Таким образом, правда заключается в том, что медик
не обладает полнотой истины и не имеет морального права
разыгрывать перед пациентом роль некоего "бога", кото-
рому доступна истина во всей полноте.
Аналогичным образом, используя правило правдивости в
отношении пациента, необходимо иметь в виду, что и ему
не дана в полной мере истина о его собственном само-
чувствии. Больной человек не может занять позицию объ-
ективного наблюдателя, с которой только и возможно дать
описание того или иного состояния в соответствии со
стандартами естественнонаучной методологии. Среди вра-
чей существует мудрое правило - в случае собственного
серьезного заболевания всегда консультироваться с кол-
легами, дабы избежать столь естественного для человека,
находящегося в кризисном состоянии, самообмана в оценке
собственного самочувствия, обстоятельств возникновения
страдания, факторов, провоцирующих его обострение и т.
д.
Таким образом, пациент должен и вправе быть правди-
вым в отношениях с медицинскими работниками, однако это
обстоятельство не решает вопроса об истинности его жа-
лоб и оценки самочувствия. Здесь мы подходим к психоло-
гическому аспекту ответа на вопрос - всегда ли могут
пациент и медик говорить друг другу правду?
Обычно считается, что принцип правдивости не касает-
ся отношений медицинских работников с детьми, у которых
психика еще не сформировалась, и душевнобольными, чье
психическое состояние не позволяет адекватно восприни-
мать правдивую информацию о собственном
состоянии здоровья. Утверждается также, что боль-
шинство онкологических больных бессознательно вытесняют
угрожающую жизни информацию и поэтому в принципе не
способны воспринять правду о своем заболевании. Безус-
ловно, врачу следует учитывать психологические и воз-
растные особенности своих пациентов. Однако мера их
способности воспринять правду не является фактором, ко-
торый мог бы оправдать ложь. Врач должен быть правдив и
с ребенком, и с психиатрическим, и с онкологическим
больным. Вместе с тем необходимо осознавать, что в ряде
случаев чрезвычайно сложно преодолеть сопротивление
психологических сил, которые мешают реализации принципа
правдивости.
Обсуждая вопрос о психологических возможностях прав-
дивого общения врачей и пациентов, важно иметь в виду,
что в целом население России и врачи не столь безуслов-
но положительно относятся к использованию так называе-
мой "лжи во спасение", как это иногда предполагается.
По данным опросов московских врачей и населения, прове-
денных в 1992-1994 годах, почти 70% врачей утверждало,
что обычно они говорят правду своим пациентам, и лишь
11% систематически скрывало ее. При этом, однако, толь-
ко 27% врачей считало, что пациенты должны знать правду
о диагнозе заболевания, угрожающем жизни, и лишь 17% в
некоторых случаях сообщали пациентам такой диагноз на
практике. В то же время среди населения в целом 60% оп-
рошенных хотело бы, чтобы врачи информировали их о неб-
лагоприятном диагнозе (Юдин, Ясная - см. в настоящей
книге, раздел 7).
Где-то с конца прошлого века в сознании и поведении
жителей цивилизованных стран, в том числе и России,
сформировались мощные реакции социального отторжения в
отношении лиц, получивших медицинский диагноз "шизофре-
ник", "умирающий", "раковый больной". Подобный диагноз,
как стигма, превращает человека в изгоя общества. Вок-
руг стигматизованного и его семьи образуется социальный
вакуум - друзья перестают звонить и заглядывать "на
огонек", родственники - приглашать в гости. Даже если
по своему физическому или психическому состоянию психи-
атрический или онкологический больной еще и могут пло-
дотворно трудиться, для них становится практически не-
возможно устроиться на работу или продолжить образова-
ние, получить продвижение по службе и т.д. Желания, на-
дежды, интересы, ожидания, стремления к определенным
жизненным достижениям - все это обрывает стигматизирую-
щий диагноз. Сказать пациенту правду означает убить его
не в физическом, а в социальном смысле - взять на себя
ответственность за изъятие человека из процесса соци-
альной жизни. Каждому ли медику по плечу подобная ноша?
Да и каждый ли пациент способен выдержать подобную
правду, понять ее и признать, что' все, чем он жил до
сего момента, больше не имеет смысла, что его "нормаль-
ная" жизнь закончилась и единственное, что ему осталось
- это прозябание в психиатрических больницах или неотв-
ратимая скорая смерть, часто сопровождающаяся тяжелей-
шими страданиями.
Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неот-
вратимо приближающейся смерти. Для нерелигиозного соз-
нания, т.е. сознания
большинства современных людей, страдание и смерть
смысла не имеют. Поэтому инстинктивно и сам умирающий,
и окружающие его люди, включая медработников, как бы
отворачиваются от правды. Филипп Арьес дает типичное
описание ситуации, в которой "каждый становится соу-
частником лжи, которая постепенно будет вытеснять
смерть в подполье". Умирающий и его окружение разыгры-
вают между собой представление на тему "ничего не слу-
чилось", "жизнь идет по-прежнему" или "все еще возмож-
но" [4, с. 456]. Лев Толстой в повести "Смерть Ивана
Ильича" дал блестящее описание нравственных страданий
умирающего, окруженного непроницаемой стеной лжи.
Возможно ли, однако, преодолеть эти мощные силы кол-
лективного и индивидуального бессознательного? Да и
нужно ли? Может быть, мудрее будет подчиниться природе
социальных вещей, послушно следуя обычаям спасительной
лжи? Для корректного ответа на данный вопрос следует
учесть, что ложь, которой снабжают пациента врачи и
близкие, не защищает его от правды о неблагоприятном
онкологическом или психиатрическом диагнозе или смер-
тельном прогнозе. Рано или поздно, но практически каж-
дый онкологический и психиатрический больной, практи-
чески каждый умирающий узнает более или менее точно о
своем диагнозе и неблагоприятном прогнозе. Как показы-
вают исследования медицинских психологов, даже дети
дошкольного и тем более школьного возраста через год
лечения по поводу лейкоза оказываются более или менее
точно информированными о своем диагнозе и угрожающем
жизни прогнозе.
Поэтому "спасительная ложь" по сути означает отказ
окружающих, включая медиков, от общения с пациентом на
столь тревожную и болезненную тему. Больной оказывается
один на один со своей бедой. Следовательно, вопрос не в
жалости и сострадании к больному, а в том нежелании и
главное - в неумении общаться с ним и размышлять наеди-
не с самим собой, "про себя" о смерти или безумии, ко-
торые характерны и для больных, и для их близких, и для
медиков.
С моральной точки зрения гораздо более предпочти-
тельной представляется позиция подвижников хосписного
движения, активистов добровольных ассоциаций, объединя-
ющих онкологических и психиатрических больных, а также
их родителей, которые учатся сами и обучают сообщество
трудному правдивому общению с людьми, оказавшимися в
столь критическом состоянии. Умение говорить правдиво с
умирающим, психиатрическим или онкологическим больным
означает умение и готовность разделить с ним бремя тя-
желейшего душевного страдания и тем самым оказать ему
необходимую помощь, в том числе и профессиональную по-
мощь врача, медицинской сестры, социального работника,
психолога, священника и т. д.
О целесообразности говорить правду
Вопрос о том, целесообразно ли говорить правду, инс-
трументален в том смысле, что он превращает правдивость
или сокрытие правды в средство для достижения некоторой
внешней цели. Эти цели могут быть
как психо-социальными, так и физическими (клини-
ко-физиологическими). Врач отказывается сообщить прав-
ду онкологическому больному с целью избежать у послед-
него гипертонического криза, к которому тот склонен.
Здесь ложь является средством для достижения физической
цели - сохранения нормального уровня давления у пациен-
та. Со своей стороны, пациент может потребовать сооб-
щить ему правду о состоянии собственного здоровья, пос-
кольку это важно для него, скажем, чтобы правильно сос-
тавить завещание, либо передать свое коммерческое
предприятие в надежные руки, либо обеспечить благополу-
чие детей и других ближайших родственников. Здесь мы
имеем дело с психо-социальной целью, по отношению к ко-
торой правдивость также является лишь средством.
И в первом, и во втором случае вопрос о целесообраз-
ности выходит за рамки морального рассуждения, он сугу-
бо инструментален. В этом случае более подходит науч-
ная, а не моральная оценка. Специалист в области этики
не может опровергать суждение типа: "Сообщение правди-
вого диагноза рака может спровоцировать суицид или ги-
пертонический криз". Верно оно или неверно, должны ре-
шить конкретные научные исследования этой связи.
Однако одно замечание представляется уместным. Прав-
дивость, как и любое средство, предполагает умение им
пользоваться. Скальпель сам по себе не лечит и не кале-
чит. В неумелых руках он опасен для жизни пациента, а в
руке мастера-хирурга - это часто спасительное средство
при многих недугах. То же относится и к слову. Оно мо-
жет быть и целительным, и вызывающим тяжелейшие психо-
соматические расстройства. Им можно убить, но можно и
вернуть к жизни. Поэтому вопрос не в том, чтобы запре-
тить или разрешить врачам сообщать правду пациентам, а
в том, чтобы научить будущих врачей пользоваться слова-
ми с наибольшей пользой для своих пациентов.
Правдивость и использование плацебо
Особые сложности с соблюдением правила правдивости
возникают при использовании во врачебной практике и ме-
дицинских исследованиях плацебо. Плацебо представляет
собой фармакологически индифферентное вещество, которое
по внешнему виду и вкусу напоминает определенное ле-
карственное средство. Несмотря на фармакологическую
нейтральность, плацебо способно в ряде случаев оказы-
вать терапевтический эффект - если пациент полагает,
что принимает настоящее лекарство. В данном случае "об-
ман" оказывается своеобразным терапевтическим средс-
твом. Как известно, шаманы нередко используют заведомый
обман клиентов, к примеру, демонстрируя им смоченный
собственной кровью из надкушенного языка комочек пуха в
качестве пойманного и поверженного злого духа, вызвав-
шего то или иное страдание. В некоторых случаях отмеча-
ется выраженный терапевтический эффект. И при примене-
нии плацебо, и в практике шамана реальным действующим
агентом оказывается вера пациента в благотворное влия-
ние осуществляемых с ним процедур.
Можно ли во имя чистоты моральных принципов и правил
врачевания (в частности, правила правдивости) отказать-
ся от терапевтически эффективного обмана и запретить
использование плацебо? Как отмечают многие исследовате-
ли, плацебо-эффект наблюдается практически всегда - да-
же при применении мощного с фармакологической точки
зрения лекарственного средства. С другой стороны, даже
без применения лекарства или его заменителя в виде пла-
цебо, любое проявление внимания к пациенту со стороны
врача может благотворно сказываться на его самочувствии
и состоянии его физиологических систем. Следует также
принимать в расчет то, что в происхождении многих сома-
тических заболеваний значительную роль играют психоло-
гические факторы, в отношении которых психотерапевти-
ческий эффект плацебо может рассматриваться как патог-
номоничный, т. е. действующий на причину недуга. В этой
ситуации вполне правдиво будет называть плацебо лекарс-
твом. Врач также не будет повинен в сокрытии существен-
ной для пациента информации, если он не упомянет о хи-
мической природе лекарственного средства, поскольку она
не играет в данном случае никакой роли.
Поэтому с моральной точки зрения более корректно,
как это предлагает Геррет с соавторами [I], применяя
плацебо, не использовать прямой обман пациентов, но ог-
раничиться информацией типа: "Попробуем принять это ле-
карство, оно должно вам помочь". Обычно такая информа-
ция вполне достаточна для получения согласия пациента.
Однако если вопрос о природе лекарства все же будет за-
дан, то не станет обманом утверждение о том, что оно
произведено, например, на основе безвредных дисахаридов
и так же, как и другое, уже известное пациенту, может
уменьшить его страдания. При необходимости можно также
отметить, что механизм его действия недостаточно ясен
науке, но что при этом на практике доказана его безус-
ловная терапевтическая эффективность. Все вышесказанное
будет вполне правдивой информацией. Иными словами, даже
используя плацебо, вполне возможно избежать обмана па-
циента и сохранить высокий моральный стандарт медицинс-
кой профессии.
Таковы основные проблемы, связанные с применением
правила правдивости в современной медицине. Ситуации у
постели больного часто напоминают слова Екклезиаста -
"во многой мудрости много печали, и кто умножает позна-
ния, умножает скорбь". Но в правдивом общении эта
скорбь выражена вовне и тем самым как бы разделена вра-
чом, медсестрой и родственниками с пациентом. В обще-
нии, основанном на лжи, она загнана внутрь страдающей
души пациента, оставленного один на один с фактом инва-
лидизации, боли, приближающейся смерти или безумия.
Конфиденциальность
Если правило правдивости обеспечивает открытость
партнеров по социальному взаимодействию - врачей и па-
циентов, то правило конфиденциальности призвано предох-
ранить эту ячейку общества от несанкционированного не-
посредственными участниками вторжения извне. Та инфор-
мация о пациенте, которую он передает врачу или сам
врач
получает в результате обследования, не может быть
передана третьим лицам без разрешения этого пациента.
В форме понятия врачебной тайны правило конфиденци-
альности зафиксировано во многих этических кодексах,
начиная с клятвы Гиппократа и кончая "Обещанием врача
Российской Федерации". В "Основах законодательства Рос-
сийской Федерации об охране здоровья граждан" конфиден-
циальности посвящена статья 61 "Врачебная тайна". Ис-
пользование термина "врачебная" оправдано традицией, но
неточно по существу дела, так как речь идет об обяза-
тельствах не только врачей, но и любых других медицинс-
ких и фармацевтических работников, а также и должност-
ных лиц, которым медицинская информация передана в со-
ответствии с законом.
Предметом конфиденциальности являются диагноз забо-
левания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те
сведения, которые врач получает в результате обследова-
ния или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциаль-
ной должна быть и немедицинская информация о пациенте
или его близких, ставшая известной врачу в процессе вы-
полнения им служебных обязанностей. Законодательством
определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых
медицинский работник вправе передать известную ему ин-
формацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех
случаях, когда пациент не способен самостоятельно выра-
зить свою волю из-за нарушения сознания или по причине
несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавли-
вается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская
информация о состоянии здоровья несовершеннолетних
старше 15 лет может быть передана родителям или другим
лицам только с согласия самих подростков. Закон также
ограничивает действие правила конфиденциальности при
наличии угрозы распространения инфекционных заболева-
ний, массовых отравлений или поражений. Так же, как и
законодательства других стран, "Основы законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан" допус-
кают нарушение конфиденциальности при наличии у врача
основания предполагать, что нарушение здоровья пациента
явилось следствием противоправных действий. Примером
могут быть огнестрельные или ножевые ранения.
Законодательство вырастает на почве определенных мо-
ральных квалификаций действий людей, различающих то,
что "хорошо", что допустимо, и то, что "дурно" и в дан-
ном обществе терпимо быть не может. Однако оно задает
как бы минимальный уровень моральной регуляции, который
должен касаться всех граждан без исключения. При этом
отдельные граждане и определенные социальные группы
вправе устанавливать для себя более высокий уровень мо-
ральных требований.
Это замечание в полной мере касается медицинской
профессии, в рамках которой, несмотря на существенные
культурные и идеологические различия, правило конфиден-
циальности приобрело особое значение. Как подчеркивает
специалист в области медицинской этики Р. Эдвардс [5,
р. 36], моральная норма конфиденциальности является за-
логом социальной эффективности многих профессиональных
групп.
Он, помимо медицинских кодексов, включен, например, в
этические кодексы юристов, ветеринаров, психологов, ар-
хитекторов, инженеров и библиотекарей. Эдварде перечис-
ляет семь основных факторов, действие которых обеспечи-
вает столь существенное значение конфиденциальности во
многих областях профессиональной деятельности, но осо-
бенно в медицине.
1. Конфиденциальность в отношениях между профессио-
налом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, пос-
кольку она является подтверждением и защитой другой,
более фундаментальной ценности, которая в английском
языке обозначается как privacy. На русский язык это по-
нятие лучше всего переводить словосочетанием "неприкос-
новенность частной жизни", которое используется, в
частности, в Гражданском кодексе Российской Федерации
(Часть 1, подраздел 3, глава 8 - "Нематериальные блага
и их защита"). У каждого человека имеется закрытая для
других область внутреннего мира, в которую входят его
мысли, переживания, воспоминания, информация о сомати-
ческих, психологических или социальных особенностях.
Эта часть внутреннего мира доступна и открыта лишь для
очень близких людей, и то лишь частично.
В процессе врачевания что-то из содержания внутрен-
него мира может стать известно врачу, подвергнуться
совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной
диагностики и лечения нуждается в получении подчас са-
мой интимной информации о частной жизни пациента. Га-
рантия со стороны медика в безусловном соблюдении кон-
фиденциальности позволяет пациенту быть достаточно отк-
ровенным, не опасаясь, что столь существенная для сов-
ременного человека моральная ценность, как неприкосно-
венность его частной жизни, будет как-либо нарушена.
2. Принцип конфиденциальности является условием за-
щиты социального статуса пациента. Мы живем в несовер-
шенном мире, в котором достаточно часто медицинский ди-
агноз или другая медицинская информация может стать
клеймом (стигмой) для человека, что значительно ограни-
чивает возможности его социального самоутверждения. В
качестве стигматизирующей нередко выступает, к примеру,
информация о наличии психического заболевания, ВИЧ-ин-
фицированности, злокачественного заболевания, генети-
ческого порока, гомосексуальной ориентации, венеричес-
кого страдания, сексуального расстройства.
Став достоянием гласности, подобная информация не-
редко вызывает у окружающих неосознанную реакцию, кото-
рая обычно выражается в социальной изоляции стигматизи-
рованного больного. В результате вокруг него образуется
своеобразный социальный вакуум. Для каждого человека
важно то социальное место, которое он по достоинству
занимает в социальном мире, его социальный статус. На-
рушение правила конфиденциальности несет прямую угрозу
этой человеческой ценности. Следует подчеркнуть, что
эта ценность имеет самостоятельное значение - она не
зависит, скажем, от наличия или отсутствия финансового
ущерба. Если, к примеру, коллеги вынудят ВИЧ-инфициро-
ванную женщину - участкового врача покинуть работу, и
она устроится уборщицей в метро, то ее зарплата может
возрасти и быть гораздо более стабильной,
чем на прежнем месте. Но вряд ли финансовые выгоды
смогут компенсировать ущерб, нанесенный ее социальному
статусу и ее чувству собственного достоинства, самоува-
жения.
3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает
и экономические интересы пациентов. В определенном
смысле этот фактор является следствием описанного выше.
Информация о том, что человек болен раком, даже в фор-
ме, при которой возможно практическое выздоровление,
может резко ограничить возможности продвижения по служ-
бе или занятия выборных должностей. Разглашение инфор-
мации о том, что психиатр или адвокат ВИЧ-инфицированы,
может резко снизить число их клиентов и нанести тем са-
мым существенный финансовый урон, хотя в реальности их
носительство вируса не несет клиентам никакой серьезной
угрозы.
4. Конфиденциальность отношений между профессионала-
ми и клиентами необходима для обеспечения откровенности
их общения. Обвиняемый, начиная разговор с адвокатом,
не должен опасаться, что переданная им откровенная ин-
формация может быть использована против него в суде.
Аналогично и пациент, обнажаясь и телесно, и душевно
перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет
к нежелательным последствиям, часть из которых была пе-
речислена выше. Только уверенность пациентов в неукос-
нительном соблюдении конфиденциальности обеспечивает
откровенность, без которой невозможна реализация нор-
мальной профессиональной деятельности медицинских ра-
ботников. Не следует забывать, что успех для профессио-
нала имеет значение не только с точки зрения его финан-
сового вознаграждения, но и с точки зрения его личност-
ной самореализации. Следовательно, защищая конфиденци-
альность, медик защищает интересы не только пациентов,
но и свои собственные интересы как личности.
5. От того, насколько эффективно врачи способны
обеспечивать конфиденциальность информации о своих па-
циентах, непосредственно зависит их имидж в глазах об-
щества и их популярность. Современное законодательство
по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора
врача и медицинского учреждения. Естественно, что в си-
туации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, по-
мимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и
соответствие достаточно высокому моральному стандарту,
в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма
существенную роль.
6. Предпоследним в перечисленных Р. Эдвардсом факто-
рах, но одним из наиболее существенных, является пони-
мание того, что эффективно защищая конфиденциальность,
медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях
с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откро-
венности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент мо-
жет оказаться в ситуации, когда вследствие неблагопри-
ятного развития заболевания или в результате проведения
медицинской манипуляции, контроль за его состоянием
окажется полностью в руках врачей. Пациент должен дове-
рять врачам, верить в то, что они во всех такого рода
ситуациях будут руководствоваться прежде всего его ин-
тересами.
7. Наконец, Р. Эдвардс отмечает существенное значение
соблюдения правила конфиденциальности для реализации
права пациента на автономию - эффективный контроль за
тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов
это право пересекается с защитой неприкосновенности
частной жизни, необходимостью гарантий социального ста-
туса и экономических интересов пациентов. Однако право
на автономию имеет и более общий характер. Дело в том,
что в принципе человек сознает себя полноценной, от-
ветственной и самодетерминируемой личностью тогда, ког-
да он способен эффективно контролировать события, про-
исходящие в его жизни. В этом - залог его личной свобо-
ды, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся
манипулировать его поведением. Разглашение медицинской
информации делает человека более уязвимым и зависимым в
этом отношении.
Вместе с тем при всей важности соблюдения правила
конфиденциальности для поддержания должного стандарта
медицинской деятельности, существует ряд ситуаций, в
которых его применение проблематично. Выше уже указыва-
лись те исключения, которые должны быть сделаны в соот-
ветствии с действующим законодательством. Однако круг
подобных ситуаций значительно шире, так что вряд ли
когда-либо удастся урегулировать все эти отношения с
помощью закона.
Одна из наиболее острых коллизий возникает тогда,
когда медицинская информация о данном пациенте касается
жизненно-важных интересов третьих лиц - родственников
либо тех, с кем пациент находится в контакте вследствие
выполнения своих профессиональных или иных обязаннос-
тей. Характерным примером являются ситуации, возникаю-
щие при генетическом тестировании индивидов. Установле-
ние диагноза, свидетельствующего о наличии у индивида
гена, определяющего или предрасполагающего с высокой
степенью вероятности к развитию серьезной патологии,
имеет существенное значение не только для данного паци-
ента, но и для лиц, находящихся с ним в генетическом
родстве или в браке. Совсем не всегда пациент располо-
жен поделиться подобной информацией со своими родствен-
никами, хотя последнее может уберечь их от грозящей
опасности. Профессиональный долг врача заключается в
том, что он обязан сделать все от него зависящее для
предупреждения известной ему угрозы здоровью других лю-
дей. Вместе с тем правило конфиденциальности обязывает
его руководствоваться интересами конкретного пациента и
не передать информацию без его согласия. Возникает
конфликт ценностей, который не может быть разрешен чис-
то механическим путем.
Рассмотрим и другой характерный пример. Врач диаг-
ностировал у пациента, работающего шофером автобуса,
эпилепсию. Пациент отказывается сообщить о случившемся
с ним по месту работы, поскольку знает, что это повле-
чет его отстранение от рейсов и необходимость переква-
лификации. Поскольку развитие эпилептического припадка
во время рейса может вызвать многочисленные жертвы сре-
ди пассажиров, то врач, не сообщивший об этом админист-
рации предприятия, где работает
пациент, ставит их жизнь и здоровье под серьезную
угрозу. И здесь налицо тот же конфликт ценностей.
Аналогичного рода конфликт ценностей может случиться
в практике психотерапевта или психиатра. Например, во
время беседы на приеме клиент сообщает о возникающих у
него идеях убить или покалечить кого-либо из близких.
Должен ли врач предупредить этих людей о грозящей им
опасности или же ему надлежит сохранить эту информацию
конфиденциальной? Психиатр, предупредивший этих родс-
твенников об опасности, рискует потерять доверие паци-
ента и тем самым резко осложнить процесс лечения. Не
предупредив их, он рискует поставить под угрозу жизнь
другого человека.
В биоэтической литературе стал классическим случай,
имевший место в США, в Калифорнии, в 1969 г. и называе-
мый "казус Татьяны Тарасовой". Психотерапевт, узнав о
навязчивой идее пациента убить девушку - Татьяну Тара-
сову, которая не отвечала ему взаимностью, не сообщил
об этой угрозе ни ей, ни ее родственникам, а лишь пос-
тарался переубедить своего клиента не делать этого. Па-
циент на словах согласился с мнением врача, но через
какое-то время убил Татьяну. В специальном заключении
суд обязал врачей предупреждать третьих лиц об опаснос-
ти, о которой им стало известно в процессе работы с па-
циентом. Это решение вызвало серьезные возражения со
стороны видных представителей медицинской профессии,
поскольку без полного доверия к врачу со стороны паци-
ента медицинская практика невозможна.
Как же разрешать подобные конфликты, если они возни-
кают в реальной практике? Прежде всего, не следует спе-
шить. Ситуация должна быть подробно обсуждена с самим
пациентом. В ряде случаев полезно бывает детально обсу-
дить ситуацию и с коллегами (которые, заметим, после
получения этой информации также оказываются связанными
нормой конфиденциальности). Может случиться так, что
несогласие пациента на передачу информации обусловлено
тем обстоятельством, что он либо недооценивает опас-
ность своего состояния, либо преувеличивает те труднос-
ти, которые могут возникнуть у него вследствие разгла-
шения.
В тех случаях, когда убедить пациента не удается,
врач должен принять решение сам и нести весь груз от-
ветственности за принятое решение. Готовых рецептов на
все случаи жизни быть не может. Ясно одно - чем более
нравственно сформирован врач, чем больше у него опыт
обсуждения и решения подобных ситуаций, чем больше он
знаком с опытом своих коллег, тем более ответственным и
нравственно обоснованным будет его выбор.
Конфиденциальность и разделение труда в медицине