наименование документа ПОСТАНОВЛЕНИЕ Администрации Вологодской области от 27.07.95 N 490 "О МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ" Источник публикации "Губернские новости", N 63, 18.08.95 --------------------------------------------------------------- АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 27 июля 1995 г. N 490 О МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ В соответствии со ст. 15 и 27 Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и в целях повышения качества медицинской помощи, предоставляемой лечебно - профилактичекими учреждениями Вологодской области, а также защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования постановляю: 1. Утвердить: 1.1. Временное положение о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования Вологодской области (приложение 1). 1.2. Положение о территориальной медицинской экспертной комиссии системы обязательного медицинского страхования (приложение 2). 1.3. Положение о штатном враче - эксперте страховой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования (приложение 3). 1.4. Положение о внештатном враче - эксперте страховой медицинской организации, работающей в системе обязательного медицинского страхования (приложение 4). 1.5. Перечень дефектов по случаям оказания медицинской помощи и размеры финансовых санкций страховщика к ЛПУ, работающему в системе обязательного медицинского страхования (приложение 5). 1.6. Форму акта медицинской экспертизы (приложение 6). 1.7. Форму отчета о результатах медицинской экспертизы (приложение 7). Первый заместитель Главы администрации области Н.Н.ПЕГАНОВ Приложение N 1 Утверждено постановлением Главы администрации области от 27 июля 1995 г. N 490 ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ 1. Общие положения 1.1. Медицинская экспертиза в системе обязательного медицинского страхования - есть комплекс мероприятий, проводимых страховой медицинской организацией в отношении лечебно - профилактических учреждений с целью контроля объемов, качества и сроков предоставляемой застрахованным медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного страхования Вологодской области на основании ст. 15 и 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ". 1.2. Критериями оценки объемов, качества и сроков медицинской помощи являются стандарты качества объемов оказания медицинской помощи, утвержденные управлением здравоохранения Вологодской области. 1.3. Настоящим положением устанавливается: виды и организация медицинской экспертизы; порядок проведения экспертизы и формирование отчетности; порядок применения финансовых санкций; порядок обоснования результатов медицинской экспертизы. 2. Виды и организация медицинской экспертизы 2.1. Плановая экспертиза - проверяются истории болезни, амбулаторные карты выписанных и продолжающих лечение больных, в том числе экспертиза летальных исходов. 2.2. Внеплановая экспертиза - при поступлении заявлений (жалоб) застрахованных и в случае внутрибольничного инфицирования. 2.3. Экспертиза проводится по медицинской, статистической документации путем случайной выборки или по фактической причине проверки. 2.4. СМО проводит экспертизу силами штатных и внештатных врачей - экспертов, действующих в соответствии с положениями о врачах - экспертах (приложение 3, 4). 2.5. При необходимости к экспертизе привлекаются независимые эксперты любой специальности, а также юристы. 2.6. Распространять результаты выборки при проведении плановой экспертизы на весь объем медицинской помощи данного ЛПУ запрещается. 2.7. Экспертиза может проводиться как в отдельном подразделении, так и по учреждению в целом, а также по профилю, ноозологии, возрастной группе и т. д. 2.8. При проведении экспертизы врачи - эксперты обязаны предъявлять руководству ЛПУ удостоверение. 2.9. Руководство ЛПУ обязано предоставить врачу - эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую документацию для проведения экспертизы (истории болезни, амбулаторные карты, заключение консультантов других ЛПУ, данные цитологических, гистологических, рентгенологических, функциональных, лабораторных, паталого - анатомических и др. методов исследования). 2.10. Врачи - эксперты СМО имеют право проверки только случаев оказания медицинской помощи, застрахованным, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный данной СМО. 3. Порядок и сроки проведения медицинской экспертизы 3.1. Плановая экспертиза проводится не реже 1 раза в квартал, внеплановая - по мере необходимости. 3.2. Сроки проведения плановых экспертиз заранее согласовываются с ЛПУ, а о конкретной дате экспертизы ЛПУ извещается не менее чем за 10 дней до ее проведения. Длительность плановой экспертизы не может превышать 5 дней. 3.3. Экспертиза осуществляется по следующим вопросам в работе ЛПУ: для стационара: ведение медицинской документации; лечебно - диагностические мероприятия. Для стационара: ведение медицинской документации; лечебно - диагностические мероприятия. 3.4. Число историй болезни и амбулаторных карт, подлежащих экспертизе, не менее 10 на одного эксперта. 3.5. Если дефекты выполнения стандартов отмечаются при нескольких экспертизах подряд, эксперты указывают на них в общем заключении. Руководствуясь подобным заключением, СМО вправе назначить внеплановую экспертизу по данному разделу работы ЛПУ. 3.6. Дата проведения внеплановой экспертизы не может превышать 3 дней. 3.8. Финансирование экспертной деятельности СМО осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования по смете расходов на эти цели, согласованной с территориальным фондом обязательного медицинского страхования. 3.11. Оплата труда экспертов не должна зависеть от результатов экспертизы и размеров финансовых санкций, налагаемых на ЛПУ. 4. Учет и отчетность при проведении медицинской экспертизы 4.1. Проведение медицинской экспертизы оформляется актами медицинской экспертизы по случаям оказания медицинских услуг (приложение 3) в двух экземплярах. 4.2. Результаты экспертизы оформляются отчетом о результатах медицинской экспертизы (приложение 4). 4.3. СМО создают регистр внештатных экспертов, привлекаемых к проведению плановой и внеплановой экспертиз. 4.4. СМО проводит анализ результатов работы внештатных экспертов. 4.5. СМО ведет учет числа случаев и финансовых санкций, наложенных на ЛПУ и взысканные с них. 5. Финансовые санкции 5.1. Финансовые санкции являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств по предоставлению застрахованным медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования Вологодской области. 5.2. Основанием для принятия решения СМО о применении финансовых санкций является отчет о результатах медицинской экспертизы. 5.3. Применение финансовых санкций осуществляется путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного платежа в счет финансирования деятельности по обязательному медицинскому страхованию. 5.4. В случаях нарушений, не приведших к ухудшению состояния застрахованного и (или) удлинению сроков (удорожанию) лечения, финансовые санкции могут быть отменены частично или полностью при непосредственном обращении ЛПУ в СМО с информацией о своевременном устранении причин, приведших к нарушению. 5.5. Перечень дефектов по случаям оказания медицинской помощи в ЛПУ и размеры финансовых санкций приведены в приложении N 5. При выявлении нескольких дефектов по одному случаю оказания медицинской помощи финансовые санкции складываются из суммы санкций, предусмотренных за каждый дефект. 5.6. Средства, полученные от финансовых санкций, распределяются следующим образом: - 10% направляется в резерв оплаты медицинских услуг, - 90% используется на устранение причин неудовлетворительного качества медицинской помощи в ЛПУ (повышение квалификации персонала, приобретение оборудования и т. д.) по согласованной сторонами смете. Не разрешается использовать эти средства на заработную плату персоналу ЛПУ. 6. Обоснование результатов медицинской экспертизы 6.1. В случае несогласия ЛПУ с результатами экспертизы и наложенными на него санкциями оно вправе обратиться в СМО для урегулирования спора. 6.2. Неурегулированные споры по наложенным финансовым санкциям рассматриваются в территориальной экспертной комиссии. 6.3. Независимо от решения территориальной медицинской комиссии, стороны вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством. Приложение N 2 Утверждено постановлением Главы администрации области от 27 июля 1995 г. N 490 ПОЛОЖЕНИЕ О ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Общие положения Во исполнение закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", а также в целях усиления контроля за качеством оказания медицинской помощи медицинским учреждениям на территории Вологодской области создается территориальная медицинская комиссия (далее комиссия). Комиссия создается в количестве 7 человек. Персональный состав комиссии утверждается управлением здравоохранения администрации Вологодской области. При этом специалисты, вошедшие в состав экспертной комиссии, не имеют права быть штатными или внештатными врачами - экспертами страховых медицинских организаций. Члены экспертной комиссии имеют право: 1. Участвовать в принятии решений экспертной комиссии. 2. Вносить предложения и замечания по повестке дня, порядку рассмотрения обсуждаемых вопросов. 3. Вносить свои замечания по рассматриваемым экспертной комиссией вопросам и материалам. Члены экспертной комиссии обязаны: 1. Давать заключения по представленным материалам. 2. Присутствовать на заседании экспертной комиссии. 3. Руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, управления здравоохранения администрации Вологодской области, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования. Председатель экспертной комиссии имеет право: 1. Созывать заседания комиссий (плановые, внеплановые). 2. Вносить предложения по изменению состава экспертной комиссии в зависимости от повестки дня. 3. Привлекать к работе комиссии специалистов - экспертов. 4. Составлять план работы и представлять на обсуждение проекты решения экспертной комиссии. Председатель экспертной комиссии обязан: 1. При необходимости созывать заседание комиссии. 2. Представлять информацию о работе комиссии по итогам за год. 3. Представлять членам экспертной комиссии необходимую для работы информацию, имеющуюся в его распоряжении. На заседание комиссии могут выноситься следующие вопросы: возникновение разногласий по заключениям, вносимым штатными и внештатными экспертами и медицинскими учреждениями по оценке качества медицинской помощи. 2. Порядок обжалования результатов медицинской экспертизы в комиссии 1. При несогласии с результатами медицинской помощи, проведенной в лечебно - профилактическом учреждении врачом - экспертом страховой медицинской организации, администрация медицинского учреждения имеет право оспорить их в территориальной медицинской экспертной комиссии. 2. Претензия принимается в течении одного месяца, считая от времени наложения санкции. 3. Претензия с мотивировкой несогласия должна быть выслана вместе с медицинскими документами в территориальную медицинскую экспертную комиссию. 4. Претензия должна быть рассмотрена в месячный срок с момента ее получения территориальной медицинской экспертной комиссией и о времени ее рассмотрения руководство медицинского учреждения и страховой медицинской организации должно быть извещено не менее чем за три дня. При нарушении сроков рассмотрения претензии лечебно - профилактическое учреждение или страховая медицинская организация вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством. 5. Претензия рассматривается комиссией в присутствии заинтересованных сторон: с одной стороны - представитель администрации лечебно - профилактического учреждения и страховой медицинской организации, наложившей финансовые санкции на лечебно - профилактическое учреждение. 6. Независимо от решения комиссии стороны вправе обратиться в суд в соответствии с действующим законодательством. 3. Регламент работы комиссии При поступлении материалов, подлежащих рассмотрению на комиссии в соответствии с настоящим положением, председатель комиссии назначает дату и время заседания комиссии и заблаговременно (не менее чем за 5 дней) информирует об этом членов комиссии. На заседание комиссии приглашаются представители лечебно - профилактических учреждений, независимые эксперты, а также иные представители (по просьбе членов комиссии). Заседания экспертной комиссии проводятся ежемесячно. При отсутствии заявителя претензия не рассматривается. Во время заседания экспертной комиссии ведется протокол. В протоколе обязательно указывается дата проведения заседания экспертной комиссии, число присутствующих членов экспертной комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием выступавших, указывается полная формулировка принятого решения. Протокол подписывается всеми членами экспертной комиссии и утверждается председателем экспертной комиссии. Решение экспертной комиссии принимаются путем голосования. Решение считается принятым, если за него проголосовало не менее двух третей членов комиссии. Решение экспертной комиссии, кроме записей в протоколе заседания, оформляется отдельным документом, подписывается всеми членами комиссии, утверждается председателем комиссии и выдается сторонам в течение 5 дней. Протоколы заседаний и решений комиссии хранятся в течение 3 лет. Приложение N 3 Утверждено постановлением Главы администрации области от 27 июля 1995 г. N 490 ПОЛОЖЕНИЕ О ШТАТНОМ ВРАЧЕ - ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, РАБОТАЮЩЕГО В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Общие положения 1.1. На должность штатного врача - эксперта страховой медицинской организации принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы не менее 7 лет и первую или высшую квалификационную категорию. 1.2. Врач - эксперт подчиняется руководителю страховой медицинской организации и не может совмещать работу в лечебно - профилактическом учреждении. 1.3. В своей работе врач - эксперт руководствуется "Положением о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования", действующим законодательством Российской Федерации, территориального органа управления здравоохранения, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования. 1.4. Врач - эксперт должен иметь служебное удостоверение, выданное с подписью руководителя и печатью организации, в которой он работает экспертом, и указанием срока его полномочий. 1.5. Врач - эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы. 2. Задачи штатного врача - эксперта 2.1. Организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях с привлечением внештатных экспертов. 2.2. Предоставление руководству страховой медицинской организации предложений по финансовым санкциям, налагаемым на лечебно - профилактическое учреждение по результатам экспертизы качества медицинской помощи. 2.3 Рассмотрение жалоб, поступающих от имени застрахованных и страхователей на недостатки в оказании медицинской помощи. 2.4. Анализ качества медицинской помощи в лечебно - профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, с которыми страховая медицинская организация заключила договоры. 3. Обязанности врача - эксперта 3.1. Проверка счетов за оказанную медицинскую помощь, поступивших из лечебно - профилактических учреждений, на соответствие их территориальной программе обязательного медицинского страхования. 3.2. Рассмотрение жалоб, поступающих от имени застрахованных и страхователей на некачественное оказание медицинской помощи. 3.3. Представление на утверждение или увольнение руководству страховой медицинской организации внештатных врачей - экспертов. 3.4. Определение видов и сроков проведения экспертиз качества медицинской помощи, согласование их с лечебно - профилактическими учреждениями. 3.5. Составление репрезентативной выборки из случаев оказанной медицинской помощи для проведения экспертизы. 3.6. Составление и подготовка документации необходимой внештатному эксперту для проведения экспертизы качества медицинской помощи. 3.7. Привлечение необходимого количества внештатных экспертов для проведения экспертизы. 3.8. Обработка экспертных заключений, данных внештатными экспертами, организация перекрестных экспертиз одних и тех же случаев оказания медицинской помощи, подготовка общего заключения по результатам проведенной экспертизы. 3.9. Обсуждение с заведующими отделениями, администрациями лечебно - профилактических учреждений обнаруженных при экспертизе дефектов и нарушений в оказании медицинской помощи. 3.10. Предоставление итогового экспертного заключения руководству своей организации. 3.11. Определение размера финансовых санкций, налагаемых на лечебно - профилактические учреждения по результатам экспертизы. 3.12. Обязательное предъявление служебного удостоверения при посещении лечебно - профилактических учреждений с целью экспертизы качества медицинской помощи. 4. Права 4.1. Пользуется медицинской документацией, установленными формами медицинской, статистической и финансовой отчетности, которые представляются администрацией лечебно - профилактического учреждения на время проведения экспертизы. 4.2. Врач - эксперт не имеет права непосредственно участвовать в экспертной оценке качества медицинской помощи, если пациент его родственник. Приложение N 4 Утверждено постановлением Главы администрации области от 27 июля 1995 г. N 490 ПОЛОЖЕНИЕ О ВНЕШТАТНОМ ВРАЧЕ - ЭКСПЕРТЕ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, РАБОТАЮЩЕЙ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ 1. Общие положения 1.1. Управление здравоохранения администрации Вологодской области утверждает персонально по представлению страховых медицинских организаций врачей, имеющих право проводить медицинскую экспертизу в системе обязательного медицинского страхования на территории Вологодской области, выдает служебные удостоверения. 1.2. На должность внештатного врача - эксперта страховой медицинской организации принимаются квалифицированные врачи лечебных специальностей, имеющие опыт практической работы и первую или высшую квалификационную категорию. Для обеспечения независимости экспертизы в качестве врача - эксперта не могут привлекаться руководители ЛПУ, их заместители, главные специалисты управления здравоохранения. 1.3. Врач - эксперт подчиняется штатному врачу - эксперту страховой медицинской организации. 1.4. В своей работе врач - эксперт руководствуется "Положением о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования", действующим законодательством Российской Федерации, приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, территориального органа управления здравоохранения, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования. 1.5. Врач - эксперт должен иметь служебное удостоверение. 1.6. Врач - эксперт несет ответственность за качество проводимой экспертизы. 1.7. Врач - эксперт осуществляет деятельность на основе контракта (трудового соглашения), заключаемого со страховой медицинской организацией. 2. Обязанности внештатного врача - эксперта 2.1. Основной функцией врача - эксперта является медицинская экспертиза в системе обязательного медицинского страхования. 2.2. Осуществляет экспертную оценку случаев оказания медицинской помощи на основе анализа медицинской документации (истории болезни, медицинские карты и т. п.), в необходимых случаях проводит осмотр больного в присутствии лечащего врача и руководителя лечебно - профилактического учреждения (или его заместителя). 2.3. Определяет зависимость исхода заболевания от выявленных дефектов оказания медицинской помощи. 2.4. Письменно излагает результаты проверки в виде заключения. 2.5. Соблюдает конфиденциальность, не разглашает полученную в ходе проверки информацию третьей стороне. 2.6. Регулярно повышает свой профессиональный уровень. 2.7. Своевременно в письменном виде с указанием причины ставит в известность страховую медицинскую организацию о невозможности проведения экспертизы. 2.8. Предъявляет служебное удостоверение при посещении лечебно - профилактического учреждения с целью экспертизы качества медицинской помощи. 3. Права 3.1. Пользуется медицинской документацией, установленными формами медико - статистической отчетности, которые предоставляются администрацией лечебно - профилактического учреждения на время проведения экспертизы. 3.2. Использует при проведении экспертизы стандарты объемов оказания медицинской помощи, утвержденные управлением здравоохранения администрации Вологодской области. 3.3. Вносит предложения руководству страховой медицинской организации по улучшению своего раздела работы. 3.4. Врач - эксперт не имеет права участвовать в медицинской экспертизе случаев оказания медицинской помощи, если он сам принимал участие в обследовании, консультации, лечении данного застрахованного, а также если застрахованный его родственник. Приложение N 5 Утвержден постановлением Главы администрации области от 27 июля 1995 г. N 490 ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ПО СЛУЧАЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРЫ ФИНАНСОВЫХ САНКЦИЙ СТРАХОВЩИКА К ЛПУ, РАБОТАЮЩЕМУ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ---------T--------------------------------------------------T------------¬ ¦Код ¦ Перечень дефектов ¦ Размер ¦ ¦дефектов¦ ¦ санкций ¦ +--------+--------------------------------------------------+------------+ ¦1. ¦ Нарушение прав застрахованных, предусмотренных ¦ ¦ ¦ ¦ территориальной программой ОМС: ¦ ¦ ¦1.1. ¦ необоснованный отказ в соответствии с утвержден- ¦ ¦ ¦ ¦ ными показаниями к госпитализации: ¦ ¦ ¦1.1.1. ¦ в оказании медицинской помощи, в том числе за- ¦ 2 миним. ¦ ¦ ¦ страхованным, находящимся вне постоянного места ¦ зарплаты ¦ ¦ ¦ жительства, повлекший за собой ухудшение ¦ ¦ ¦ ¦ состояния больного; ¦ ¦ ¦1.1.2. ¦ в направлении на госпитализацию, повлекшей за ¦ 2 миним. ¦ ¦ ¦ собой ухудшение состояния больного; ¦ зарплаты ¦ ¦1.1.3. ¦ в госпитализации; ¦ 2 миним. ¦ ¦ ¦ ¦ зарплаты ¦ ¦1.1.4. ¦ в выборе врача первичной практики, предусмотрен- ¦ 1 миним. ¦ ¦ ¦ ном Законом РФ "О медицинском страховании граждан¦ зарплата ¦ ¦ ¦ в РФ", если это не ведет к перегрузке врача ¦ ¦ ¦1.2 ¦ Нарушение правил транспортировки больного и ¦ 2 миним. ¦ ¦ ¦ преемственности медицинской помощи при условии ¦ зарплаты ¦ ¦ ¦ его доставки сантранспортом в сопровождении ¦ ¦ ¦ ¦ медработника. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. ¦ Травмы, отравления, ожоги и другие состояния, ¦ 2 миним. ¦ ¦ ¦ возникшие в период пребывания в ЛПУ по вине ЛПУ. ¦ зарплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. ¦ Внутрибольничное инфицирование при доказанной ¦ 2 миним. ¦ ¦ ¦ вине персонала ¦ зарплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. ¦ Нарушение договорных обязательств по использова- ¦ 100% ¦ ¦ ¦ нию средств ОМС на питание и медикаменты (неис- ¦ от суммы ¦ ¦ ¦ пользование при наличии потребности или использо-¦ нарушения ¦ ¦ ¦ вание не по назначению) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. ¦ Дефекты лечебно - профилактических мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ (исходя из утвержденных стандартов) ¦ ¦ ¦5.1. ¦ Несвоевременное выполнение или невыполнение не- ¦ 25% от ¦ ¦ ¦ обходимых (показанных) пациенту диагностических ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ мероприятий (манипуляций, исследований, кон- ¦ удорожания ¦ ¦ ¦ сультаций), приведшее к диагностической ошибке ¦ лечения ¦ ¦ ¦ и удлинению сроков (удорожанию) лечения, исходя ¦ пациента ¦ ¦ ¦ из клинического состояния на тот момент, при ¦ ¦ ¦ ¦ наличии условий для их исполнения. ¦ ¦ ¦5.2. ¦ Некачественное выполнение диагностических меро- ¦ 25% от ¦ ¦ ¦ приятий (манипуляций, исследований, консультаций,¦ стоимости ¦ ¦ ¦ приведшее к диагностической ошибке и удлинению ¦ удорожания ¦ ¦ ¦ (удорожанию) лечения. ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦ пациента ¦ ¦5.3. <*>¦ Несвоевременное выполнение или невыполнение не- ¦ 50% от ¦ ¦ ¦ обходимых (показанных) пациенту лечебных, профи- ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ лактических, реабилитационных мероприятий, при- ¦ удорожания ¦ ¦ ¦ ведшее к ухудшению состояния пациента или удли- ¦ лечения ¦ ¦ ¦ нению сроков (удорожанию) лечения в пределах вы- ¦ пациента ¦ ¦ ¦ ставленного диагноза, при наличии условий для их ¦ ¦ ¦ ¦ исполнения. ¦ ¦ ¦5.4. ¦ Некачественное выполнение лечебных, профилакти- ¦ 50% от ¦ ¦ ¦ ческих, реабилитационных мероприятий, привед- ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ шее к ухудшению состояния пациента или удлине- ¦ лечения ¦ ¦ ¦ нию сроков (удорожанию) лечения ¦ пациента ¦ ¦5.5. ¦ Расхождение клинического и паталогоанатомическо- ¦ 50% от ¦ ¦ ¦ го диагнозов в случаях, когда клиническая ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ картина и данные обследования давали возможность ¦ лечения ¦ ¦ ¦ поставить правильный диагноз, если это привело ¦ пациента ¦ ¦ ¦ к летальному исходу ¦ ¦ ¦5.6. ¦ Преждевременное прекращение лечения, приведшее ¦ к 50% от ¦ ¦ ¦ ухудшению состояния больного, развитию осложне- ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ ния, обострения, утяжелению течения заболевания ¦ удорожани ¦ ¦ ¦ и т. д., кроме документально оформленных ¦ лечения ¦ ¦ ¦ случаев прекращения лечения по инициативе ¦ ¦ ¦ ¦ пациента или его родственников, а также кроме ¦ ¦ ¦ ¦ случаев форс-мажорных обстоятельств ЛПУ (пожар, ¦ ¦ ¦ ¦ загазованность, массовое поступление постра- ¦ ¦ ¦ ¦ давших или больных) и при грубом нарушении ¦ ¦ ¦ ¦ больным или родственниками, помещенными в ста- ¦ ¦ ¦ ¦ ционар для ухода, предписаний медперсонала или ¦ ¦ ¦ ¦ правил внутреннего распорядка. ¦ ¦ ¦5.7. ¦ Необоснованное (без достаточных показаний или ¦ Исключение ¦ ¦ ¦ при наличии противопоказаний) проведения ¦ из оплаты ¦ ¦ ¦ лечебного или диагностического мероприятия, ¦ их стоимос-¦ ¦ ¦ ("излишние" манипуляции, процедуры, исследования)¦ ти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5.8. ¦ Необоснованная госпитализация в соответствии с ¦ 50% от ¦ ¦ ¦ утвержденными показаниями к госпитализации, за ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ исключением случаев по социальным показаниям. ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6. ¦ Нарушения в работе медицинских учреждений, на- ¦ ¦ ¦ ¦ носящие экономический ущерб страховщику. ¦ ¦ ¦6.1. ¦ Взимание платы с застрахованного или страхова- ¦ 100% - ¦ ¦ ¦ теля за медицинские услуги, предусмотренные тер ¦ незаконно ¦ ¦ ¦ риториальной программой ОМС. ¦ полученной ¦ ¦ ¦ ¦ суммы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.2. ¦ Завышение стоимости лечения (включения в счет ¦ 200% ¦ ¦ ¦ неоказанных медицинских услуг и другие способы ¦ от суммы ¦ ¦ ¦ завышения). ¦ завышения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.3. ¦ Отсутствие без уважительной причины медицинской ¦ 100% ¦ ¦ ¦ документации, подтверждающей факт оказания ме- ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ дицинской услуги. ¦ услуги ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.4. ¦ Дефекты оформления медицинской документации, ¦ 10% от ¦ ¦ ¦ препятствующие экспертной оценке качества ме- ¦ стоимости ¦ ¦ ¦ дицинской помощи. ¦экспертируе-¦ ¦ ¦ ¦ мого случая¦ ¦ ¦ ¦ оказания ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6.5. ¦ Отказ администрации медицинского учреждения в ¦ 10% ¦ ¦ ¦ проведении экспертизы. ¦ месячном ¦ ¦ ¦ ¦ объеме ¦ ¦ ¦ ¦финансирова-¦ ¦ ¦ ¦ния лечебно-¦ ¦ ¦ ¦го учрежде- ¦ ¦ ¦ ¦ ния ¦ L--------+--------------------------------------------------+------------- ------------------------------- <*> При полном расчетном финансировании. Приложение N 6 Утвержден постановлением Главы администрации области от 27 июля 1995 г. N 490 Акт медицинской экспертизы ------------------------------------¬ ¦ Обоснование дефектов ¦ -----------------------------+-T---------------------------------+ ¦1. Ф.И.О. больного _________¦1¦_________________________________¦ ¦ _________________________+--_________________________________¦ ¦N страхового полиса_________¦___________________________________¦ ¦N истории болезни___________¦___________________________________¦ ¦лечащий врач _______________¦___________________________________¦ ¦ --¬ Ф.И.О. ¦___________________________________¦ ¦ L-- Дефекты отсутствуют ¦___________________________________¦ ¦ --¬ ¦___________________________________¦ ¦ L-- Код дефекта ¦___________________________________¦ L----------------------------+-----------------------------------+ -----------------------------+-T---------------------------------+ ¦2. Ф.И.О. больного _________¦2¦_________________________________¦ ¦ ________________________+--_________________________________¦ ¦N страхового полиса ________¦___________________________________¦ ¦N истории болезни __________¦___________________________________¦ ¦лечащий врач _______________¦___________________________________¦ ¦ --¬ Ф.И.О. ¦___________________________________¦ ¦ L-- Дефекты отсутствуют ¦___________________________________¦ ¦ --¬ ¦___________________________________¦ ¦ L-- Код дефекта ¦___________________________________¦ L----------------------------+-----------------------------------+ -----------------------------+-T---------------------------------+ ¦3. Ф.И.О. больного _________¦3¦_________________________________¦ ¦ _________________________+--_________________________________¦ ¦N страхового полиса ________¦___________________________________¦ ¦N истории болезни __________¦___________________________________¦ ¦лечащий врач _______________¦___________________________________¦ ¦ --¬ Ф.И.О. ¦___________________________________¦ ¦ L-- Дефекты отсутствуют ¦___________________________________¦ ¦ --¬ ¦___________________________________¦ ¦ L-- Код дефекта ¦___________________________________¦ L----------------------------+-----------------------------------+ -----------------------------+-T---------------------------------+ ¦4. Ф.И.О. больного _________¦4¦_________________________________¦ ¦ _________________________+--_________________________________¦ ¦N страхового полиса ________¦___________________________________¦ ¦N истории болезни __________¦___________________________________¦ ¦лечащий врач _______________¦___________________________________¦ ¦ --¬ Ф.И.О. ¦___________________________________¦ ¦ L-- Дефекты отсутствуют ¦___________________________________¦ ¦ --¬ ¦___________________________________¦ ¦ L-- Код дефекта ¦___________________________________¦ L----------------------------+-----------------------------------+ -----------------------------+-T---------------------------------+ ¦5. Ф.И.О. больного _________¦5¦_________________________________¦ ¦ _________________________+--_________________________________¦ ¦N страхового полиса ________¦___________________________________¦ ¦N истории болезни __________¦___________________________________¦ ¦ лечащий врач ______________¦___________________________________¦ ¦ --¬ Ф.И.О. ¦___________________________________¦ ¦ L-- Дефекты отсутствуют ¦___________________________________¦ ¦ --¬ ¦___________________________________¦ ¦ L-- Код дефекта ¦___________________________________¦ L----------------------------+------------------------------------ Врач - эксперт_____________ Отделение __________________________ Подпись _______________ С результатами экспертизы ознакомлен Зав. отделением___________ Подп.____ Дата _____________________ Дата _______________________________ Приложение N 7 Утвержден постановлением Главы администрации области от 27 июля 1995 г. N 490 Утверждаю Руководитель страховой медицинской организации __________________ "__" ___________ 1995 г. ОТЧЕТ о результатах медицинской экспертизы в_______________________________________________________________ название медицинского учреждения, город, район Организация, проводившая проверку (СМО) ________________________ ________________________________________________________________ Ф.И.О. врача-эксперта: _________________________________________ N удостоверения ------------------------------------------------ Вид проверки__________________ Объект проверки _________________ Проверяемый период: с _____________________ по _________________ Дата проведения экспертизы: с _____________ по _________________ Выявленные дефекты и размер финансовых санкций ------T----------T------------T----------T----------T------------¬ ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Источник ¦ Код ¦ Сумма ¦ Сумма ¦ ¦ ¦ пациента ¦ информации ¦ дефектов ¦ санкций ¦ финансовых ¦ ¦ ¦ ¦(вид, N до- ¦ санкций ¦ ¦ санкций ¦ ¦ ¦ ¦ кумента) ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+----------+------------+----------+----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +-----+----------+------------+----------+----------+------------+ +-----+----------+------------+----------+----------+------------+ +-----+----------+------------+----------+----------+------------+ +-----+----------+------------+----------+----------+------------+ +-----+----------+------------+----------+----------+------------+ +-----+----------+------------+----------+----------+------------+ L-----+----------+------------+----------+----------+------------- Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ___________ Из них признаны дефектными _______________________________% Финансовые санкции налагаются по ______________ случаям на сумму _______________________________________________ рублей. Подпись Главного врача Штатного врача - эксперта Страховой мед. организ. ________________ _________________ "__"__________19__ г. "__"_______________19_ г.