Группировка больных по разным категориям и распределение групп по отделениям.
А) начнем с мужских отделений.
I мужское отделение. Здесь сгруппированы спокойные хроники и временно выздоравливающие. Среднее ежедневное число больных в этом отделении 53 или 22,2% среднего ежедневного числа больных мужчин (234). Режим отделения таков: все спальни на день запираются; больные выводятся в коридоры для дневного пребывания. Конечно, такой порядок лишь терпим по необходимости, потому что в этом отделении не имеется специальной комнаты для дневного пребывания. О гигиенических достоинствах этих коридоров я уже выше говорил. В хорошую погоду больные выводятся на прогулку или на работу. Больные этого отделения систематично и настойчиво улучаются к работе. Некоторый успех в этом направлении положительно наблюдается. Палатной, непосредственно касающейся больных, прислуги здесь 6 человек или на 1 прислугу 9 больных.
II мужское отделение. Здесь помещаются полуспокойные и многие эпилептики. Среднее число больных в этом отделении 50 человек, что составляет 21.3% среднего ежедневного числа больных мужчин. Отделение это образует 2 крыла, соединяющиеся между собою центральным коридором. Раньше оба отделения сообщались между собою через открытые в двух противоположных концах коридора двери. Кроме того, к этому отделению принадлежала еще 1 палата, с дверьми в небольшой коридор, идущий перпендикулярно к центральному коридору. Чтобы попасть в эту комнату во время ночного дежурства (днем она запиралась). Дежурному приходилось из правого крыла пробежать пространство в виде прямого угла длиною приблизительно в 23,5 саж. и обратно столько же, чтобы вернуться на свой пост к больным, помещающимся в крыле. Порядок теперь изменен, а именно: оба крыла обособлены и днем и ночью. Палата же; раньше принадлежавшая ко II отделению, присоединена теперь к буйному отделению, куда она и по топографическому ее положению примыкает. Выгода получилась двойная: II отделение было освобождено от далеко от нее стоящей палаты, надзор за которой представлял громадные затруднения. Это во 1-х. А, во 2-х, III-е (буйное) отделение обогатилось одной еще палатой, превращенной в наблюдательную. Уход за больными, дневное и ночное дежурства теперь здесь упорядочены. Вместо одного отделения мы имеем теперь 2 подотделения, со своим штатом палатной прислуги. Прибавлено к этому отделенно 3 человека, так что число палатной прислуги в обоих подотделениях равняется теперь 12 челов. Прислуга поровну распределена между обоими подотделениями, что составляет отношение как 1:4.1.
ПРИМЕЧАНИЕ. Изо общего числа 14 человек прислуги этого отделения исключаются столовщики и ванщик, как не могущее участвовать в дневных и ночных дежурствах.
В каждом подотделении (крыле) дежурит по одному дежурному и поддежурному: последний спит в коридоре; подотделения и обязан являться по первому зову дежурного.
III отделение. Здесь помещается группа беспокойных и буйных хроников. Сюда же направляются все, за небольшими лишь исключениями, вновь поступившие и все без исключения острые беспокойные. В отделении имеются 2 наблюдательные палаты. Все вновь поступившие укладываются в постель. Постельный режим проводится здесь систематично, но не шаблонно. Насильственное удержание больного в постели, безусловно, воспрещается. К изоляции мы здесь редко прибегаем, в крайних случаях лишь на несколько часов. Единственный больной, занимающий постоянно изолятор, это - старый параноик С. И. Он ни за что не хочет приобщиться к общей жизни отделения. Раньше он был совсем недоступен, а теперь гуляет особо с прислугой по двору и в окружности Кувшинова, ходить в соседнюю церковь версты за 2 - 3. Думаю, что и его удастся вырвать из изолятора. Отделение это состоит, как и 2-е, из двух подотделений, обособленных, друг от друга. В правом подотделении собственно наблюдательное отделение. Здесь же имеются в наличности 6 изоляторов. В левом крыле - только одна палата; два изолятора, бывшие здесь, я упразднил, отдав их под квартиру надзирателя этого отделения, жившего раньше вне отделения, что не совсем целесообразно, в виду важности этого отделения. Правое крыло отделение (наблюдательное) соединяется с дежурной комнатой надзирателей электрическим звонком. В случае экстренной надобности звонок моментально вызывает надзирателя в отделение.
Среднее ежедневное число больных было 25, что составляет 10,6% ежедневного числа больных мужчин. Эта цифра весьма благоприятная и, если мы дальше удержимся на этой цифре, то мужское наше отделение примет приличный вполне вид. % "буйных" больных в земских больницах колеблется в пределах для мужчин 1 - 14, и % "беспокойных" мужчин в среднем выводе равняется 30% приблизительно. У нас и буйные, и беспокойные не превышают 11% круглым числом.
Число палатной прислуги и здесь тоже увеличено на 3 человека, с целью более тщательного надзора за больными - вообще и более целесообразной организации ночного дежурства - в частности. Обособление отделений обусловливает раздвоение рабочих сил прислуги и ослабление этих сил. В обоих подотделениях 10 человек (исключаются столовщик и помощник ванщика), что в среднем составляет отношение, как 1:2,5.
Если принять во внимание, что дежурство организовано так, что пред ночным дежурством очередной дежурный спит по крайней мере 6 часов, т. е. 1/2 рабочего дня, а после ночного дежурства пользуется суточным отдыхом, то кажущееся обилие прислуги будет лишь фиктивным. Ежедневно, в правом крыле, где число больных нередко доходит до 18 - 20 человек, находится на лицо лишь 5, вернее, 4,5 палатных (одна пользуется свободою после ночного дежурства), а это уже составляет отношение как 1:4,4. Отношение вообще нормальное для подобного отделения. В Бурашеве это отношение для данной категории больных равно как 1:2,2, т. е. вдвое больше, чем у нас.
Скажу в заключение несколько слов об улучшениях, которые были сделаны в этом отделении.
1) Упразднены 2 изолятора, о чем выше упомянул.
2) Упразднена ванная комната, как неудовлетворявшая элементарным психиатрическим требованиям: комната была до того тесна, что двоим повернуться негде было.
Ванны теперь делаются рядом в большой ванной комнате I и II отделений.
3) Радикально переделан луфт, который не удовлетворял самым элементарными, техническими требованиям предосторожности. Луфт был крайне тесный, с одним лишь очком, отапливался железной печкой, дверцы которой (топка) выходили в луфт. Правда, топка была защищена решетчатой дверью, но защита была лишь иллюзорная: возбужденный больной легко мог перескочить через двери и забраться за печку. В настоящее время, вместо железной печки, поставлена кирпичная, с топкой в небольшую комнату, запирающуюся со стороны бокового коридора; вместо одного очка поставлены два; луфт увеличен почти вдвое на счет упраздненной ванной комнаты.
Из дальнейших желательных улучшений в этом отделении, позволяю себе указать на два:
1) желательно вынуть аркой капитальную стену, отделяющую первую наблюдательную палату от второй. Этим облегчится надзор за больными - во 1-х, а во 2-х само отделение станет от этого светлее.
2) желательно совсем снять дубовые затворы с окон изоляторов, как психиатрический пережиток. Об этом подана в Губернскую Управу докладная записка за ь 937 от 4 ноября 1902 года.
IV мужское отделение. Здесь помещаются слабые неопрятные больные. Среднее ежедневное число больных 26 или 11,1%. Это больные большей частью прикованные к постели, больные, в которых едва-едва теплится жизнь сознания, больные медленно угасающие и физически... Число неопрятных в этом отделении колеблется между 10 - 12, что составляет около 50% больных этого отделения. При отделении имеется ванная. Имеется столовая, куда выводятся к обеду и ужину боле крепкие больные; она же вместе с тем и служит местом дневного пребывания для названных больных.
Летом, в хорошую погоду, все больные выводятся в садик, окруженный палисадником. Слабые больные выносятся с кроватями, и более крепкие гуляют, сидят на скамейках и т. д.
От солнцепека слабые больные защищены особенным образом приспособленным пологом из брезента. Число прислуги здесь равняется 5 человекам (без ванщика), что составляет отношение 1:5,2. Света в этом отделении достаточно, вентиляция удовлетворительная, луфт не поражает своей негодностью.
V мужское отделение. Спокойные хроники и полуработники. Из этих больных рекрутируются рабочие силы для колонии и пополняются ряды последней. Среднее ежедневное число больных 50 человек или 21,3%. Число прислуги здесь 6 человек, т. е.в отношение 1:8,3. Режим здесь полусвободный для работоспособных больных. Работоспособные составляют здесь около 40-43% наличного числа больных.
VI отделение. В течение первых 11-ти месяцев отчетного года работоспособные больные этого отделения размещались в 2-х избах: в одной - 10, в другой - 20 больных. % отношение работоспособных к ежедневному числу больных мужчин составляет 12,8. На самом деле число работоспособных больше; если к ним прибавить 25 человек работоспособных 5-го отделения, тогда получится 55 челов. стойких рабочих или 23,5% всех больных мужчин, - % очень близкий к Бурашевскому (25,6%).
В колонии больные пользовались системой открытых дверей в течение дня. Здесь же с больными жили и чернорабочие, совместно работавшие с больными. 6 декабря 1902 г. был освящен новый барак. Колония переведена туда. Насколько непривлекательно было помещение рабочих больных в названных избах, настолько теперь обстановка в новом бараке представляется удобной.
На днях предстоит туда перевод 20 человек из V отделения.
В) Женские отделения.
Женские отделения размещаются в каменном павильоне и в бараке. В корпусе находятся 2 отделения: I и II-е, а в бараке - III-е отделение. Уж это недостаточное число отделений указывает на значительный пробел в группировке больных по формам душевного расстройства и в размещении этих групп по разным отделениям. Минимальное число отделений, установленное психиатрической практикой, это - 4-хчленная группировка больных, а именно: спокойные, беспокойные, буйные и неопрятные, слабые.
С увеличением числа пользованных больных, все более и более выступает настоятельная необходимость в более тщательной классификации больных, в более детальной, так сказать, индивидуализированной их группировке, что, само собою, ведет к образованию большого числа отделений и подотделений, в которых и размещаются дифференцированные таким образом группы. Чем группы в отделениях боле дифференцированы, тем больше групповое, массовое третирование душевнобольных уступает на задний план, тем более, вместе с тем, осуществляется возможная индивидуализация больных, что служит одним из лучших объективных показателей рациональной постановки дела призрения лечения душевнобольных.
В мужском отделении, понимая его в целом, это требование в известной мере реализовано.
Не то в нашем женском отделении. Обособленным и выдержанным, с точки зрения психиатрической группировки является только III женское отделение. I и II же женские, за отсутствием свободного помещения в каменном павильоне, не обличаются выдержанным характером: в обоих отделениях имеется некоторая пестрота, разнокалиберность в составе больных.
Правда, некоторая группировка по категориям и здесь есть, но крайне несовершенная: вместо отделения, здесь имеются отдельные лишь палаты (1 - 2), в которых помещаются определенного характера больные. С точки зрения психиатрической, так сказать, техники, такая пестрота больных в одном отделении, представляется не желательной и не нормальной. Дело в том, что пестрота крайне затрудняет уход за больными: работа надзирательниц и сиделок становится интенсивные; внимание рабочих сил раздваивается и рассевается, что делает, конечно, работу мало производительной. Производительна лишь та работа, которая совершается с наименьшей тратой сил и энергии. Всякая же лишняя трата ведет только к переутомлению работающих. Возможно ли, скажем, с одинаковым вниманием одновременно следить за больными разного патологического характера?
Есть больные спокойные, работоспособные, не требующие почти никакой опеки, есть просто спокойные - не рабочие, нуждающиеся лишь в легком надзоре, есть слабые - неопрятные, требующие тщательного физического ухода, есть, наконец, с тихими формами на депрессивной подкладке, - эти требуют зоркого наблюдения и т. д.
Как же уследить за всеми этими больными, когда они сосредоточены в одном отделении?
Как организовать правильный, выдержанный режим во всем отделении - в целом?
Единственный способ реализовать в известной мере на практике эти требования, это - увеличение штата прислуги и, в крайней необходимости, и надзирательского персонала: при большем числе рабочих сил, возможно большее разделение труда, большая дифференциация функций работающих, а с этим вместе и специализация ухода, присмотра и надзора за больными, сообразно характеру больных.
Это именно и сделано: во всех 3-х отделениях штатное число прислуги увеличено на 4 человека, и прислуга распределена сообразно настоятельной в ней надобности в каждом отделении. Рассмотрим теперь каждое отделение особо.
I женское отделение. Здесь помещаются спокойные работоспособные, спокойные нерабочие, полуспокойные, и неопрятные слабые. Среднее ежедневное число больных здесь 42. Число прислуги равно 6. За вычетом столовщицы, собственно палатной прислуги остается 5 человек, что составляет отношение 1:8,4.
Дежурство ночное происходит здесь в 2 смены: с 7 час. вечера до 1 часу ночи к с 1 часу ночи до 6 утра.
Слабые неопрятные помещаются в особой палате. Число неопрятных в среднем ежедневно не превышает 8-ми челов. Днем все спальни, кроме палаты слабых, запираются. Больные выводятся в коридор. Теснота, отсутствие хорошего воздуха здесь чувствуются также остро, как в мужском отделении. Луфты здесь еще менее удовлетворительны, чем в мужском корпусе. В этом же отделении помещается мастерская (швейная). Тесно, душно в швейной; здесь работают не только больные этого отделения, но и приходящие снизу (с II отделения) больные. Швейная занимает один из боковых коридоров отделения.
II женское отделение. Здесь группируются работоспособные хронички, больные, требующие тщательного наблюдения, т. е. вновь поступившие спокойные и депрессивные хронички. Среднее ежедневное число больных в этом отделении 48.
Вновь поступившие и депрессивные (хронички) помещаются в большой наблюдательной палате, к которой приставлена специальная для этой палаты прислуга. В коридорах как днем, так и ночью, дежурят по две сиделки. Наблюдательным пунктом служит место пересечения центрального коридора с параллельно к нему идущими боковыми коридорами. В круг наблюдения каждой дежурной входит, таким образом, один коридор с 7-ю небольшими комнатами и луфтом. Находясь на этом посту, коридорная может легко обозревать отведенное ей поле наблюдения.
Раньше, замечу в скобках, ночью дежурила лишь одна сиделка на целое отделение, имеющее форму
Тон жизни в этом отделении задают спокойные работоспособные, превалирующие здесь и численно. Oни группируются между собою по симпатиям, живя вместе, в одних комнатах, работают вместе, ведут собеседования, угощают друг друга чаем и другими лакомствами, которые на свой счет покупают, радушно принимают у себя некоторых спокойных больных с 1-го отделения, иной раз поют совместно, а в последнее время организована небольшая школа грамотности бывшей учительницей, больной К. Обучение идет недурно. Во всяком случае, удовлетворены обе стороны и больная учительница, нашедшая себе работу по душе, и больные ученицы, увлекающиеся обучением грамоте. При этом отделении имеется кухня для кулинарных надобностей больных и служащих. Больным открыт свободный доступ в кухню, где oни кипятят себе молоко, подогревают пищу и пекут пироги и т. д.
В общем, отделение это, несмотря на невыдержанность характера его, производит впечатление уютности, домовитости и семейственности. Правда, и здесь порою бывают весьма бурные вспышки ссор и всяческих столкновений и недоразумений, но без этого уже никак обойтись нельзя. Некоторые из больных этого отделения пользуются полною свободою движения в пределах Кувшиновской колонии. Одна из больных (статейных) этого отделения состоит с августа истекшего года палатной прислугой. Прислуга вышла отличная: надежная и толковая. Сметное число сиделок в этом отделении увеличено с 8 до 10, вследствие необходимости установления 2-х ночных дежурных вместо бывшей прежде одной. Необходимость эта вызвана характером помещения, в виде
, как мы об этом уже упомянули. Это, во-первых. А, во-вторых, образованием наблюдательной комнаты со своей специальной дежурной, дневной и ночной. Отношение числа прислуги к числу больных, за вычетом столовщицы и ванщины, равно 1:6.
III женское отделение. Хронические беспокойные, буйные, острые больные. Преобладают хронические, запущенные трудно дисциплинируемые. В новых больницах этого типа больных вообще мало, а если и встречаются, то это наследие или дореформенной психиатрии, или устаревшей уже. Психиатрам хорошо знакомы эти окаменевшие разновидности хронических буйных и беспокойных больных. Достаточно 3 - 4 таких больных в отделении и физиономия отделения становится отталкивающей. Женское буйное отделение в этом отношении представляет какой-то печальный психиатрический пережиток. Уж один план его архитектурный в виде "покоя", с 12-ю изоляторами (первоначально было 14) и с единственной лишь палатой на 8 человек maximum представляет собою вопиющий анахронизм. Все, по-видимому, было рассчитано на то, чтобы каждую буйную или просто беспокойную непременно изолировать. Что может быть проще этой системы? Больная быстро вводится в изолятор, изолятор затемняется, двери крепко запираются - и кончен бал! Больная обнажается, пачкается, дичает, душа ее опустошается - ничего!!.. Она, тем не менее, остается день - другой - третий, пока на столько свыкается со своей "одиночкой", "темной", как больные называют изолятор, что уже сами не желают выходить оттуда. Многие больные живут годами так... Еще характерная черта из прошлого. В буйном дворе, назначенном для прогулок, так же имеются 2 изолятора, т. е. 2 переборки в деревянном заборе, без навеса, с земляным полом, - словом, какие-то 2 загона...
При поступлении моем на службу я в первое время находил здесь то одну, то другую больную в загоне - грязными, отвратительными, валяющимися на голой, пропитанной выделениями человеческими, земле. Раз или два я был поражен, когда, при ночном обходе, я увидел, что больная Б. была "изолирована" в этом загоне на всю ночь. В оправдание мне с эпическим спокойствием ответили: "больная сама просится, больная привыкла к этому, летом всегда так"... Полгода я работаю над этим отделением, но не могу сказать, положа руку на сердце, что бы я многое сделал в противоположном смысле. Велика сила рутины. Но начало положено. Старые больные исподволь отучиваются от изоляторов и выводятся каждый день па несколько часов и более в коридор, столовую или укладываются в постель в общей (наблюдательной) палате. Некоторые больные на столько начинают привыкать к кроватям, что в настоящее время в наблюдательной комнате 13 кроватей, занятых больными. Больные теперь оспаривают друг у друга кровати, ложатся вдвоем на кровать или совсем не оставляют кровати, боясь, что ее займет первая претендентка. С декабря истекшего года мы, чтобы хоть как-нибудь компенсировать вред изоляции, стали практиковать изоляцию при открытых дверях. Палатная прислуга как будто начинает понимать, насколько этим облегчается их работа.
Недостаток общих палат, куда можно было бы помещать больных с целью отучивания их от изоляторов, между прочим, по главным образом ради установления фактического ухода за больными, - вынудило меня обратиться в Губернскую Земскую Управу с докладной запиской за ь 937 от 4 ноября 1902 е., в которой я ходатайствую о настоятельной необходимости упразднить 4 изолятора и переделать в одну палату на 4 - 6 человек. Я и сейчас настаиваю на этой переделке и горячо прошу Собрание снизойти к моему ходатайству и разрешить эту переделку. Упразднить следует те 4 изолятора, которые выходят в центральный коридор и помещены приблизительно напротив наблюдательной палаты. Этим достигается многое. Я глубоко убежден в том, что со временем мне удастся свести изоляторы на minimum. По мнению компетентных психиатров, число изоляторов, достаточное для обслуживания нужд психиатрического учреждения, не должно превышать 2 - 3% всех больных. Среднее ежедневное число больных женщин во всех отделениях равно 121. При максимальной норме в 3%, следовало бы нам иметь при хорошей обстановке дела, в запасе 3,6 или круглым числом 4 изолятора, а мы имеем их в три раза больше. Среднее ежедневное число больных 31 человек, что составляет 26,5% ежедневного числа больных женщин. % этот, принимая во внимание, что в нашем буйном отделении сосредоточены вместе и "буйные" и "беспокойные", не велик, ибо для всех земских психиатрических больниц % буйных женщин равен 10, a % беспокойных - 35%, что составляет вместе 45ш. За недостатком общих палат, число спящих на полу в коридорах средним числом равняется 10 - 12 челов. Не говорю уже о том, что это коробит эстетическое чувство, но что существеннее - это прямо не безопасно в зимнее время, когда затапливаются печки в коридорах: близость к печкам спящих на полу больных грозит опасностью пожара, с вытекающими отсюда последствиями для больных (ожоги и проч.). Кроме того, на полу страшно холодно и сильно сквозить через полярно противоположные двери центрального коридора. Чтобы покончить с III отделением, скажем еще несколько слов о ночных дежурствах и числе палатной прислуги в этом отделении. Штатная прислуга в отчетном году и в этом отделении увеличена, а именно с 9 человек на 11, что составляет, за вычетом столовщицы, отношение 1:3,1. В Бурашевской колонии это отношение равно как 1:2,7. Такое увеличение было вызвано крайней необходимостью: донельзя запущенное отделение требовало не только упорядочения всего режима отделения в целом, по и некоторых важных частностей, как ночное дежурство, например, сиделок. Прежде дежурила на ночь одна только сиделка. Одна сиделка должна была справиться с 30 беспокойными и буйными больными в отделении, построенном в виде "покоя"
При таком характере помещения немыслимо справиться одной сиделке - и я поставил 2-х на ночь, а именно в местах пересечения обоих перпендикулярно расположенных к центральному коридору боковых коридоров. (См. А. и В.). Находясь па этом посту, каждая из ночных сиделок легко обозревает часть центрального коридора и весь боковой. В случае тревоги, соединенный силы 2-х сиделок могут, не поднявши шума, все привести в порядок.
В заключение я должен указать на то, что каменный женский павильон и буйное отделение, с целью более тщательного контроля, соединены электрическими звонками.