения этой цели больные ограничивают себя в еде вплоть до полного отказа от пищи, применяют интенсивные физические упражнения, ходьбу или бег на длинные дистанции, принимают большие дозы слабительных и мочегонных средств. При невозможности вынести длительное голодание больные едят и даже объедаются, но вызывают искусственную рвоту. Вначале аппетит не нарушается, временами появляется чувство голода, в связи с чем возникают эпизоды периодического переедания.

Быстро падает вес, появляются психические расстройства; колебания настроения от “плохого к хорошему” (из крайности в крайность), навязчивое стремление рассматривать себя в зеркале и т. д. Нервная анорексия очень тесно связана с другой патологией — дисморфоманией (это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т. е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного). Болезненное убеждение в излишней полноте приводит больных к мысли избавиться от этого недостатка. Это убеждение может возникать на реальной почве, то есть при наличии определенного избыточного веса; как правило, оно бывает психогенного характера (обидные замечания в адрес больной : “толстая, как бочка”, “жирная”, “есть надо меньше” и т. п.). В других случаях полнота является мнимой, и мысль о похудании носит сверхценный или бредовой характер, а само состояние является начальным этапом в развитии шизофрении. Поначалу больные очень тщательно скрывают от родителей как мотивы своего поведения, так и способы похудания.

Для таких больных типично стремление перекармливать других членов семьи: мать, младших братьев и сестер. Они получают большое удовольствие, наблюдая, как другие едят и прибавляют в весе (как вылечившийся алкоголик получает удовольствие, спаивая других и наблюдая их в состоянии опьянения). Нервная анорексия наиболее часто встречается в рамках пограничных нервно-психических расстройств как проявление невроза или невропатии, но может быть отнесена и к самостоятельной форме психических нарушений.

Преморбидные особенности личности больных нервной анорексией довольно типичны и могут быть разделены на 2 группы. В одних случаях преобладают истерические черты с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, высоким уровнем притязаний. В других, более распространенных случаях характерны психастенические черты: тревожность, неуверенность в себе, склонность к сомнениям, стеснительность. Общими являются пунктуальность, аккуратность, упрямство, неспособность к самостоятельному принятию решений, психический инфантилизм, чрезмерная привязанность к матери.

Большинство больных в детстве отличались повышенным весом, что служило поводом к насмешкам со стороны сверстников. Только в подростковом возрасте, в период осознания собственных дефектов, повышенного интереса к своей внешности начали появляться мысли о своей неполноценности, часто снижалось настроение, периодически возникали мысли о необходимости исправить фигуру. У больных возникает убежденность в наличии физического недостатка, носящая характер сверхценной идеи. Иногда эта убежденность носит навязчивый характер. Этот период относится к ситуационно обусловленному, но постепенно психотравмирующая ситуация становится более значимой, появляются попытки ограничения себя в еде, вначале эпизодические.

Возникают дисморфии (мысли об избыточном весе, полноте), идеи отношения, связанные с тем, что их полнота вызывает насмешки или недовольство окружающих. Свои неудачи в личной и общественной жизни больные связывают именно с этим недостатком. Второй этап — период активной коррекции излишней полноты, который и является собственно аноректическим.

Больные ограничивают общение, сторонятся людей, недовольны, если кто-нибудь к ним заходит. Стойкая убежденность в наличии у них повышенного веса может приводить к индуцированию кого-нибудь из домашних, поддерживающих их в этом, особенно на начальном этапе. Характерной особенностью нервной анорексии является диссимуляция, стремление скрыть свои переживания от близких. Родители узнают о заболевании спустя значительное время (0,5—1 год). Своеобразие поведения больных, склонность к уединению приводят к тому, что вначале дети пропускают уроки физкультуры, а затем и школу, что ошибочно трактуется как школьная фобия, школьный невроз.

Характерны симптомы зеркала (больные подолгу рассматривают себя в зеркале, находя подтверждение уродства своей фигуры) и фотографии (больные предъявляют свою фотографию как доказательство правоты. По этой же причине они отказываются фотографироваться).

Типичны злоупотребления мочегонными и слабительными, самовызывание рвоты после “атак аппетита”, жесткое, грубое, конфликтное сопротивление попыткам родителей расширить диету. Нарастают сужение интересов, забвение интересов семьи. Извращенное восприятие тела выражается страхом быть “толстым”, несмотря на худобу. Чувство радости и успокоения переживается только при снижении массы тела. При этом нет органических заболеваний, но нарастают соматоэндокринные нарушения, занимающие доминирующее положение в третьем периоде болезни, называемом кахектическим. Он характеризуется значительным исхуданием, кахексией, лануго, запахом ацетона изо рта, вторичными гастритом и колитом, аменореей, гипотонией, брадикардией, гипогликемией, гипопротеинемией, лейкопенией. Активность трансаминаз повышена, повышены показатели билирубина и альбумина плазмы.

Отказ от еды обусловливается уже не только фобически-дисморфическими причинами, но и страхом неприятных ощущений, вызываемых приемом пищи (тяжесть в желудке, боли, изжога, отрыжка). На этом этапе пациенты нередко ошибочно наблюдаются у гастроэнтерологов или эндокринологов.

Нами также опубликованы собственные наблюдения об особенностях течения нервной анорексии у мальчиков. Причина такого “смертельного поста” — болезненное стремление подогнать свое тело под современные стандарты красоты.

Булимия сократилась на 2,1% у женщин и на 7% среди мужчин. Страдающих обжорством стало на 10% меньше как у мужчин, так и у женщин, но все же 70% молодых женщин все еще стремятся похудеть (данные исследования, проведенного в Дартмуте). Психиатры и эндокринологи дают такое определение нервной анорексии: патологическое пищевое поведение, выражающееся сознательным отказом от еды с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным эндокринным и соматическим нарушениям. Считается, что этот недуг является расстройством подросткового созревания, поскольку чаще всего им страдают девушки-подростки. К сожалению, головокружительные карьеры топ-моделей “срывают крышу” не только у нимфеток.

До сих пор ни медики, ни психологи не пришли к единому мнению по поводу причин возникновения нервной анорексии. Западные психиатры трактуют ее с позиций фрейдизма как “бессознательное бегство от сексуальной жизни”, “стремление вернуться в детство”, “отказ от беременности”, “фрустрацию оральной фазы” и т. д. Противники психоанализа утверждают, что причина заключается в нарушении тончайших биохимических процессов головного мозга. “Поведенческие” психологи скажут, что виноват во всем шоу- и медиабизнес, культивирующий “худосочных идолов”. Истина, как всегда, где-то посередине.

Несмотря на споры по поводу происхождения заболевания, клиническая картина этой напасти описана достаточно хорошо. На первом этапе расстройства формируется дисморфомания, о которой уже говорилось в публикациях раздела. Человек испытывает беспокойство по поводу того, что он слишком толстый или некрасивый и т. п. На втором этапе болезни развивается снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия. При этом больной критически не осознает свой недуг и убежден, что с ним все в порядке. Постепенно потеря массы тела достигает 25% и более от исходной. У женщин прекращаются менструации. В результате голодания в эндокринной системе происходят серьезные сбои.

Вернемся к изменчивой моде. Резко участившиеся случаи заболевания нервной анорексией ученые объясняют распространением популярности суперстройной фигуры. Причем идеалы красоты давно уже перешагнули грань между физиологической нормой и нездоровьем.

Американские ученые, исследуя массо-ростовой показатель участниц конкурса “Мисс Америка” за последние 78 лет, обнаружили, что в первые десятилетия существования конкурса этот показатель практически всегда укладывался в нормальный диапазон (20—25), однако во второй половине века соотношение массы и роста участниц шоу стало неуклонно приближаться к критической отметке 18,5. Последняя, согласно критериям, разработанным экспертами ВОЗ, уже однозначно соответствует дистрофии.

При резком похудании необходимо стационарное лечение, так как существует реальная угроза жизни от истощения и грубых обменно-эндокринных расстройств. Необходимо назначить дробное 6—7-разовое питание небольшими порциями под присмотром персонала, введение в рацион разнообразных блюд, у детей грудного возраста обеспечить нормализацию прикармливания. Назначают витамины, небольшие дозы инсулина и препаратов, повышающих аппетит. При тяжелых истощениях показаны поливитамины, гормоны. При невротическом характере анорексии показаны транквилизаторы, малые дозы нейролептиков, психотерапия разъяснительного характера о вреде голодания и последствиях болезни с переориентацией ценностей, а в ряде случаев — гипноз. Для лечения аноректического синдрома при шизофрении большое значение придается нейролептикам. Препараты и их дозировки подбирают индивидуально с учетом переносимости и тяжести состояния. В некоторых случаях применяют искусственное питание с введением питательных растворов в вену.

Булимия (обжорство) — это прямо противоположная болезнь, которая, как и нервная анорексия, относится к разряду пищевых расстройств, входящих в синдром депрессии. Пациенты с пищевыми расстройствами могут впадать из одной крайности в другую, то есть страдать то нервной анорексией, то булимией.

Пациенты, страдающие булимией (обычно это молодые женщины), часто скрывают свое заболевание от семьи и друзей. Одним из наиболее характерных проявлений булимии являются эрозии в полости рта, расположенные на небной стороне верхних передних зубов и образующиеся в результате воздействия желудочных кислот, попадающих в полость рта во время рвоты. Эти эрозии могут быть обнаружены на протяжении от нескольких дней до нескольких недель после первого рвотного эпизода.

Наиболее эффективным подходом к лечению булимии является комплексный, основанный на сотрудничестве стоматолога и врача общего профиля. Поскольку самостоятельно справиться пищевым расстройством крайне сложно, необходима помощь психотерапевта.

Психосоматические аспекты в гинекологии касаются в первую очередь психической стороны нормального развития женщины в пубертатном периоде, сексуального созревания, беременности, родов, климактерического периода и т. д. Психосоматика занимается, прежде всего, нарушениями этих нормальных процессов развития и действующими при этом психическими факторами.

Менструации имеют ряд биологических параметров, которые находятся на разных уровнях и взаимодействуют с миром переживаний и многообразными внешними влияниями. Это обнаруживается уже при менархе — первой менструации, которая появляется в последние годы все раньше. Такое раннее половое созревание опережает психическое, личностное и социальное взросление. Профессиональное образование, социальная независимость и окончание юности сдвигаются на третье и даже четвертое десятилетие жизни. Вместе с тем молодые люди в наши дни сексуально информированы, а их сексуальная активность начинает проявляться все раньше, нередко становясь причиной конфликтов. В то же время известно, что под влиянием тяжелых соматических условий, как, например, в военное время, менструации появляются в среднем позже.

Аменорея

Аналогичный механизм аменореи встречался у некоторых женщин, боявшихся наступления беременности.

Следующим фактором является “лишение корней”. Разлука с близкими людьми, изъятие из привычной среды, как это было с беженцами во время войны и после нее, очень часто вызывают расстройства менструаций. Одна только разлука с близкими людьми может обусловливать нерегулярность менструаций или аменорею у 20% женщин. Периодические кровотечения регулируются не исключительно посредством гормонов, но и благодаря контактам с противоположным полом, которые имеют общесоматическое значение, являясь функцией, воздействующей на все жизненные процессы. Формы вторичной аменореи возникают чаще всего вследствие конфликтного развития личности, прежде всего вследствие амбивалентности в отношении к своей женской роли. Комплексная охваченность собственной женственностью может приобретать у женщины разные особенности; наиболее всеобъемлющим является отвергание собственной женственности при нервной анорексии. При этом обнаруживается стойкая, сохраняющаяся дольше, чем анорексия, вторичная аменорея, которая часто появляется раньше, чем анорексия.

Ювенильные маточные кровотечения чаще проявляются в эпизодах эмоциональной напряженности и при расстройствах невротического уровня — астенических, депрессивных, фобических, депрессивно-ипохондрических, истерических. У девочек-подростков в связи с появлением менструаций может возникнуть страх, а иногда и невротизация.

Негативные переживания в связи с менструацией иногда приводят даже к дисменорее. Возникновение дисфункциональных маточных кровотечений возможно у девочек с истерической акцентуацией на высоте аффекта (синдром де Фержаль—Ластени). Следовательно, необходима психотерапевтическая подготовка девочек к самому факту менструаций как матерью, так и врачом-психотерапевтом.

Синдром предменструального напряжения наряду с симптомокомплексами депрессивного спектра и соматическими нарушениями (вегетососудистые, обменно-эндокринные) включает и патохарактерологические проявления.

Несмотря на то, что расстройство существенно отражается на работоспособности, учебе и социальном функционировании, оно не всегда квалифицируется как проявление аффективной патологии, требующей соответствующего лечения, а чаще расценивается как неправильное поведение, связанное с супружескими ссорами или проблемами на работе.

В рамках синдрома предменструального напряжения описываются повышенная утомляемость, чувство усталости, раздражительность, головные боли, слезливость, эмоциональная неустойчивость, напряженность, демонстративность, усиление аппетита (повышенная потребность в сладкой пище), сужение поля зрения, нарушение зрения, головокружения.

Возможны также спонтанные периоды плача и тревоги и/или депрессии с чувством безнадежности (а иногда и суицидальными мыслями); аффективная лабильность со слезливостью и конфликтностью; повышенная потребность в сне; прихоти и изменения аппетита (переедание или потребность в несъедобной или необычной пище). Из числа собственно соматических симптомов наблюдаются отечность вследствие задержки жидкости в организме, набухание и/или болезненность грудных желез, прибавка в весе, запоры, папулезная кожная сыпь, головные боли, боли в суставах и мышцах, экзацербация (искусственное обострение) хронических соматических расстройств.

Распознаванию синдрома предменструального напряжения способствует цикличность, тесно связанная с поздней лютеальной фазой (цикл желтого тела) менструального цикла. Психопатологические проявления, как правило, нарастают в последнюю неделю перед менструацией и полностью редуцируются в ее первые дни.

— печаль, безнадежность, самоосуждение;

— напряжение, тревога;

— выраженная лабильность настроения с перемежающимися приступами слезливости;

— постоянная раздражительность, гневливость, конфликтность;

— снижение интереса к привычным видам деятельности;

— трудности концентрации внимания;

— усталость, недостаток энергии, сонливость;

— изменения аппетита с перееданием или потребностью в специфической (иногда несъедобной пище);

— гиперсомния или инсомния;

— соматические жалобы (напряженность или боль в молочных железах, чувство “разбухания” или прибавка массы тела, головные, суставные или мышечные боли).

Связь сексуального удовлетворения с возможностью беременности очень часто является источником конфликтов, особенно для женщин. Из-за этого обычно страдает не только сексуальная функция, но прежде всего способность женщины к переживанию. Множество психических нарушений и психосоматических симптомов могут иметь в этом свои причины. Так, плохое настроение по вечерам, сердечные приступы, тахикардия, крапивница, поносы и т. д. опытному врачу могут указать на эту причину. Эти соматизированные симптомокомплексы замещают конфронтацию в сексуальных отношениях и страх перед их последствиями. Вместе с тем этого можно избежать, так как все женщины могут без труда применять противозачаточные средства, в первую очередь пероральные.

Однако многие женщины переживают прием таблеток как вмешательство, которое нарушает целостность их тела. Это состояние описывается как страх потери идентичности. При этом действует неосознанное чувство вины, связанное с сексуальностью, а также фантастическое представление о том, будто сексуальное удовлетворение всегда должно сопровождаться страхом и жертвой. Следующий мотив — боязнь ответственности и принятия решения в вопросе о предохранении.

Эти побочные эффекты объясняются гистаминными влияниями и сдвигами гормонального равновесия. Однако психиатрическое и глубинное психологическое обследование женщин и анализ их жалоб указывают на значение личностного фактора: женщины, которые жалуются на побочное действие пероральных контрацептивов, склонны, кроме того, к ипохондрическому невротическому симптомообразованию, у них чаще встречаются семейные конфликты. Терапевтически полезна и снижает напряжение врачебная беседа, которая дает установки в отношении сексуальности и значения планирования семьи.

Истерические расстройства чаще наблюдаются в 1-м и 3-м триместрах беременности, чем во 2-м. При нежелательной беременности тревога и депрессия развиваются в 1-м триместре. В 3-м триместре возникают страх перед предстоящими родами и беспокойство, связанное с неуверенностью в нормальном развитии плода.

Беременность является фактором, который может оказывать как положительное, так и отрицательное влияние на состояние женской психики. В первом случае имеется в виду улучшение состояния больных неврозами (в частности, истерией и алкоголизмом), смягчение протекания эндогенной депрессии.

Однако беременность может оказываться фактором, способствующим манифестации уже имеющихся психических расстройств. Может иметь место декомпенсация психопатии вследствие выявления неполноценности эндокринно-диэнцефальной системы, наступающей на 6—8-м месяце беременности без каких-либо видимых причин; при этом состояние больных может улучшиться лишь через несколько месяцев после родов.

Возможно и первичное появление психических нарушений в период беременности, являющихся предвестниками эндогенных психозов, когда у больных возникают необоснованная тревога, беспокойство, боязнь нарушений сна.

Возможны депрессивные состояния с суицидальными тенденциями. Развивающиеся на. начальном этапе беременности реактивные депрессии в большинстве наблюдений прекращаются к 4—5-му месяцу беременности, даже в тех случаях, когда ситуация остается неразрешенной.

Однако в том случае, когда имеют место выраженные психопатические черты характера, депрессия принимает затяжной характер, продолжаясь до конца беременности. Аффективные расстройства, манифестирующие до родов, чаще всего протекают с преобладанием анксиозной симптоматики (тревожные опасения по поводу исхода беременности, возможности выкидыша, собственной смерти и т. д.).

В течение всей беременности и в период кормления грудью следует избегать применения бензодиазепинов из-за опасности угнетения функции дыхания у новорожденного и возможности возникновения у него симптомов абстиненции. Прием лития прекращают на три месяца беременности, но позднее при необходимости он может быть возобновлен; с началом родов препарат вновь отменяют. Матери, принимающие литий, не должны кормить младенца грудью. На протяжении всей беременности надлежит воздерживаться от использования ТЦА или нейролептиков, если нет чрезвычайных показаний к их назначению.

При выкидыше, особенно повторном, у половины женщин развивается депрессивное расстройство.

Известно, что 14—20% всех клинически диагностированных беременностей кончаются спонтанными абортами. Однако психической переработке выкидышей в клинической практике и научных исследованиях долго не придавали особого значения, поскольку большинство спонтанных абортов происходит на ранних сроках беременности. Исходя из представления, что связь с растущим плодом возникает позже, хотя бы при появлении движений ребенка, врачи обычно ограничиваются советом поскорее забеременеть снова и забыть о выкидыше. Однако последние исследовательские данные показывают наличие выраженных и стойких реакций скорби, сравнимых с теми, которые описываются при потере близких людей.

Кроме того, оказалось, что при привычных выкидышах (более трех) благодаря усиленному вниманию врачей и во многом независимо от характера применяющегося лечения советы, даваемые врачами, приводят к донашиванию следующей беременности. Здесь следует обращать внимание как на психическое состояние беременной, так и на психосоциальные факторы, включая врачебную заботу. Следует также полагать, что повторные выкидыши создают порочный круг страха, депрессии и психосоматических ощущений, которые способствуют новому выкидышу вследствие нейроэндокринных изменений и усиленного сокращения матки. Наряду с выяснением этого вопроса после спонтанного аборта важно обращать внимание на печаль и психическую реакцию женщины, которая очень нуждается в информации и советах. Необходимо дать ей эти советы в беседах и информировать ее о психических последствиях спонтанного аборта.

Спонтанный аборт у 12% женщин приводит к острой или хронической психической травме. У некоторых женщин искусственное прерывание беременности очень часто вызывает чувство сожаления, вины, страха перед последствиями, иногда развивается невроз.

Без сомнения, непредусмотренная бездетность для женщины — чрезвычайная психическая нагрузка, которая, в свою очередь, может стать основой для многих патологических психических и психосоматических реакций. При этом часто наблюдаются длительные депрессии, месяцами длящиеся резкие колебания настроения, сверхценные идеи с аменорейными фазами, которые могут привести к ложной беременности.

Больные нуждаются в успокоении, разубеждении; чтобы снять гиперестеничность, а иногда и ложные установки, применяются современные антидепрессанты. Врачебные советы и поддержка могут быть очень полезны, но прежде всего необходимо попытаться отвлечь женщину от овладевшего ею желания иметь ребенка, указав ей на другие задачи и иной смысл жизни.

Нарушения настроения после родов. Кратковременные эпизоды раздражительности, эмоциональная лабильность, беспричинные слезы, напряженность — такие явления часто наблюдаются у впервые рожавших, у которых отмечалось предменструальное напряжение. Эти расстройства нестойки, проходят спонтанно в течение нескольких дней без специальных медицинских мероприятий. Однако через 2 недели после родов у 10—15% рожениц появляются утомляемость и тревога, иногда выраженные фобические симптомы. Обычно это длится несколько месяцев, а у 4% — более года. Речь идет о послеродовых депрессиях, которые значительно варьируют по тяжести — от неглубоких, дистимического уровня (чаще истерических, с раздражительностью, конверсионными расстройствами, нарушением сна) до более тяжелых, соответствующих картине большого депрессивного эпизода.

Содержательный комплекс развернутой фазы чаще представлен тревожными опасениями за жизнь желанного ребенка, реже на первый план выдвигаются ипохондрические фобии, страх за собственное здоровье. В структуре синдрома преобладают явления негативной аффективности — апатия, психическая анестезия, отчуждение эмоций (мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, ребенку), иногда сопровождающиеся суицидальными мыслями.

В этих случаях психологические и социальные меры обычно играют такую же важную роль, как и антидепрессанты.

Психотропные средства беременным назначают при крайней необходимости по строгим клиническим показаниям: при выраженных аффективных проявлениях с тревогой, ажитацией, расстройствами сна и аппетита, усугубляющих соматическое состояние беременных и рожениц, при суицидальных мыслях и тенденциях.

Проникая через плаценту или молоко матери, психотропные препараты могут оказать неблагоприятное воздействие на плод или новорожденного. Микросомальные ферменты печени плода обладают меньшей активностью и находятся в более низкой по сравнению с печенью взрослых концентрации, что продлевает и усиливает действие лекарственных средств. В пренатальном периоде гематоэнцефалический барьер еще не полностью сформировался, а незрелая ЦНС в целом более чувствительна к действию препаратов. На этапе эмбриогенеза, как и в раннем постнатальном (неонатальном) периоде онтогенеза, развитие этих жизненно важных структур не завершено, что может способствовать усилению токсического действия психотропных средств как на плод, так и на новорожденного. Подобное воздействие включает потенциально обратимые, зависящие от дозы эффекты, способные усиливаться вследствие того, что системы метаболизма еще окончательно не сформировались. Постоянный прием препаратов беременной может привести к лекарственной зависимости плода и в конечном счете — к развитию синдрома отмены у новорожденного.

Кроме того, нельзя полностью исключить тератогенное действие антидепрессантов. В этом аспекте при лечении беременных и кормящих матерей следует в первую очередь отказаться от препаратов группы необратимых ингибиторов МАО.

Риск тератогенного эффекта минимален при применении препаратов класса А. Сюда относятся СИОЗС (флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, циталопрам — ципрамил), при введении которых ни в эксперименте, ни в клинической практике тератогенный эффект не обнаружен.

При введении препаратов класса Б (имипрамина — мелипрамина, кломипрамина — анафранила, доксепина — синеквана) на клиническом уровне каких-либо убедительных данных о повышенном риске дефектов эмбрионального развития плода в связи с их применением в период беременности в настоящее время не выявлено.

Использование ТЦА, отнесенных к классу В, т. е. к препаратам с доказанной тератогенностью (амитриптилин, нортриптилин), требует особой осмотрительности (оправдано лишь в экстремальных, опасных для жизни пациентки ситуациях) в связи с угрозой нарушений развития плода.

Большое значение для успешной терапии имеет раннее выявление депрессий, манифестирующих в период беременности. Благодаря этому удается провести щадящую психофармакотерапию — купирование аффективных расстройств на еще неразвернутой стадии с помощью невысоких доз медикаментов непродолжительными курсами. Использование психотропных средств в таких случаях является и профилактикой послеродовых депрессий.

Частота послеродовых психозов составляет один на пятьсот родов. Чаще встречаются у первородящих, страдавших в прошлом серьезными истерическими расстройствами, при наличии истерических расстройств в семейном анамнезе; у рожавших вне брака послеродовые психозы наблюдались в течение первой и второй недель после родов, редко — в первые 2 дня.

Клиническая картина бывает трех типов: острый органический, аффективный или шизофренический синдромы. Преобладают (80%) аффективные, особенно маниакальные расстройства. Любой из этих вариантов включает дезориентационные и другие органические симптомы.

Очень важно выяснить отношение матери к ребенку. При тяжелой депрессии мысли о том, что ребенок неполноценен, приводят к попытке убить младенца, “чтобы избавить его от будущих страданий”. При шизофрении мать может быть уверена в том, что ребенок ненормален или несет в себе зло, — здесь высок риск покушения на убийство ребенка, а также попытки самоубийства (как при депрессиях).

При депрессии применяют ЭСТ (электросудорожная терапия), а в менее неотложных случаях — антидепрессанты. При шизофрении показаны фенотиазиновые нейролептики. Если в течение нескольких дней нет улучшения, назначают ЭСТ + фенотиазины.

Частота рецидивов депрессии составляет после повторных и последующих родов 15—20%. По меньшей мере у половины женщин, страдающих послеродовой депрессией, при шизофрении в дальнейшем развиваются депрессивные расстройства уже вне связи с родами.

У женщин постепенно затухает менструальный цикл (урежение регул, олигоменорея); у некоторых еще задолго до этого появляются парестезии, сенестопатии, неприятные ощущения в области сердца, желудка, подложечной области, суставах, зуд в области половых органов и промежности, резкие приливы, неприятные ощущения в области лица, во рту, общее недомогание, плохой сон, тревожные сновидения. При этом женщины часто мерзнут, вынуждены тепло одеваться. Лицо приобретает сероватый оттенок, тургор кожи снижается, волосы лишаются естественного блеска. Артериальное давление резко колеблется. Половое чувство утрачивается.

При климактерическом синдроме у мужчин отмечаются депрессия, апатия, меланхолия, изредка психозы, могут появляться полиурия и зуд гениталий. Характерны утомляемость, слабость, боли в конечностях, запоры, рвота. Возможны приливы к лицу и груди, головная боль, потливость, сердцебиение. Нередко развиваются гиперестезия и эмоциональная лабильность.

Климактерическая депрессия — депрессия, впервые появившаяся в климактерическом периоде и отличающаяся глубиной аффективных расстройств, наличием витальных компонентов и суицидальных тенденций. Если в возникновении депрессии существенную роль играет психогенный фактор, у больного может развиться чувство вины, однако соответствующие идеи самообвинения направлены не в прошлое, а в настоящее и будущее, поэтому к чувствам утраты и скорби присоединяются мысли о мрачной картине одиночества, страдания, материального неблагополучия. По миновании остроты переживаний в клинической картине вновь появляются вегетативно-сосудистые нарушения, потерявшие актуальность в период острого состояния. Если больные переключаются в своих переживаниях с психогенной ситуации на свое здоровье, то происходит формирование ипохондрических расстройств.

Патологический климакс требует комплексного лечения. Психотерапия применима во всех видах и модификациях. Больным разъясняется сущность возрастной нейроэндокринной перестройки, подчеркивается временный, преходящий характер расстройств, укрепляется вера в выздоровление, т. е. проводится “речевая терапия” в форме разъяснения, убеждения, ободрения. Кроме того, показаны общегигиенические мероприятия, регулирование сна, гормональная терапия, в тяжелых случаях используются психотропные средства в малых дозах.

Гистерэктомия, экстирпация матки (оперативное удаление матки) при гинекологических заболеваниях, при сильных кровотечениях, для профилактики рака или как радикальное противозачаточное мероприятие относится к наиболее частым гинекологическим операциям. Наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. Здесь играют роль преувеличенные страхи и представления о кастрации, потере женственности и молодости, а также опасение, что женщина не будет больше привлекательной и потеряет возможность нормальных сексуальных отношений. Поэтому неудивительно, что после удаления матки даже при доброкачественных заболеваниях часты жалобы на депрессию, истощение, общее недомогание. Страх потерять сексуальную привлекательность в результате операции возникает у небольшого числа женщин; обычно бывает обеспокоенность потерей способности к деторождению.

В целом же дифференцированные катамнестические наблюдения через три года после операции показывают, что большая часть женщин через несколько месяцев возвращается к прежнему состоянию и прежним установкам. Потребность в общемедицинской или специальной психотерапевтической помощи чрезвычайно мала и касается в основном тех женщин, которые еще до операции были склонны к психическим или психосоматическим жалобам.

Инволюционный период со свойственными ему эндокринно-вегетативными сдвигами способствует выявлению диэнцефальной недостаточности, свойственной, например, некоторым психопатическим личностям: возникают мучительные приливы, ознобы, приступы сердцебиений, головокружений, обильной потливости, неприятных ощущений типа сенестопатий.

В зависимости от связи диспарейнии с половым актом выделяют диспарейнию “ожидания”, диспарейнию фрикционного периода, фрустрационную диспарейнию и диспарейнию вне полового акта. Болевые ощущения чаще возникают после полового акта, если он не завершился оргазмом, реже в момент интроитуса или во время фрикций.

Психогенные диспарейнии часто встречаются при вагинизме и коитофобии; больные в этих случаях жалуются на резкие боли даже при легком прикосновении к наружным половым органам и тем более при попытке введения пальца во влагалище. Но, если, не обращая внимания на жалобы, все же резко прикоснуться к их гениталиям, больные соглашаются, что им не больно, а страшно. В таких случаях “боль” удается погасить.

Психогенные гениталгии в отдельных случаях носят характер невротической моносимптоматики, но чаще являются одним из проявлений различных клинических форм неврозов. Моносимптомная гениталгия возникает в результате образования патологического условного рефлекса, обусловленного патогенными ситуациями (насилие, болезненная дефлорация, половой акт при наличии гинекологической патологии и т. д.). В основе такой гениталгии лежат механизмы невротической фиксации. Подобные гениталгии чаще всего являются проявлением моносимптомного истерического невроза.

Для истерических диспарейний характерны различные боли — ноющие, режущие, стреляющие, колющие, “как мечом пронизывающие тело”, а также парестезии (ощущения ползанья мурашек, зуда). Локализуется боль чаще всего в области влагалища и нижней части живота, реже в области наружных половых органов. Появляется обычно в связи с половым актом, в его начале или в конце, и может сочетаться с чувством тошноты, “замиранием всего тела”, стонами и экспрессивными движениями. Больные начинают всячески избегать половых контактов или даже полностью от них отказываются. В основе истерических диспарейний лежит механизм “бегства в болезнь”, условной приятности или желательности болезненного симптома.

Боль в этих случаях носит характер самовнушения и служит средством избавления больной от половой жизни, ставшей несносной либо вследствие того, что она не получает полового удовлетворения, либо вследствие нежелания поддерживать половые отношения с человеком, ставшим неприятным. При этом обычно сосуществуют противоречивые тенденции: с одной стороны, желание избавиться от половой близости, с другой — желание сохранить семью ради детей или общественного мнения. Больные чаще всего полагают, что боль заставляет их отказываться от половой жизни, и не осознают, что в действительности нежелание жить половой жизнью служит причиной появления у них боли.

При различных формах неврозов гениталгии находятся в прямой зависимости от выраженности клинической симптоматики неврозов и являются их составной частью.

Иногда в климактерическом периоде наблюдается усиление полового влечения, сопровождающееся периодическими приливами крови к половым органам, вызывающими парестезии. Если усилившееся половое влечение не находит разрешения в половой жизни или мастурбации и подавляется, то это может привести к усилению парестезий и переходу их в ощущение зуда в области половых органов. Последнее в дальнейшем начинает возникать и вне отчетливой связи с половым возбуждением (“нервный зуд”).

Психогенные диспарейнии следует дифференцировать от сенестопатически-ипохондрического синдрома неврозоподобной формы шизофрении.

Для последней характерно появление, помимо алгий, необычных ощущений в области половых органов (сенестопатий), например чувства “лопающихся пузырьков во влагалище”, “слипания и разлипания стенок влагалища”, “раздувания матки”, дисморфофобии, ощущения особого запаха, которого другие не замечают.

В случае диспарейний очень важно тщательное обследование больной для исключения соматического генеза заболевания. Соматогенно обусловленные гениталгии связаны с различными патологическими процессами в половых органах, а также патологией генитосегментарного аппарата, иннервирующего половую сферу женщины.

Одной из причин болевых ощущений в начале половой жизни является неполная дефлорация, сопровождающаяся незначительным кровотечением и легкой болезненностью, а также случаи, когда девственная плева подвергалась лишь растяжению без разрыва. Медицинская дефлорация с полным разрушением девственной плевы дает хороший терапевтический результат.

Болезненность в начале полового акта нередко связана с недостаточной психоэротической подготовленностью женщины, а также с легкими явлениями вагинизма, вызывающими сужение входа во влагалище.

Диспарейния представляет собой повторяющуюся или устойчивую боль в гениталиях до, во время или после полового сношения. Диагноз диспарейнии не ставится, если заболевание имеет органическую основу (эндометриоз, вагинит, цервицит и другие заболевания тазовых органов).

Жалобы на хроническую боль в области таза часто встречаются у женщин, которые подвергались сексуальному насилию, в том числе в детстве.

Боль при совокуплении может быть результатом напряжения или тревоги. Диспарейния редко встречается у мужчин и имеет органическую природу.

У 30—40% женщин, которые обращаются к сексопатологам с жалобами на диспарейнию, имеется патология тазовых органов. После хирургических вмешательств в области таза или на половых органах приблизительно у 30% женщин наступает временная диспарейния. Однако в большинстве случаев наблюдаются функциональные нарушения.

Органические нарушения, которые могут вызвать диспарейнию, включают раздражение и инфицирование остатков девственной плевы, рубцы от эпизиотомии, воспаление бартолиниевых желез, различные формы вагинита и цервицит, эндометриоз и болезнь Пейрони.

При психогенных гениталгиях необходимо выявить причину заболевания в целях дезактуализации психогенной ситуации, приведшей к возникновению заболевания. Помимо этого, психотерапевтические воздействия должны быть направлены на купирование болевого синдрома и выработку новых здоровых психологических установок.

Основным методом лечения психогенных гениталгий является психотерапия, направленная на осознание генеза заболевания и изменение отношения к половой жизни.

При лечении гениталгии и профилактики ее рецидивов необходима психотерапия супружеской пары, результатом которой должно явиться расширение диапазона приемлемости в интимной жизни супругов и, в частности, оптимизация проведения половых сношений.

Психотерапия больных психогенными гениталгиями должна носить курсовой характер. Весьма эффективны сеансы суггестивной терапии наряду с тренировками, во время которых либо вводятся расширители постепенно увеличивающегося диаметра, либо осуществляется постепенно усиливающееся давление рукой врача на область входа во влагалище, аутогенная тренировка в частности, метод активного самовнушения. Вопрос о выборе методов и способов реализации решается с учетом типологических особенностей пациенток, этапа лечения и клинической выраженности имеющейся патологии.

При соматогенных гениталгиях необходимо проводить лечение основного заболевания в сочетании с психотерапией и седативными средствами, снижающими болевую чувствительность и эмоциональное напряжение, возникающее в связи с гениталгией.

Из медикаментозных средств целесообразно назначить малые транквилизаторы в сочетании с анальгетиками. В некоторых случаях оправданным бывает нанесение в качестве вспомогательного средства за 2—3 ч до полового сношения 10%-ной совкаиновой мази на слизистую оболочку входа во влагалище, снижающей ее чувствительность.

Хорошие результаты отмечены при применении физиотерапевтических методов лечения, при назначении которых, однако, необходимо учитывать причины и условия развития гениталгии. Так, из водных процедур наиболее эффективными оказываются радоновые, хвойные, шалфейные, пресные, азотные ванны, сегментарный и восходящий душ.

Из электропроцедур показаны диадинамические токи, трусы-пояс с новокаином, электрофорез с бромистым кальцием, а также назначение вагинальных грязевых тампонов и применение иглорефлексотерапии.

Этиопатогенез психических нарушений при СПИДе в основном связан с двумя факторами: психическим (психологическим) стрессом при известии о наличии неизлечимого заболевания и о связанных с этим внутрисемейных, интерперсональных и социальных проблемах; общей интоксикацией и нарастающими тяжелыми поражениями тканей головного мозга и в первую очередь нервных клеток.

Лица, имеющие серопозитивную реакцию на СПИД, но без признаков этого заболевания, составляют так называемую серую зону, являющуюся первой группой риска. Лица без признаков заболевания и без наличия серопозитивной реакции на СПИД, но с особым стилем жизни (гомосексуалисты, наркоманы, бисексуалы, лица, занимающиеся проституцией) относятся к так называемой группе беспокойства. Это вторая группа риска.

Психические нарушения в той или иной группах риска схожи, хотя в так называемой серой зоне они встречаются гораздо чаще. Это, прежде всего, психогенные расстройства с невротической и неврозоподобной симптоматикой, иногда приобретающей характер психотической. Возникают тревога, беспокойство, раздражительность, бессонница, снижение аппетита, иногда с очень выраженной потерей веса.

Значительно меньшее число лиц прерывает всякие половые отношения из альтруистических побуждений.

Часть лиц из группы риска (особенно из числа серопозитивных), напротив, проявляет откровенные антисоциальные тенденции, стремясь либо к возможно большему расширению своих сексуальных связей, либо к передаче вируса СПИДа иным путем.

Типичны состояния в виде апатической, тревожной, тоскливой депрессии с частыми идеями самообвинения (но обычно не доходящими до степени бреда) и суицидальными мыслями, хотя в группе риска суицидальные попытки встречаются редко. Иногда депрессия у лиц из группы риска приобретает психотический характер с ажитацией.

У больных из группы риска могут возникать и реактивные психотические состояния в виде сенситивного бреда отношения, реактивного бреда преследования, ипохондрического бреда с описанным при этом “ощущением неприкасаемости”. Возможны и истерические психозы.

У лиц из группы риска нередко описывают и возникновение психосоматических заболеваний, из которых на первом месте стоит разнообразная патология желудочно-кишечного тракта.

Вирус СПИДа, обладающий не только лимфотропными, но и нейротропными свойствами, т. е. способностью поражать непосредственно клетки центральной нервной системы, может вызывать психические расстройства задолго до появления признаков снижения иммунитета у больного.

У многих больных СПИДом за несколько месяцев, а иногда даже лет до манифестации заболевания отмечаются апатия, нарушения сна, ухудшение работоспособности, снижение настроения, уменьшение круга общения. Однако на этом этапе психические нарушения чаще всего выявляются на так называемом субклиническом (инфраклиническом) уровне.

С возникновением выраженных клинических проявлений болезни в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, пневмонии и т. д. все эти психические нарушения становятся все более клинически выраженными и заметными.

Факт наличия СПИДа расценивается как проявление выраженного психологического стресса с преобладанием на ранних этапах заболевания преимущественно психогенных расстройств как невротического, так и психотического уровня. Чаще всего это депрессия, нередко очень выраженная, с идеями самообвинения, вины перед близкими, с суицидальными мыслями и тенденциями. Они чаще бывают у тех лиц, которые были свидетелями смерти близких от СПИДа, или у психопатических личностей.

В этот период характерны также обсессивно-компульсивные расстройства, возникающие одновременно с депрессией или изолированно.

Возникают навязчивый страх смерти, навязчивые представления о самом процессе умирания, воспоминания о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение.

Некоторых больных очень беспокоит мысль (также нередко приобретающая навязчивый характер) о возможности заражения родственников или близких бытовым путем, хотя они и понимают ее нелепость.

Несмотря на преимущественно психогенный характер психических нарушений в период осознания болезни, уже на этом этапе отчетливо “звучит” органическая симптоматика: возникают дисфории, психопатоподобные формы поведения с эксплозивностью, гневливостью, агрессивностью, эпилептиформные припадки. Происходит так называемая психологическая дезорганизация.

Нередко тревога, возникающая у лиц при диагностировании СПИДа, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей, а также чувствами безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. При этом встречается анозогнозия, когда больные отрицают наличие у них болезни, не верят врачам, обвиняют их в некомпетентности.

В дальнейшем, по мере прогрессирования болезни, все более отчетливыми становятся симптомы органического поражения головного мозга. Однако еще до выявления отчетливого его поражения у многих больных обычно в течение нескольких месяцев выявляются самые различные психотические расстройства в виде состояний помрачения сознания, особенно делирия, галлюцинозов, острых параноидных психозов, гипоманиакальных и маниакальных состояний.

При постановке диагноза психических нарушений, связанных со СПИДом, прежде всего необходимо исключить лиц с так называемым псевдоСПИДом — страдающих спидофобией либо бредом заражения СПИДом.

При дифференциальной диагностике психических нарушений при СПИДе, сходных с шизофренической, инволюционной и другой симптоматикой, большое значение имеет самый подробный семейный и личный анамнез, так как не исключено, что СПИДом заболел человек, уже страдавший ранее, допустим, шизофренией. В таком случае на ранних стадиях СПИДа, еще до резкого доминирования органической деменции, может начать выявляться прежняя разнообразная психотическая симптоматика.

Симптоматика органического поражения головного мозга при СПИДе требует дифференцирования с целым рядом органических заболеваний мозга иной этиологии: рассеянным склерозом, опухолью мозга, нейросифилисом, токсоплазмозом, менингитами и энцефалитами разнообразной этиологии и т. д.

Сложнее дело обстоит с группой риска без наличия серопозитивности. В подобных случаях необходимо самое тщательное собирание личного и семейного анамнеза, изучение “жизненного стиля” лиц из сферы общения данного человека. Необходимо выяснить также, не вызваны ли психические расстройства какой-то другой причиной, тематически со СПИДом не связанной, а уж затем — путем сложной психологической переработки — нашедшей у лица из группы риска соответствующее “подтверждение”. В настоящее время прогноз в отношении психических нарушений при СПИДе, как и заболевания в целом, малоутешителен. СПИД может протекать хронически, с продолжительными ремиссиями, поэтому наряду с симптоматическим лечением необходима соответствующая психотерапевтическая и психокоррекционная работа, но не только с больными, а и с людьми, их окружающими.

Сифилис мозга и прогрессивный паралич являются прогредиентными заболеваниями и возникают чаще всего на основе нелеченого или недолеченного сифилиса. Большую предрасполагающую роль в возникновении этих заболеваний (особенно прогрессивного паралича) играют травмы головного мозга, хронические инфекции и интоксикации, из которых на первом месте стоит алкоголизм.

Сифилис мозга возникает чаще всего через 5—7 лет после заражения, хотя возможны более короткие сроки (от нескольких месяцев до 2—4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкубационного периода. Инкубационный период прогрессивного паралича значительно длиннее (8—12 лет и более), но возможно и более раннее возникновение этого заболевания.

Под обобщающим названием “сифилис мозга” объединяются различные по своей клинической картине нервно-психические нарушения, связанные с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм. Нервно-психические расстройства могут быть вызваны также изменениями в самой ткани мозга, нарастающими вторично вследствие распространения патологического процесса с оболочек на вещество мозга (менингоэнцефалит), поражения мозга в связи с нарушением питания и т. д.

Почти в каждом случае заболевания в той или иной степени имеются поражения как церебральных сосудов и оболочек, так и вещества мозга, но преобладает обычно какой-то один тип нарушений. Сифилис мозга — прогредиентное заболевание и может привести к выраженному в той или иной степени дисмнестическому (парциальному) слабоумию.

Сифилис мозга характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, выраженным полиморфизмом неврологических и психических нарушений, нередким отсутствием четких границ между различными формами. Нервно-психические нарушения при поражении оболочек мозга могут проявляться как легким раздражением (явления менингизма), так и типичным менингитом, протекающим остро или хронически. Психические расстройства в этом случае могут имитировать неврастенические, а также встречающиеся при энцефалитах, сосудистых и опухолевых процессах явления. Решающее значение в их диагностике имеют данные неврологического и серологического исследования.

Сифилитическая неврастения

Так называемая сифилитическая неврастения не может считаться отдельной формой, а является, по сути, сборным понятием. Характерные (особенно в начальных стадиях заболевания) неврозоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомляемости, тревожности и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объясняют в основном двумя причинами: реакцией человека на сам факт заболевания сифилисом и общей интоксикацией организма, в частности головного мозга. Для сифилитической неврастении характерны обильные неопределенные ощущения (сенестопатии), а также расстройства сознания в виде оглушения или его легкой степени — обнубиляции, трудность сосредоточения, затруднения в подборе слов.

Реже отмечаются эпилептиформные припадки, сопровождающиеся страхами и амнестическими расстройствами. Со стороны неврологического статуса обнаруживаются вялая реакция зрачков на свет, выраженная гиперестезия, положительная реакция Вассермана в крови и ликворе, положительные глобулиновые реакции и умеренный плеоцитоз, сифилитический “зубец” при реакции Ланге, реже — намечающиеся паралитические или менингеальные кривые.

Острый сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном периоде, сопровождается общемозговыми явлениями (головные боли, головокружения, рвота), повышенной температурой тела, типичными менингеальными симптомами, расстройствами памяти и восприятия, затруднением интеллектуальных процессов. Характерно поражение черепных нервов. Нередко возникают эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности или делирия. Начало более острое, чем при прогрессивном параличе, однако прогредиентность психоорганических изменений меньше, а сохранность критики больше. Течение болезни волнообразное. Неврологические и серологические изменения примерно такие же, как в предыдущем варианте, но реакция Вассермана может быть отрицательной.

Однако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развивается хронический воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менингоэнцефалит).

Помимо выраженной патологии черепных нервов, у больных отмечаются головные боли, раздражительность, склонность к аффективным реакциям, нередко подавленное настроение.

Иногда менингит развивается по выпуклой поверхности мозга. При этой локализации патологического процесса наиболее яркими симптомами являются судорожные состояния и нарушения сознания. Больные либо оглушены или подавлены, либо находятся в состоянии спутанности и двигательного возбуждения. Судорожные приступы носят характер джексоновских, или генерализованных, припадков. Неврологическая симптоматика при сифилитических менингитах может быть представлена не только менингеальными симптомами и разнообразной патологией черепных нервов, но и такими явлениями, как аграфия, апраксия, геми- и моноплегия.

Эта форма встречается наиболее часто. Она развивается на основе специфического поражения церебральных сосудов. Клинически проявляется частыми инсультами с последующими очаговыми поражениями. Первое время очаговые поражения нестойки, обратимы, затем становятся все более множественными, прочными и постоянными. Обширные неврологические расстройства могут быть представлены самыми разнообразными (в зависимости от локализации поражения) симптомами: параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобульбарными явлениями, эпилептиформными припадками, в некоторых случаях — джексоновскими и т. д. Почти постоянным признаком является ослабление зрачковой реакции на свет.

Помимо очаговой патологии, для этой формы очень характерны головные боли, головокружения и снижение памяти. Больные становятся раздражительными, придирчивыми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными. Отмечаются эпизоды помрачения сознания, главным образом по типу сумеречного, вербальные галлюцинации комментирующего и императивного содержания.

По мере утяжеления неврологической симптоматики происходит все более отчетливое нарастание дисмнестического (очагового, частичного, лакунарного) слабоумия. Развивается деменция, близкая к сосудистой: преобладание дисмнестических расстройств и лакунарные выпадения. В рамках псевдопаралитической деменции развиваются лобные симптомы: эйфория, идеи величия, снижение критики, амнестические расстройства, расторможенность влечений. Возможен летальный исход во время инсульта.

Серологические изменения в этой группе пестры и разнообразны. Реакция Вассермана в крови чаще положительная, в ликворе — далеко не всегда; увеличение клеток и глобулинов умеренное; в реакции Ланге определяется сифилитический “зубец” либо паралитические кривые.

Кроме перечисленных, выделяют также эпилептиформную и галлюцинаторно-параноидную формы сифилиса. При спинной сухотке собственно табетические расстройства (отсутствие сухожильных рефлексов на руках и ногах, атаксия и нарушение чувствительности) редки; чаще наблюдаются эйфория и снижение критики, ослабление памяти и снижение психической активности, реже — депрессивные и депрессивно-ипохондрические состояния. В ликворе плеоцитоз и увеличение содержания белков менее выражены.

Лечение сифилиса мозга необходимо начинать как можно раньше. Терапия производится специфическими противосифилитическими препаратами комплексным методом по схеме. Применяются антибиотики пенициллинового ряда, макролиды, препараты висмута и йода. Помимо специального лечения, показано и общеукрепляющее, особенно витаминотерапия.

Прогрессивный паралич — психическое заболевание, характеризующееся нарастанием разнообразных параличей и тяжелого слабоумия, возникает на основе первичного поражения самого вещества головного мозга, хотя страдает при этом и ткань мезодермального происхождения (сосуды и оболочки). При этом речь идет о появлении и нарастании в процессе болезни полной ареактивности, в связи с чем нормальные автоматизированные реакции организма исчезают (кашель, глотание, мочеиспускание и др.). Одновременно снижается и иммунобиологическая реактивность.

Начальная (неврастеническая) стадия прогрессивного паралича характеризуется появлением неврозоподобной симптоматики в виде все нарастающих головных болей, повышенной утомляемости, раздражительности, плохого сна, снижения работоспособности. К этой симптоматике довольно скоро присоединяются нарушения, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних этических навыков. Больные становятся развязными, неряшливыми, грубыми и нетактичными, обнаруживают несвойственный им ранее цинизм и легкое отношение к своим обязанностям. Затем эти личностные изменения становятся все более брутальными и бросающимися в глаза — наступает вторая стадия (период расцвета болезни).

Выявляются все более нарастающие расстройства памяти и слабость суждений, больные уже не могут с полной критикой оценивать свое состояние и окружающую обстановку, неправильно себя ведут. Нередко обнаруживают грубую сексуальную распущенность, полностью утрачивают чувство стыда.

Нередко возникает склонность к пустым тратам, больные занимают деньги и покупают совершенно случайные вещи. Типично появление болтливости и хвастливости.

Резко меняется и эмоциональность больных. Появляется выраженная лабильность эмоций, у больных легко возникают вспышки раздражения вплоть до выраженной гневливости, но эти злобные вспышки обычно непрочны, и больного довольно быстро можно переключить на что-то постороннее. Так же легко эти больные переходят от слез к смеху и наоборот. Преобладающей окраской настроения может быть довольно рано появляющаяся эйфория. В некоторых случаях, наоборот, возникает выраженное депрессивное состояние с возможными суицидальными тенденциями. Возможно также возникновение бредовых идей, особенно бреда величия и одной из его разновидностей — бреда богатства.

Быстрое нарастание слабоумия накладывает явный отпечаток и на бредовое творчество больных. Паралитический бред обычно отличается нелепостью и грандиозными размерами. Реже появляются идеи преследования, ипохондрический бред и т. д., обычно тоже нелепого содержания. Изредка встречаются галлюцинации, главным образом слуховые.

С течением времени все более заметным становится снижение интеллекта. Резко нарушается память, все более явно обнаруживаются слабость суждений и потеря критики. Слабоумие при прогрессивном параличе, в отличие от сифилиса мозга, носит диффузный, общий характер.

Для третьей (маразматической) стадии заболевания (до которой, как уже указывалось, болезненный процесс сейчас обычно не доходит) самым характерным является глубокое слабоумие, полный психический маразм (наряду с маразмом физическим).

Характерным и одним из первых неврологических признаков является синдром Аргайлла—Робертсона — отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. Характерны и другие зрачковые нарушения: резкое сужение величины зрачков (миоз), иногда до размеров булавочной головки, возможна анизокория или деформация зрачков. Нередко при прогрессивном параличе наблюдаются также асимметрия носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подергивания мышц языка и круговых мышц рта (так называемые зарницы). Очень типична довольно рано появляющаяся дизартрия. Помимо невнятности и нечеткости речи, больные могут пропускать отдельные слова или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по многу раз повторяя его (логоклония). Нередко речь становится гнусавой (ринолалия).

К ранним проявлениям относятся также характерные изменения почерка (он становится неровным, дрожащим) и нарушения координации тонких движений. С течением болезни в письме больных появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановки слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов и т. д.

Все более грубыми могут становиться и нарушения координации. Довольно часто отмечаются изменения сухожильных рефлексов, а также более или менее выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических рефлексов.

Нередки нарушения иннервации тазовых органов. Наиболее грубая неврологическая симптоматика характерна для последней, третьей стадии болезни. Преимущественно в этой стадии наблюдаются апоплектиформные припадки, оставляющие за собой вначале сглаживающиеся, а затем все более стойкие очаговые нарушения в виде парезов и параличей конечностей, явлений афазии, апраксии и т. д.

Нередкой патологией при прогрессивном параличе являются эпилептиформные припадки, в третьей стадии болезни обычно возникающие сериями или в виде статусов с возможным летальным исходом.

Экспансивная (классическая, маниакальная) форма была описана одной из первых не только благодаря своей яркой клинической картине, но и большому распространению. Сейчас эта форма, особенно в чистом виде, встречается довольно редко. Характеризуется появлением маниакального состояния и нелепых идей величия. На фоне благодушно-эйфорического настроения могут иногда внезапно возникать вспышки гнева, но раздражение это обычно кратковременное, и больной вскоре вновь становится эйфоричным и благодушным.

В настоящее время чаще всего встречается дементная форма (до 70% всех случаев). На первый план выступает яркая картина общего (тотального) слабоумия. В настроении преобладает либо благодушие, либо вялость, безразличие ко всему окружающему.

Кроме того, выделяют депрессивную, ажитированную, припадочную, циркулярную, параноидную и атипичные формы прогрессивного паралича.

В большинстве случаев реакция Вассермана в крови и ликворе положительная уже при разведении 0,2. Используются реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ и РИТ), а также реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Характерна реакция Ланге 7777765432111.

Нелеченый паралич через 2—5 лет приводит к полному маразму и летальному исходу. Особенно быстро явления общего маразма нарастают при так называемом галопирующем параличе, характеризующемся катастрофическим течением болезни. Чаще всего это бывает при ажитированной форме. Очень неприятно протекает и припадочная форма.

Прогноз (как в отношении жизни, так и дальнейшего течения болезни и выздоровления) определяется, как правило, результатами лечения, которое необходимо начинать как можно раньше.

Лечение прогрессивного паралича заключается в применении комбинированной специфической терапии: антибиотики и препараты висмута и йода назначают повторными курсами по схемам.

Самой обычной реакцией организма на однократный эмоциональный разряд или патологическое аффективное состояние является локальный или диффузный гипергидроз. Не связанный ни с инфекционными, ни с какими-либо соматическими заболеваниями идиопатический гипергидроз возникает под влиянием эмоционального стресса как своеобразное отражение определенных душевных переживаний (страх, тревога, беспокойство, волнение, огорчение).

В плане психосоматических связей при кожных заболеваниях центральное место занимают болезни, в происхождении которых участвуют, с одной стороны, факторы предрасположенности, а с другой — психические трудности и конфликты, вызывающие их манифестацию.

Предрасположенность к этим кожным заболеваниям нельзя объяснить только наследственностью или только внешними влияниями, имевшими место в детстве или отрочестве, что характерно для основных психосоматических заболеваний. Пусковым механизмом развития или обострения кожных заболеваний под воздействием эмоциональных и аффективных факторов становятся такие события, как смерть близкого человека, несчастный случай, серьезные неудачи в служебной или общественной деятельности, семейные конфликты, привлечение к судебной ответственности, нравственные потрясения.

Помимо явной, подчас хронологической связи между воздействием эмоционального стресса и развитием или рецидивом кожного страдания, выявляется нередко четкий параллелизм между тяжестью течения того или иного дерматоза и выраженностью функциональных расстройств высшей нервной деятельности. Возникновение или обострение кожного патологического процесса оказывается порой наиболее наглядным или даже первым признаком ухудшения психологического состояния больного. Особый интерес представляет в связи с этим ремитирующее течение некоторых кожных заболеваний.

Периодические депрессии, ведущим соматическим проявлением которых становятся изменения кожи, отнюдь не редкость во врачебной практике; кожные проявления полностью исчезают при этом без всякого местного лечения по мере улучшения психического состояния пациента (либо спонтанно, либо в процессе лечения антидепрессантами).

Развитию очевидной депрессии подобного рода могут предшествовать тяжелые психические переживания или чрезмерные эмоциональные нагрузки, при этом больные высказывают жалобы астенического характера на непрестанную слабость и быструю утомляемость, постоянную внутреннюю напряженность и явную тенденцию к снижению настроения по всякому поводу, тревожность и мнительность, подавленность и тоскливость, утрату прежних интересов и стимулов к действию, плаксивость и самоуглубленность, стремление к покою и одиночеству, расстройства сна и аппетита, снижение либидо и др. О выраженной эмоциональной нестабильности больного или стойких аффективных нарушениях свидетельствует вместе с тем и довольно яркая вегетативная симптоматика.

По мере устранения дисфункции высших интегративных центров состояние кожных покровов заметно улучшается. Отличительной особенностью патологического процесса психогенного характера оказывается при этом отсутствие глубоких нарушений или изъязвлений кожи с последующим ее рубцеванием, даже при длительном (иногда многолетнем) течении заболевания.

Считается, что психологическими причинами могут быть вызваны нейродермит, крапивница, простой лишай, атопический дерматит, псориаз, гнездная алопеция и зуд, однако веских доказательств их психологического происхождения нет. Тем не менее наличие кожного заболевания, заметного для окружающих, в значительной мере может сказываться на социальной жизни больных, вызывая чувство неловкости и лишая уверенности в себе. Более того, многие из рассматриваемых в данном ряду расстройств возникают и обостряются после психогений, а в их лечении, несмотря на наличие аллергических и обменных расстройств, значительная роль принадлежит электросну и гипнозу.

Крапивница — заболевание, обусловленное сложными изменениями аллергической реакции организма на фоне выраженных функциональных нарушений нервной и эндокринной систем. Возможность воспроизведения крапивницы и устранения ее клинических проявлений в состоянии гипнотического внушения свидетельствует о ведущей роли ЦНС в ее развитии. Характерны раздражительность, эмоциональная лабильность, неадекватность. Известны случаи крапивницы, возникающей в результате переутомления, физической усталости.

Многократно повторяющиеся рецидивы крапивницы нередко доводят больных до полного изнеможения вследствие мучительного зуда, бессонницы, развивающихся выраженных невротических расстройств. Наиболее благоприятный эффект отмечен при комплексном применении электросна и гипноза в сочетании с небольшими дозами кортикостероидных гормонов. Рекомендовано применение аскорбиновой кислоты по 0,3 г 3 раза в день и рутина по 0,1 г 3 раза в день в течение одного месяца, антигистаминных препаратов.

При экземе наблюдаются функциональные нарушения в деятельности нервной и эндокринной систем. Возможно понижение болевой и температурной чувствительности по истерическому типу (Никольский П. В., 1887 г.). Экзема может начаться и рецидивировать как следствие тяжелых нервно-психических травм, длительных волнений. Возникают невротические состояния, выражающиеся в нарушении сна вплоть до полной бессонницы, повышенной раздражительности или угнетенного состояния. Отмечается подверженность кожных изменений гипнотическому воздействию. При лечении экзем показано применение электросна, гипносуггестии и невысоких доз кортикостероидных препаратов. В случаях упорного зуда в ночное время показано присоединение антигистаминных и транквилизирующих препаратов.

Некоторые авторы (Смулевич А. Б., Иванов С. В., 2000 г.) предлагают использовать в дерматологической практике атипичный нейролептик из класса замещенных бензамидов — эглонил (сульпирид). Его применение позволяет значительно повысить эффективность традиционных средств лечения дерматозов. Подключение эглонила способствует становлению ремиссии при различных вариантах дерматозов — психогенном, органическом с психогенно обусловленными обострениями, псевдодерматозах и дерматозах сложной этиологии. Проведение бальнеотерапии также способствует закреплению полученных результатов.

Системная красная волчанка — мультисистемное аутоиммунное заболевание, наиболее часто возникающее у женщин; психопатологические симптомы имеются в 50% случаев. Возможно развитие острого и хронического психопатологического синдромов, других психозов и эмоциональных расстройств. Лечат первичное заболевание. У некоторых больных пролонгированный прием стероидов в больших дозах может вызвать психопатологические симптомы.

У большинства больных поверхностными васкулитами кожи функциональные нарушения нервной системы характеризуются наличием зуда (нередко ночного, приступообразного), а также бессонницей.

Вследствие гипофункции половых желез у больных с тяжелыми формами псориаза развиваются явления астенизации, снижается половая активность. Эффективен аевит внутримышечно или подкожно — по 1 мл № 15—20. Показана диета, богатая витаминами и белками, с ограничением жиров и углеводов, исключением острых, соленых продуктов и алкогольных напитков. Больным с пониженным тонусом, повышенной утомляемостью, сниженной работоспособностью при длительном и упорном течении псориаза рекомендуют включать в лечение препараты зверобоя в виде отвара (10,0 : 200,0) — по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин до еды, а также пижмы, подсолнечника (Ягодка В. С., 1987 г.).

Умственное переутомление и невротические состояния могут принимать участие в генезе гнойничковых заболеваний.

Косметический дефект при витилиго может травмировать психику больного.

Демодикоз чаще возникает у пациентов с вегетоневрозами, эмоциональной неустойчивостью, неврозами. Характерны функциональные расстройства со стороны ЖКТ, эндокринной системы (щитовидная, половые железы).

При алопеции альвеолярис имеют место нарушения высшей нервной деятельности в результате длительной острой психической травмы. В этом случае показаны лекарственные препараты, обладающие седативным действием.

К достаточно часто встречающимся соматическим проявлениям затяжных астенодепрессивных состояний принадлежат и трофические изменения ногтевых пластинок. Мутные, тусклые, неравномерные по окраске, порой пятнистые ногтевые пластинки могут заметно истончаться, стать мягче, чем в норме, или более хрупкими. Иногда встречается и гипертрофия ногтевых пластинок: шероховатые, иногда даже бугристые, исчерченные продольными или поперечными полосками, они отличаются повышенной ломкостью в продольном направлении. По ходу возможно расщепление, расслоение или отпадение кусочков ногтя.

В пользу центрального механизма поражения свидетельствует в таких случаях быстрота развития патологического процесса, захватывающего одновременно все или многие ногти, одна и та же степень развития дистрофических нарушений, а также отсутствие воспалительных изменений в области ногтевых валиков, кистей и стоп.

Кожные изменения могут перемежаться с другими (сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, псевдоневрологическими) функциональными нарушениями. Кажущееся излечение одного патологического процесса, входящего в структуру соматизированной депрессии (исчезновение, например, кожного зуда), как бы способствует при этом формированию или активации другого (сосудистой дистонии или синдрома раздраженной толстой кишки и т. д.).

Психогенные висцеровегетативные нарушения не чередуются, однако, с кожными заболеваниями, возникшими на фоне определенных эмоциональных расстройств; они сосуществуют одновременно с кожным патологическим процессом и чаще всего ему предшествуют. Речь идет практически лишь о смене объекта ипохондрической фиксации. Обострение или выявление кожного процесса выводит его на первый план клинической картины, переключая на себя активное внимание больного и тем самым вытесняя другие соматовегетативные расстройства, вновь получающие развитие при угасании кожной симптоматики.

О психовегетативной природе кожного страдания заставляет думать и выявляемая при целенаправленном опросе полиморфность клинической картины, включающей в себя, как правило, и другие функциональные соматические расстройства. Почти у всех больных с кожными проявлениями при аффективных расстройствах возникают кардиалгии и приступы сердцебиений в покое, не вызывающие все же особой тревоги у пациента в связи с иным объектом ипохондрической фиксации. С явными вазомоторными расстройствами в коже сочетаются нередко головная боль типа мигрени и периодические головокружения; у значительного числа больных в дерматологической клинике констатируют сочетание кожных изменений с функциональными расстройствами пищеварительной системы. Аффективную или преимущественно аффективную природу страдания подтверждает и неразрывная связь патологических кожных реакций с функциональными гипоталамическими расстройствами при отсутствии убедительных признаков органического поражения центральной нервной системы.

О неспецифической природе многих дерматологических синдромов говорит также и полиэтиологический характер последних. Клиническая картина перенесенной некогда патологической реакции воспроизводится под влиянием самых различных, и прежде всего — психотравмирующих, факторов. Любая кожная реакция, сформировавшаяся в условиях стрессовой ситуации в виде преходящего функционального нарушения, может наблюдаться и в дальнейшем в форме стереотипно повторяющихся патологических расстройств с определенными вазомоторными, секреторными и трофическими изменениями кожных покровов. Непосредственной причиной возникновения или обострения кожного страдания становятся при этом разные неблагоприятные для организма неспецифические воздействия: переутомление, физическая травма, переохлаждение или перегревание, нарушение установившегося стереотипа жизни, конфликтные ситуации различного характера и др.

Рецидивы патологического процесса (обычно на тех же участках кожного покрова) развиваются у этих больных по механизму оживления “следов”, даже после многолетней и практически полной ремиссии.

Только с позиций центрального генеза кожного страдания можно объяснить недостаточную эффективность или даже бесполезность местного лечения и, наоборот, улучшение состояния при нормализации аффективного статуса. Наличие психосоматических связей обсуждается и при других кожных заболеваниях, таких, как ангионевротический отек, кожный зуд, красный плоский лишай, почесуха, экскориированные (уртикарные) угри, розовый лишай, гнездная алопеция и псориаз, в происхождении которых играют роль, кроме прочих, и психические факторы. Неясны психосоматические связи при обыкновенных угрях, болезни Рейно и склеродермии.

При многих невротических нарушениях возникают кожные вегетативные реакции, такие, как эритема, гипергидроз (в первую очередь — потливость рук) и т. д. Почесуха, или кожный зуд (особенно анальный или генитальный зуд), не имеющая морфологической основы, может быть обусловлена чисто психическими факторами или, во всяком случае, с участием психических факторов. Как и всегда при психосоматическом подходе, необходима индивидуальная диагностика с учетом ситуации, вызывающей заболевание, и личностного фона при этих, столь различных нарушениях. Кожные заболевания, которые ведут к обезображиванию лица и других частей тела или к выпадению волос, осложняют межличностные отношения. Ощущения человека, что он безобразен, вызывает отвращение, и связанные с этим субъективные переживания обычно бывают сильнее, чем у окружающих, например у супруга.

Эти переживания предъявляют большие требования к возможностям душевной переработки у больного человека, что отчетливо видно на примере депигментации кожи или облысения, особенно у женщин. Кожный зуд, который возникает при многих кожных заболеваниях и протекает приступообразно годами или даже десятилетиями, из-за доставляемого им беспокойства представляет чрезвычайную нагрузку и для психически здорового человека. Дерматологи на основе своего профессионального опыта и компетенции обращают внимание на эти душевные формы реакций больных как на первично-органические болезни и используют это представление в своих общих планах лечения. Пациент обычно ждет не направления к врачу-психосоматику или к психотерапевту, а ищет помощи у дерматолога в виде советов и назначения медикаментов.

При лечении различных кожных изменений, развивающихся на фоне аффективной патологии, конечно, основное значение имеет подбор соответствующих психотропных средств, прежде всего антидепрессантов и транквилизаторов, обладающих вегетостабилизирующим действием. Из антидепрессантов предпочтительными являются серотонинергические препараты, такие, как флуоксетин (прозак), обладающий отчетливым тимоаналептическим действием со стимулирующим компонентом при наличии обсессивно-фобической симптоматики. Он применяется 1 раз в день или 1 раз в 2—3 дня в дозировке 20 или 40 мг в сутки.

Исключительно благоприятное действие оказывает другой антидепрессант из группы селективных ингибиторов серотонина — ципрамил, который хорошо зарекомендовал себя как при лечении депрессий неврозоподобной структуры с признаками соматизации, так и при резистентных “типичных” депрессиях; ценным является то, что препарат не вызывает холинолитических эффектов и благотворно действует на нервную систему. Его дозировка составляет 20—40 мг в сутки, чаще всего используется 1 таблетка (20 мг) в день. Курс лечения длительностью 3—4 недели обычно купирует проявления депрессии, одновременно исчезают различные “кожные симптомы” депрессий. Естественно, что в большинстве случаев при этом также используется психотерапия, направленная на снятие стресса (рациональная психотерапия, гипноз).

В ряде случаев при наличии признаков астении используются гептрал в дозе 400—800 мг в сутки перорально либо ноотропы как стимулирующие деятельность ЦНС средства, а также нейропептиды, такие, как семакс (0,1%-ный раствор по 5—10 капель интраназально курсом 3—4 недели), а также глицин до 1200 мг в сутки сублингвально или биотредин до 400—500 мг сублингвально. Местная терапия является при этом вспомогательной, а в ряде случаев и не требует применения.

Половая функция имеет важное биологическое и социальное значение, так как не только обеспечивает продолжение рода и получение специфических половых ощущений, но и открывает возможность создания семьи и устранения одиночества. Она влияет на социальный статус личности, ее самоутверждение и занимает высокое положение среди ценностных ориентаций человека. Расстройства сексуальных функций у мужчин и женщин представляют собой относительно часто встречающийся вид патологии, значимость которой для больных весьма очевидна.

В иерархии человеческих потребностей (по Маслоу) сексуальное удовлетворение относится к основным, первостепенным потребностям. Согласно его концепции, у человека с рождения последовательно появляются и сопровождают личностное взросление следующие семь классов потребностей.

Неудовлетворение низших потребностей тормозит, а иногда даже делает невозможным достижение высших.

Половая функция является единственной парной функцией человека, важной составляющей которой является ее сексуальный аспект, характеризующийся способностью к осуществлению полноценного полового акта, включающего ряд реакций систем организма в ответ на половое стимулирование. Формирование сексуальности представляет собой сложный процесс, начинающийся в эмбриональном периоде и заканчивающийся в период половой зрелости. Уже с первых дней жизни ребенка социально-психологические факторы оказывают влияние на его психосексуальное развитие, половое самосознание, полоролевое поведение, сексуальную ориентацию. Половое развитие человека идет в двух тесно связанных между собой направлениях — психосексуальном и соматосексуальном.

Психосексуальное развитие мужчин и женщин имеет свои особенности, обусловленные половыми различиями и поляризацией мужской и женской ролей.

Выделяют четыре фазы полового цикла: нарастающего возбуждения, плато, оргазма и спада, или разрешения. Общие реакции организма проявляются гиперемией кожи, учащением сердцебиения до 110—180 в минуту, повышением артериального давления, учащением дыхания до 60 вдохов в минуту. Эти реакции не имеют половой специфичности, их выраженность напрямую зависит от силы сексуальных ощущений.

Первая фаза полового акта — фаза нарастающего возбуждения — обусловлена психофизиологическими стимулирующими воздействиями, приводящими к повышению сексуального напряжения и готовности к половому акту. Происходит набухание малых половых губ и расширение сосудов влагалища. Бартолиниевы железы выделяют слизистый секрет. Клитор набухает и увеличивается в размерах за счет сосудистой реакции. Во влагалище происходит выделение слизистого вещества, связанного с расширением венозных сплетений. Происходит растяжение и удлинение внутренних двух третей влагалищного канала. Тело матки увеличивается в объеме и оттягивается вверх и назад. Грудные железы увеличиваются в размерах, напрягаются соски.

В фазе плато усиливается гиперемия кожи лица, она распространяется на другие участки тела. Тело клитора оттягивается под передний край симфиза, а затем уменьшается до нормальных размеров. В наружной трети влагалища формируется оргастическая манжетка. Отмечается усиление эрекции сосков груди, усиливается венозный рисунок на груди.

В оргастической фазе выделяется три стадии на основе субъективных ощущений женщины:

— первая стадия начинается с чувства замирания, обусловленного концентрацией приятных ощущений, исходящих из генитальной зоны;

— во второй стадии происходит распространение приятных ощущений по всему телу;

— третья стадия характеризуется ощущением сокращений, спазмами мышц входа влагалища и ощущениями пульсации в области таза.

Отмечается 5—8 сильных сокращений оргастической манжетки внутренних половых органов с интервалом 0,8 с. Гиперемия кожных покровов достигает максимальной интенсивности.

В фазе разрешения происходит обратное развитие описанных физиологических изменений до исходного состояния. Наступает чувство удовлетворенности и расслабления.

Фаза нарастающего возбуждения

В фазе нарастающего возбуждения происходит кровенаполнение кавернозных тел, увеличение размеров и уплотнение головки полового члена и кавернозных тел (эрекция полового члена). Выделяется небольшое количество секрета парауретральных и бульбоуретральных желез.

Мошонка сокращается, сморщивается, яички подтягиваются, повышается тонус мышц промежности. Отмечаются гиперемия кожи лица, эрекция сосков молочных желез.

В фазе плато эрекция возрастает, яички отекают и подтягиваются, нарастает общий мышечный тонус.

Число сокращений зависит от степени полового возбуждения. Оргазм сопровождается семяизвержением в результате сокращения семявыносящих путей, придатка и самого яичка, семенного протока, семенных пузырьков и предстательной железы. Объем луковицы семенного канала увеличивается в 2—3 раза. В начале семяизвержения внутренний сфинктер мочевого пузыря закрывается, препятствуя мочеиспусканию и попаданию спермы в мочевой пузырь. В результате сокращения мышц промежности и сфинктера мочевого канала эякулят вытесняется из предстательного отрезка мочевого канала в мочевой канал полового члена, 2—3 сокращения которого выбрасывают семенную жидкость наружу.

В фазе разрешения исчезает гиперемия кожи, нормализуются показатели пульса, дыхания, артериального давления, исчезает эрекция полового члена. Наступает период абсолютной половой невозбудимости (рефрактерный период).

Изучение анамнеза болезни предусматривает выяснение причин и условий развития сексуальной патологии. Важно выяснить, какие именно факторы привели к возникновению мнения у каждого из супругов о наличии сексуального расстройства. Имеет значение уточнение обстоятельств первого неудачного полового акта и характеристика последующих нарушений, выяснение динамики расстройства и реакции на него каждого из партнеров. Необходимо получить более точные сведения о ранее проводившемся лечении (если таковое предпринималось) по поводу сексуальных расстройств.

Специальный сексуальный анамнез должен содержать информацию по сексуальным проявлениям до начала половой жизни:

— возраст пробуждения либидо;

— возраст и обстоятельства первой эякуляции и оргазма;

— возраст первой поллюции и их частота;

— наличие или отсутствие мастурбации (возраст, тип, частота);

— практикование петтинга (продолжительность, частота);

— наличие фрустрации (продолжительность, частота);

— возраст появления менструаций, их продолжительность и характер протекания, время последней менструации и причина прекращения;

— факторы, сформировавшие у пациентов представления о сексуальной норме.

Изучение сведений о характере половой жизни предусматривает выявление:

— возраста и субъективной оценки первого полового опыта;

— динамики половой жизни до брака и в браке;

— возраста перехода на условный физиологический ритм (соответствует началу периода зрелой сексуальности);

— наличия эксцессов, их максимального уровня и возрастной характеристики;

— наличия периодов сексуальной абстиненции и их переносимости;

— наличия поллюций и их частоты;

— наличия вредных привычек и их влияния на половую функцию.

В план сексологического обследования обязательно входит уточнение характеристики полового акта в последнее время, которое включает:

— настроение перед половым актом;

— выраженность либидо;

— характер эрекций (спонтанных и адекватных);

— продолжительность полового акта;

— характер эякуляции и оргазма;

— самочувствие и настроение после полового акта.

Сбор объективных данных включает в себя выяснение пропорций тела (окружность грудной клетки, высота ноги, рост, ширина таза и плеч), соматического, неврологического, урологического и гинекологического статусов. Целый ряд сведений может быть получен с помощью специальных опросников СФМ и СФЖ (сексуальная форма мужчины и женщины), шкал определения половой конституции, а также методик психологического обследования.

Сексуально-поведенческая адекватность супругов является важным условием сексуальной гармонии. Здесь имеет значение соответствие диапазона приемлемости в предварительном периоде полового акта, техники полового сношения и его заключительного периода. Предварительный период полового акта оказывает стимулирующее и активизирующее влияние на половое желание и на чувство оргазма. В этом периоде важнее правильное воздействие на эрогенные зоны, чем его продолжительность.

Одной из наиболее частых причин нарушения сексуально-поведенческого компонента сексуальной гармонии является несоответствие сексуальной мотивации. В зависимости от преобладания у человека той или иной мотивации можно выделить следующие типы сексуальных партнеров:

— гомеостабилизирующий — половое поведение строится на создании спокойствия и комфорта с таким расчетом, чтобы сексуальные вопросы не отвлекали от выполнения других задач, более высоко оцениваемых;

— игровой — гармонично сочетает в себе романтические и сексуальные элементы, в половой акт вносятся элементы игры, выдумки, фантазии;

— шаблонно-регламентированный тип — устанавливает определенный постоянный стандарт полового акта;

— генитальный — характерен для лиц интеллектуально сниженных, которые не видят разницы между половым влечением и половым возбуждением, считая его достаточным основанием к действию.

К причинам сексуально-поведенческой дезадаптации можно также отнести несоответствие выбора позы и отсутствие действий, способствующих оптимизации заключительного периода.

Возникновению дисгамии может способствовать неодинаковая степень исходного возбуждения половых партнеров к началу половой близости. Часто мужчина начинает половой акт намного более возбужденным, чем женщина. В результате эякуляция может возникнуть задолго до наступления оргазма у женщины, и мужчина оказывается не в состоянии продолжить половой акт, хотя женщина и испытывает в этом потребность. Иногда в возникновении дисгамии может играть роль угасание сексуального интереса вследствие чрезвычайного однообразия половых отношений. Многие пары годами придерживаются одной и той же удовлетворяющей их формы сексуального общения и не испытывают никакой потребности в вариациях и переменах. Однако иногда встречаются лица (как мужчины, так и женщины) с высокой “психической насыщаемостью”, у которых эта потребность имеется.

У фригидных женщин прерванный половой акт не вызывает неприятных ощущений, однако препятствует устранению фригидности. При прерванном половом сношении больше половины женщин (67%) не испытывают оргазма.

Развитие сексуальной дисгармонии, как правило, начинается с первых половых актов. У мужчин вначале чаще всего наблюдаются снижение эрекции и преждевременное семяизвержение. В связи с имеющим место фиаско происходит снижение половой активности, притупляется оргазм. У женщин чаще всего развивается аноргазмия вплоть до алибидемии.

Социально-психологическая дезадаптация

Социально-психологическая дезадаптация супругов — нарушение межличностных связей с тенденцией к негативным эмоциональным реакциям по отношению друг к другу. Причинами этого вида дезадаптации являются: несоответствие взаимных чувств любви и уважения; наличие черт характера одного из супругов, негативно воспринимаемых другим; несоответствие взглядов, интересов, морально-этических установок; несоответствие ролевого поведения в семье и направленности личностных тенденций каждого из супругов; несоответствие материально-бытового состояния семьи запросам каждого из них.

Наиболее характерным выражением данного проявления дисгармонии является снижение либидо и расстройства оргазма у обоих супругов. Реже отмечаются изолированные снижение либидо, эрекции или эякуляции у мужа и аноргазмия у жены. Сексуальное расстройство носит избирательный характер и проявляется только в отношении супругов.

Дезинформационно-оценочный вариант сексуальной дисгармонии может быть обусловлен отсутствием у супругов сексуального опыта и необходимых знаний. Развитие этого варианта носит подострый характер и не сопровождается нарушением половой функции. Наблюдается лишь снижение настроения до и после полового сношения. Неправильное поведение супругов во время полового акта, неумение добиваться взаимного полового удовлетворения иногда из-за неопытности, недостаточного знакомства с физиологией половой жизни или чрезмерной стыдливости является одной из наиболее частых причин дисгамии, приводящей к неврозам.

Однако никакие особые сексуальные техники и приемы не в состоянии привести к истинной гармонии половой жизни, если в семье отсутствуют чувство любви, духовное родство и взаимное уважение между супругами.

Клинические проявления неврозов, возникающих на почве дисгамии (дисгамических неврозов, по А. М. Свядощу), многообразны. Могут быть неврастенические, тревожно-фобические, обсессивные, истерические, ипохондрические и депрессивные состояния.

Как указывалось выше, от сексуальной дисгармонии страдают оба супруга, однако к врачу чаще обращаются женщины, считающие себя фригидными. При отсутствии адекватной половой стимуляции аноргазмия может держаться десятилетиями, а иногда всю жизнь, вызывая невротические состояния. В литературе описан случай, когда оргазм впервые возник у женщины в 60 лет при адекватной стимуляции. До этого она около 40 лет жила половой жизнью и страдала неврастенией. Оргазм наступил несмотря на то, что прошло 12 лет менопаузы и в половых органах начались возрастные атрофические изменения.

При незавершенном (не закончившемся оргазмом) акте может возникать либо слабое, либо сильное половое возбуждение. В первом случае вегетативные реакции не резко выражены. Женщины отмечают, что половая близость была им приятна или безразлична (ярких ощущений не появлялось). Во втором — появляются резкие вегетативные реакции, сильный прилив крови к половым органам, тягостное желание разрядки. Возникает состояние нервной напряженности, фрустрации, иногда аффективные реакции со слезами, истероформным поведением (острые дисгамические реакции, по А. М. Свядощу). Прилив крови к половым органам может держаться до часа, возникает чувство тяжести в низу живота, боль в пояснице. Частые и длительные застои крови и лимфы в тазовых органах могут способствовать возникновению асептического воспаления матки, ее придатков и связочного аппарата, а также росту фибромиом.

Средняя длительность полового акта (от момента имиссии и до оргазма) у большинства мужчин при интенсивном непрерывном его проведении, как указывалось, составляет от 1 до 5 мин; нередко женщины отмечают, что им требуется в полтора-два раза больше времени. Некоторые женщины успевают 3—5 и даже 15 раз пережить оргазм, пока мужчина совершает один половой акт. У некоторых полиоргастичных женщин серии оргазмов следуют одна за другой на протяжении 30—40 мин. В большинстве же случаев у мужчины оргазм возникает легче и быстрее, чем у женщины. С возрастом (обычно после 30—35 лет) у многих мужчин в связи с некоторым общим снижением половой возбудимости значительно возрастает длительность полового акта.

Скорость наступления оргазма у мужчины и женщины зависит от многих причин. Примерно у 10—25% мужчин и у 10% женщин в силу их конституциональных особенностей оргазм обычно наступает в течение первой минуты полового акта. Быстрота этой реакции у них является проявлением индивидуальной особенности.

У женщины скорость наступления оргазма зависит, помимо врожденных особенностей ее темперамента, от ее состояния к моменту полового сближения (усталость, колебание возбудимости в связи с менструальным циклом и т. п.), психоэротической настроенности на половую близость и, главное, от интенсивности и адекватности стимуляции эрогенных зон.

Одной из причин дисгамии могут быть как чрезмерно крупные размеры мужских половых органов, так и их резкое недоразвитие, не позволяющее обеспечить достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта. Размеры мужского полового органа могут значительно варьировать в зависимости от степени кровенаполнения пещеристых тел.

Хотя и весьма редко, но встречаются случаи, когда половая жизнь становится невозможной из-за патологически крупных размеров мужских половых органов, вызывающих боль при сношении.

Опасения некоторых мужчин, что невеста очень миниатюрна и поэтому ее легко поранить при дефлорации и, наоборот, что их половые органы недостаточно велики, чтобы удовлетворить женщину, обычно необоснованны. Стенки влагалища обладают способностью не только к растяжению, но и к сокращению, в связи с чем быстро приспосабливаются к размерам мужского полового органа. Многие женщины отмечают, что в наступлении оргазма для них главную роль оказывают психическое состояние, степень психоэротической готовности к половой близости, а не размеры мужских половых органов.

Для женщин с клиторическим типом половой возбудимости размеры половых органов мужчины не играют роли. Хотя редко, но встречаются женщины, испытывающие самое сильное удовлетворение при половом акте с мужчинами, имеющими половые органы небольших размеров.

У большинства женщин, чем интенсивнее раздражение эрогенных зон, тем скорее при прочих равных условиях наступает оргазм. У некоторых женщин достаточное раздражение эрогенных зон во время полового акта достигается лишь в какой-то определенной позе. Несовершенство техники полового акта может вести к тому, что эрогенные зоны женщины не стимулируются в достаточной степени и она остается неудовлетворенной. Ритм фрикций, их длительность, интенсивность могут не соответствовать ее потребности. Имеют значение и индивидуальные особенности расположения эрогенных зон.

Примерно половина женщин имеет генерализованный тип половой возбудимости (у них выраженная эротическая реакция достигается при стимуляции как зон клитора и малых половых губ, так и влагалища). Примерно четверть женщин имеют клиторический тип половой возбудимости. У 12%, наоборот, эрогенной зоной в основном является влагалище — вагинальный тип половой возбудимости. Меньше 10% женщин имеют так называемый ареактивный тип половой возбудимости при сохранной чувствительности клитора, малых половых губ и влагалища. В процессе половой жизни возможен переход от одного типа возбудимости к другому и исчезновение ареактивности.

Большое значение для правильного построения плана лечения имеет подробное, целенаправленное исследование супружеской пары. При лечении нарушений половой сферы важно установить контакт, создать атмосферу искренности и доверия, позволяющую выявить и обсудить наиболее интимные стороны человеческих отношений. Во многих случаях это не представляет затруднений. Больной человек ищет помощи, охотно делится своими переживаниями, испытывая облегчение после откровенного разговора с врачом. Иногда, однако, чувство стеснения, естественного смущения препятствуют установлению контакта, и требуются повторные беседы с больными для преодоления этого состояния.

Одной из причин затруднения проведения полового акта у неопытного новобрачного является неправильное представление о топографии женских половых органов, при этом помощь новобрачной своему мужу в этом отношении может оказаться незаменимой. Изредка одной из причин затруднения является недостаточная обнаженность женщины перед началом полового акта, затрудняющая имиссию.

Если психогенная причина заболевания очевидна, все равно необходимо тщательное соматическое обследование больного, в частности урологическое обследование мужчины, направленное на выявление нарушений функции предстательной железы. Очень часто психогенные нарушения наслаиваются на ослабление сексуальной функции, вызванное урологическим заболеванием, протекающим скрыто, “бессимптомно” (“молчаливые” простовезикулиты). Лечение в этих случаях должно быть комплексным и этапным и начинаться с лечения урологической патологии.

При соматическом обследовании женщины важно обратить внимание на развитие наружных половых органов, состояние клитора и стенок влагалища (рубцовые изменения, дилатация), мышц тазового дна, а также гормональную функцию (содержание 17-кетостероидов в суточном количестве мочи, гистологическое исследование влагалищных мазков).

При социально-психологической дезадаптации супружеской пары психотерапевтическая коррекция должна представлять собой систему специальных корригирующих воздействий, включающую индивидуальную и коллективно-групповую психотерапию. Целью индивидуальной психотерапии является ликвидация у супругов негативных эмоциональных тенденций по отношению друг к другу, несоответствия направленности их личности. В задачи коллективно-групповой психотерапии входят оптимизация ролевого поведения супругов, улучшение их межличностных отношений и укрепление семьи.

При сексуально-поведенческой дезадаптации необходимо проведение индивидуальных инструктивно-разъяснительных и коллективно-групповых бесед. В первую очередь нужно выяснить, связано ли нарушение половых функций с болезнью или оба супруга в половом отношении здоровы, однако жена не получает удовлетворения из-за половой дисгармонии. В последнем случае важно выявить не только духовные отношения между супругами, но и интимные подробности половой жизни, которые могут играть роль в возникновении дисгармонии, и дать советы, направленные на ее преодоление. Так, например, выявляется, испытывала ли жена раньше когда-либо оргазм и при каких обстоятельствах.

Возникал ли он во время сна или при самовозбуждении, начинает она половой акт возбужденной или нет, увлажнены ли ее половые органы к моменту имиссии. Возникает ли половое возбуждение (появляется ли интерес) ко времени окончания полового акта мужем, активна ли она во время полового акта или пассивна, понимает ли она, чего ей не хватает для получения полового удовлетворения, каковы применяемые позы, какова предварительная подготовка (прелюдия), каковы условия реализации сближения (спят ли они одни в комнате). Выясняется диапазон приемлемости предварительных ласк для каждого из супругов — какие каждый из них считает допустимыми, а какие — недопустимыми, “аморальными”, запретными.

Если муж заканчивает половой акт раньше жены и она остается неудовлетворенной, можно сообщить приведенные выше данные о возможных причинах этого, в частности подчеркнуть, что часто женщины начинают половой акт менее подготовленными, чем мужчины, и нуждаются в предварительной подготовке. Далее пытаются, если требуется, расширить диапазон приемлемости этой подготовки. Говорят о том, что если супруги любят друг друга, то в любви дозволено все, что может привести к половой гармонии. Можно указать, что многие женщины до начала половой близости нуждаются в ласках всего тела, затем ласках, обеспечивающих ритмичные раздражения области клитора и малых половых губ, и лишь после этого они готовы к половому акту. Такая подготовка особенно существенна для женщин с генерализованным и клиторическим типом половой возбудимости. При других типах половой возбудимости прикосновение к клитору может оказаться индифферентным или даже неприятным.

Оптимальная длительность подготовки зависит от индивидуальных особенностей женщины. Для одних женщин это десятки секунд, для других — минуты (обычно не дольше 20—30 мин). Многие женщины дают мужчине понять, когда они чувствуют себя уже достаточно подготовленными к тому, чтобы от ласк перейти к половому акту. Чрезмерное затягивание подготовки может вести к потере половой чувствительности. Следует учесть, что некоторые легковозбудимые мужчины не могут себе позволить сколько-нибудь длительно ласкать женщину перед половой близостью, так как это возбуждает их больше, чем женщину, в связи с чем они становятся неспособны к достаточно длительному совершению полового акта. В этих случаях можно рекомендовать женщине самой повышать свою возбудимость во время акта путем стимуляции эрогенных зон, например ритмичным давлением на область клитора.

Половой акт является нормальным независимо от того, как длительно или в какой форме была проведена подготовка к нему, а также какую степень полового возбуждения она успела вызвать. Стимуляция эрогенных зон, предшествующая его началу, ведет не только к усилению психоэротической настроенности женщины, но и к увлажнению ее половых органов, а также, при возникновении сильного полового возбуждения, к появлению оргастической манжетки, то есть к сужению наружной трети влагалища. Благодаря этому как мужчина, так и женщина острее ощущают контакт во время фрикций.

Для достижения оргазма во время половой близости может иметь значение выбор оптимальной позы полового сближения. При различных позах оказывается неодинаковое воздействие на эрогенные зоны женщины, поэтому иногда женщина, не испытывающая полового удовлетворения при применении одних поз, начинает его испытывать при применении других.

При наличии несоответствия между временем окончания полового акта мужчиной и женщиной мужчине может быть рекомендовано совершать половой акт не непрерывно, а с паузами — приостанавливая движения, когда половое возбуждение чрезмерно возрастает. Одновременно на протяжении всего полового акта оказывать пальцами более или менее интенсивное, но не грубое, ритмичное давление или легкое тактильное раздражение области клитора в ритме фрикций. Дополнительное раздражение клитора не только в подготовительном периоде, но и во время полового акта особенно важно для женщин с клиторическим типом половой возбудимости. Без этого оргазм у них может не наступить. Однако оно может быть индифферентным или даже неприятным при ареактивном и вагинальном типе половой возбудимости, а также при вагинально-клиторическом типе возбудимости, если стимуляция влагалища “выключает” эротическую чувствительность области клитора. Неприятным оно может быть также при стимуляции, не соответствующей индивидуальной потребности данной женщины (например, слишком для нее грубой), или при наличии отрицательной психологической установки к такой стимуляции.

Для того чтобы мужчина стал способен к более длительному совершению полового акта, может быть рекомендована регулярная половая жизнь, а также средства, обычно применяемые при лечении преждевременной эякуляции (см. соответствующий раздел).

Для установления причины половой дисгармонии обычно недостаточно ограничиться обследованием женщины. После выяснения особенностей ее темперамента, ее эрогенных зон, индивидуальных потребностей необходимо вызвать мужа пациентки и, установив с ним контакт, в мягкой, деликатной форме дать ему советы в отношении полового поведения.

Обращается внимание мужа на то, что когда оргазм гармонично наступает у обоих супругов, то все же у женщины он обычно длится дольше, чем у мужчины, и она вследствие как физиологических, так и психических особенностей нуждается еще в заключительных ласках. Некоторые женщины чувствуют себя разочарованными и неудовлетворенными, когда их мужья сразу же по окончании половой близости отворачиваются от них и засыпают, не проявляя к ним больше нежности и внимания.

В тех случаях, когда причиной дисгамии является прерванное половое сношение, рекомендуется отказаться от этого метода и заменить его другими способами предохранения от беременности.

При дезинформационно-оценочном варианте сексуальной дисгармонии необходимо проведение комплекса просветительных мероприятий, направленных на повышение уровня общей и медицинской культуры. В индивидуальных и групповых беседах супруги информируются о норме и физиологических колебаниях половой функции, ее зависимости от различных условий (психическое перенапряжение, переутомление, соматическая патология, влияние медикаментов, алкогольных напитков и др.).

При сексуальной дисгармонии, вызванной расстройством половой функции одного из супругов, наряду с методами биологического лечения и специальной психотерапии (см. соответствующие разделы), необходимо проведение корригирующей психотерапии супружеской пары.

В возникновении неврозов у женщины имеют значение лишь те сексуальные нарушения, при которых половая близость становится для нее тягостной и возникает неразрешимая конфликтная ситуация, связанная со стремлением сохранить семью, несмотря на отрицательное отношение к половой жизни с мужем.

Среди расстройств сексуальной сферы женщины, в развитии которых присутствует психогенный компонент, выделяют:

— снижение (отсутствие) полового влечения;

— вагинизм;

— расстройства чувствительности;

— аноргазмия;

— псевдофригидность.

Нарушения половой функции женщины психогенного характера, которые наиболее часто встречаются в сексологической практике, выражаются в отсутствии полового влечения (алибидемии), его снижении (фригидности), ненаступлении оргазма (аноргазмии), а также болезненности при половом акте (гениталгии или диспарейнии) и вагинизме. Они могут наблюдаться как сопутствующее расстройство при неврастении, неврозе навязчивых состояний (в том числе неврозе ожидания) и истерии, а также могут проявляться при этих случаях патологии в качестве моносимптома. Женщины, в отличие от мужчин, в большей степени подвержены отрицательным последствиям дисгамии, вследствие анатомо-физиологических и психологических особенностей.

Половая холодность женщины (фригидность) — снижение или отсутствие у женщины полового влечения, возбудимости, оргазма — может носить как временный, так и постоянный характер, возникать как с начала половой жизни (первичная), так и в процессе ее у женщины, испытывавшей оргазм (вторичная фригидность).

В зависимости от вызывающих ее причин, особенностей симптоматики и течения выделяют следующие формы фригидности:

— психогенную (паторефлекторную);

— дисрегуляторную;

— абстинентную;

— ретардационную;

— конституциональную.

Аноргазмия довольно часто встречается у женщин. Это, видимо, объясняется биологическими факторами, в частности тем, что у мужчин, как правило, оргазм наступает лишь при наличии эякуляции. У женщин оргазм не связан с выделением яйцеклетки (беременность возникает независимо от наличия полового удовлетворения). Мужчины, у которых не возникало полового влечения, эрекции и эякуляции, не давали потомства и таким образом отметались естественным отбором. Женщины же способны к половой жизни и продолжению рода независимо от наличия полового влечения и наступления оргазма, поэтому женщины с низким половым влечением и даже его полным отсутствием, а также с аноргазмией не устранялись естественным отбором.

По реакции на аноргазмию различают следующие три степени:

— половой акт безразличен, ни полового возбуждения, ни приятных ощущений не отмечается (женщины в это время нередко бывают заняты посторонними мыслями);

— половой акт неприятен, сопровождается тягостными ощущениями, вызывает отвращение, женщина старается избегать половой жизни.

Паторефлекторная фригидность относится к нарушениям невротического характера и является следствием торможения сексуальных функций психическими факторами. Она может быть обусловлена рядом причин. Так, ее могут вызвать несоответствие мужа идеалу, чувство неприязни к нему (брак с нелюбимым человеком), неуверенность в прочности семейных отношений. Необходимо заметить, что чаще всего это ведет лишь к временной задержке полового чувства и в дальнейшем при хорошей потенции мужа может появиться половая привязанность. Иногда, наоборот, сильная влюбленность до брака может смениться разочарованием, если в результате недостаточности потенции мужа или дисгамии не наступает полового удовлетворения. Тормозить половое удовлетворение может сильное чувство любви к другому, а также чрезмерная строгость воспитания, ведущая к подавлению сексуальности.

Стойкая аноргазмия может наступить и в том случае, если женщина усилием воли подавляет наступление оргазма. Так, у одной больной на второй неделе брака вдруг возник сильный оргазм. Муж, не поняв ее состояния, прервал акт, воскликнув: “Что с тобой? Ты что, ненормальная?” Она смутилась и во время последующей недели ценой большого нервного напряжения подавляла наступление оргазма. После этого он перестал возникать совсем. Также психогенную аноргазмию может вызвать испуг, например внезапное появление в комнате другого человека или даже дверной звонок. Однако испуг не обязательно может привести к развитию аноргазмии, и даже наоборот, способствовать появлению оргазма. В литературе имеется описание случая, когда оргазм впервые возник у женщины в то время, когда во время полового акта внезапно открыли дверь в ее комнату. С того времени, когда имелась угроза того, что в комнату войдут, у нее возникал выраженный оргазм.

К длительной задержке полового влечения могут привести психотравмирующие переживания, вызывающие сильный стресс (насилие, измена мужа). Психотравмирующие переживания, вызвавшие разочарование в мужчине как в личности, могут способствовать развитию избирательной фригидности, то есть оргазм возникает при половом акте с другими мужчинами.

Тормозящее влияние может оказывать и непривычное, не соответствующее ожиданию поведение партнера. Так, например, женщина, привыкшая к определенному ритуалу полового сближения, может испытывать заторможенность, если новый партнер будет вести себя не так, как она ожидает. Надо сказать, что вообще наступление оргазма у женщины, в отличие от мужчины, легче подвергается внешнему торможению. Так, напоминание о каких-либо обязанностях, а также различные внешние помехи — музыка, телефонный звонок, скрип кровати — нередко могут нарушить наступление оргазма у женщины. У мужчин они могут вызвать угнетение эрекции, значительно реже — эякуляции и оргазма.

Одной из частых причин психогенной фригидности является невроз ожидания. Обычно он возникает у женщин тревожно-мнительных, а также у женщин, еще до брака ожидавших от половой близости чего-то необычного. Во время полового акта они напряжены, следят за происходящим, не могут расслабиться, отключиться. Напряженность и тревожное ожидание препятствуют наступлению оргазма. У некоторых женщин приближение оргазма, особенно впервые возникшее, сопровождается страхом, переходящим в ужас, заставляющим их прервать половой акт. Это дает основание в качестве одной из форм психогенной фригидности выделить фобическую аноргазмию.

При паторефлекторной фригидности чаще всего либидо, эротические сновидения и экстракоитальный оргазм сохранены, что имеет диагностическое значение. Эрогенные зоны в большинстве случаев реактивны. Аноргазмия носит избирательный, реже генерализованный характер. Развитие заболевания носит острый и реже — подострый характер. Анамнестические исследования позволяют установить конкретные причины и условия, ставшие этиологическими и патогенетическими факторами развития патологии. Ведущим симптомом является нарушение оргазма, которое чаще всего носит характер аноргазмии. Лишь в случаях подострого течения на первых этапах его развития расстройство носит характер гипоргазмии. Подавляющее большинство пациенток после полового сношения испытывает ощущение неотреагированного полового возбуждения, которое болезненно переживается. Характерно развитие вторичных невротических расстройств, заострение характерологических черт.

Развитие абстинентной формы фригидности является следствием длительного воздержания от половых сношений. Расстройство характерно для лиц среднего и пожилого возраста. Длительный перерыв в половой жизни, связанный с последним периодом беременности и родами, к развитию фригидности не приводит, что объясняется гуморальной перестройкой организма и формированием доминанты материнства. Клинические проявления обнаруживаются сразу же после периода длительного полового воздержания. Чаще всего наблюдается сочетание аноргазмии с пониженным либидо. Течение расстройства в основном носит реградиентный характер. Вначале восстанавливается либидо и исчезает сексуальная гипестезия, а затем появляется оргазм. Продолжительность восстановительного периода носит индивидуальный характер.

У последних она достигает своего максимума к 28—30 годам и держится у многих на этом уровне до 60 лет. Мы встречали женщин, которые и в 65 лет сохраняют в полной мере как половое влечение, так и способность к повторным переживаниям оргазма. У некоторых женщин значительное снижение полового влечения наступает к 45—50 годам. После климакса способность к переживанию оргазма у женщин обычно сохраняется, причем оргазм иногда наступает быстрее, чем до климакса. У мужчин потребность в половой жизни достигает максимального уровня к 30 годам, после чего наблюдается медленный, постепенный ее спад. Нередко мужчины переоценивают физиологическую потребность в половой жизни у молодых женщин и недооценивают ее у женщин среднего возраста.

Так, многие жены до 30 лет жалуются, что мужья их в половом отношении слишком активны, а после 30 лет чаще начинают жаловаться на недостаточную половую активность мужей. Во время первой брачной ночи женщины в подавляющем большинстве не испытывают оргазма. Они обычно начинают его ощущать спустя недели или месяцы, а иногда и годы после замужества. Совсем необязательно ретардационная фригидность бывает у женщин инфантильных. Она может быть и у цветущих женщин, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками. Большую роль в ее возникновении играют индивидуальные особенности темперамента.

Чрезмерная строгость воспитания, ведущая к резкому подавлению сексуальности девушки, может несколько тормозить развитие полового чувства, особенно в начале замужества. Многие женщины с фригидностью этого типа рассказывают, что до замужества они почти не испытывали полового влечения, оставались холодными в половом отношении в первые годы замужества, однако в дальнейшем во время одного из половых актов с мужем неожиданно для себя испытали оргазм, после чего начали испытывать его часто. При ретардационной фригидности половое влечение отсутствует или слабо выражено. Эротических сновидений и экстракоитального оргазма не наблюдается. Эрогенные зоны ареактивны или слабореактивны.

Половой акт безразличен или слегка приятен. Не вызывает фрустрации. По мере устранения ретардации пробуждается половое влечение, появляются сексуальные интересы, эротические сновидения. Повышается реактивность эрогенных зон, может возникнуть чувство неудовлетворенности актом. Ретардационная фригидность всегда бывает первичной. Иногда отсутствие оргазма у женщины в первые месяцы замужества обусловлено не ее фригидностью, а дисгамией, в частности недостаточным приспособлением супругов друг к другу.

В основе конституциональной формы фригидности лежит, видимо, врожденная недостаточность сексуальных функций. Так же как встречаются люди, от рождения лишенные музыкального слуха, так, по всей видимости, встречаются женщины, у которых фригидность является врожденным состоянием. Эти женщины могут быть во всех отношениях здоровыми и полноценными, с нормальной деятельностью половых желез и хорошо развитыми вторичными половыми признаками, с сохранной способностью к материнству. Они не страдают от своей фригидности и если обращаются по этому поводу к врачу, то либо потому, что хотели бы испытывать половое удовлетворение, которое испытывают другие, либо под влиянием упреков со стороны мужа.

Среди них встречаются совершенно асексуальные натуры, никогда не испытывавшие полового влечения к мужчинам, никогда ни в кого не влюблявшиеся, никогда не получавшие никакого удовольствия от ласк, поцелуев или половой близости, и есть женщины общительные, кокетливые, женственные, любящие мужское общество, танцы, ухаживание, поклонение, но никогда не испытавшие оргазма при половой жизни, хотя она и не является для них неприятной. Среди них обычно не встречаются женщины, занимавшиеся онанизмом. В этом у них не было потребности. Раздражение половых органов, как бы длительно и интенсивно оно ни проводилось, не ведет к возникновению у них оргазма и может быть одним из диагностических критериев.

Близко к женщинам с конституциональной фригидностью примыкают женщины с очень низким половым влечением. Они месяцами не испытывают потребности в половой близости. Оргазм возникает лишь несколько раз в течение года, а иногда в течение жизни. В жизни этих женщин сексуальная сторона играет очень ограниченную роль, причем не является источником неврозов. При конституциональной фригидности либидо отсутствует или слабо выражено. Эротические сновидения и экстракоитальный оргазм не возникают. Эрогенные зоны гениталий нечувствительны. Аноргазмия генерализованная. Половой акт безразличен или слегка приятен, реже тягостен. Эта форма фригидности бывает только первичной.

При диэнцефальной, эндокринной и интоксикационной фригидности либидо, эротические сновидения, экстракоитальный оргазм и чувствительность эрогенных зон чаще всего отсутствуют; при симптоматической фригидности, вызванной гинекологической патологией, они могут оставаться сохранными. Эта форма фригидности часто сопровождается явлениями неврастении, а также склонностью к истерическим реакциям.

Проявления половой холодности при неврозах, психопатиях и психотических состояниях встречаются весьма часто. При гипостенической форме неврастении часто отмечаются временное ослабление полового влечения, снижение половой возбудимости, утрата яркости оргастических переживаний; при раздражительной слабости — более быстрое наступление оргазма.

Еще врачи античного мира, как указывалось, связывали истерию с сексуальными нарушениями у женщины. Среди больных истерией встречаются как фригидные, так и гиперсексуальные натуры. Сексуальные проявления у них, особенно состояние фрустрации, возникающее при незавершенном половом акте, часто носят характер гротеска. К нарушениям половой функции у женщины, возникшим по механизму истерического симптомообразования, можно отнести защитную половую фригидность.

Она является особой формой психогенной фригидности и ограждает женщину от полового возбуждения, не ведущего к половому удовлетворению. Так, например, при преждевременной эякуляции мужа, вызывающей состояние фрустрации у жены, вся обстановка полового сближения с ним может стать для нее тормозным раздражителем половой функции. Полового возбуждения не возникает, половые органы при попытке полового сближения остаются сухими. Постепенно возникают те или иные невротические состояния. При циклотимических расстройствах колебания полового влечения и способность переживать оргазм находятся в прямой зависимости от фазного течения заболевания.

Псевдофригидность является результатом неправильных оценочных суждений женщины в случаях несоответствия темпераментов и диапазона приемлемости супругов, при предъявлении к себе неадекватных требований. При этом у женщин с жалобами на “фригидность” расстройств половой функции не выявляется.

При лечении фригидности применимо все то, о чем говорилось при рассмотрении путей ликвидации дисгамии. Выясняются причины фригидности и применяются меры, направленные на ее устранение. Так, при симптоматической фригидности лечение, естественно, сводится в основном к лечению породившего ее основного заболевания. Это могут быть различного рода интоксикации, психическое заболевание, алиментарная дистрофия, нарушения со стороны мышц тазового дна и дилатация влагалища, возникшие после родов. Поскольку усталость и фиксация на каких-либо проблемах являются частыми причинами, вызывающими угнетение полового чувства даже у самых темпераментных женщин, при лечении фригидности очень важно обеспечить женщине нормальный режим труда и отдыха, избавить ее от диссомнии, переутомления, эмоциональной напряженности, добиться общего укрепления организма.

Весьма желательно предоставить возможность деятельности (ходьба, бег). Таким женщинам показана диета, богатая белками (мясо, рыба) и витаминами, особенно витамином Е (яйца, икра). Для усиления остроты эротических ощущений рекомендуется следующее простое упражнение, которое можно проводить практически в любой обстановке: в течение 10 мин напрягать мышцы бедер, ягодиц и тазового дна (“втягивать” задний проход), далее на 5 сек расслаблять их. Начинать с 10 напряжений мышц за сеанс, доходить до 30—40 напряжений. Проводить 3 сеанса в день в течение трех месяцев и дольше. В результате женщина становится способной во время полового акта напряжением мышц сильнее охватывать член, в связи с чем более острые ощущения возникают как у нее, так и у мужчины. Укреплению этих мышц способствует также езда на велосипеде, катание на лыжах.

При всех формах фригидности большое значение имеет психотерапия. Она должна быть направлена на изменение отношения больной к половой жизни, расширение “диапазона приемлемости”. Нужно разъяснить больной, что важно хотя бы один раз пережить оргазм, будь то во время полового акта или во время других видов стимуляции эрогенных зон. В результате этого как бы повторяется путь, ведущий к наступлению оргазма, облегчается возникновение “оргастического рефлекса”. Кроме того, это поможет женщине лучше узнать свою индивидуальную потребность в воздействиях, приводящих к половому удовлетворению. Нередко женщины, впервые пережившие оргазм во время самовозбуждения, в дальнейшем испытывали его при половом акте.

Там, где в основе задержки полового чувства большую роль играет торможение его вследствие неправильного воспитания, психотерапия направляется на снятие этой задержки.

При паторефлекторной, а также ретардационной и даже конституциональной фригидности могут быть рекомендованы такие методы психотерапии, как гипнотическое внушение и аутогенная тренировка. Они способны снять психическую задержку, препятствующую наступлению оргазма, усилить эротическую настроенность, предшествующую половому акту, повлиять на нейроэндокринные процессы и функциональное состояние корковых и подкорковых половых центров, воздействовать на периферические отделы полового аппарата и на сосудистую иннервацию половых органов. Гипнотическим внушением можно повысить половую возбудимость, благодаря чему становится возможным переживание оргазма. Иначе говоря, психическим воздействием можно оказать влияние на нейроэндокринную регуляцию половой функции.

При лечении фригидности аутогенной тренировкой после овладения первыми двумя стандартными упражнениями (вызывание чувства тяжести и тепла) женщине рекомендуется внушать себе желание и приятность половой близости, ощущение тепла в половых органах, положив на них руку, а также обострение чувствительности половых органов, в частности к фрикциям. Овладение этим методом позволяет ярче вызывать эротические фантазии.