Особенно существенно данное требование для практики
биомеди-цинских экспериментов на человеке, ибо ситуация
такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конф-
ликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого,
тогда как предполагаемое благо становится достоянием
всего человечества. Разумный выход, впрочем, состоит
отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на чело-
веке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о
том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен
соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а
также о том, что участие в эксперименте должно быть его
осознанным и свободным выбором.
Существенно иначе идея автономии звучала в утилита-
ризме Дж. С. Милля. Он подчеркивал то обстоятельство,
что внешний контроль над действиями индивида необходим
только для того, чтобы предотвратить вред другим инди-
видам и что гражданам должно быть позволено реализовы-
вать свой потенциал в соответствии с собственными убеж-
дениями до тех пор, пока они не посягают на свободу
других.
Таким образом, Милль ставит во главу угла невмеша-
тельство в автономные решения и действия другого, тогда
как для Канта суть моральных требований прежде всего в
том, что они предполагают уважение личности этого дру-
гого. Однако при всех фундаментальных различиях их
взглядов оба мыслителя в данном случае обосновывают од-
но и то же - принцип уважения автономии.
Принцип автономии утверждает право личности на нев-
мешательство в ее планы и поступки и, соответственно,
обязанность других не ограничивать автономные действия.
Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда
не вправе препятствовать автономным действиям. Сущест-
венно здесь то, что в каждом случае ограничение автоно-
мии должно специально обосновываться другими принципа-
ми. В подобных случаях и обнаруживается то, что этот
принцип не является абсолютным - он действует, как го-
ворят специалисты по этике, лишь prima facie (смысл
этого латинского выражения можно передать так: в первую
очередь, то есть соответствующее требование считается
хотя и очень важным, но не безусловным). Иначе говоря,
дело не в том, что этот принцип никогда и ни при каких
условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы
сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы
вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной
конкретной ситуации его требования вступают в противо-
речие с требованиями какого-либо другого принципа, нап-
ример, принципа "не навреди", то возникает необходи-
мость нарушить один из них.
Типичный пример такой ситуации - это информирование
безнадежно больного пациента о диагнозе его заболева-
ния. Само сообщение правдивой информации в этом случае
может нанести ему непоправимый вред, подорвать его пси-
хические и моральные силы. Поэтому если пациент сам не
задает вопроса о том, чем он болен, врач может и не со-
общать ему диагноз, хотя такое действие и будет идти
вразрез с принципом уважения автономии пациента. Отме-
тим, впрочем, что ныне действующее российское законода-
тельство дает пациенту право знать о таком диагнозе,
хотя при этом закон и отмечает, что информация долж-
на быть сообщена "в деликатной форме". Таким образом, в
этом случае обман пациента, который задает врачу вопрос
о своем диагнозе, будет нарушением не только морального
принципа, но и правовой нормы.
До сих пор речь шла о негативных требованиях, проис-
текающих из принципа уважения автономии - о необходи-
мости избегать ограничивающих воздействий, таких как
обман или принуждение, препятствующих автономному пове-
дению. Однако этим дело не исчерпывается, поскольку из
данного принципа вытекают и определенные следствия по-
зитивного плана, которые имеют особое значение в кон-
тексте взаимоотношений между врачом и пациентом. Так,
применительно к биомедицинским исследованиям и к прак-
тике здравоохранения этот принцип предполагает не толь-
ко то, что не следует чинить помех автономным действиям
пациента (либо - в биомедицинском исследовании - испы-
туемого), но и более того, что необходимо способство-
вать осуществлению его автономии, например, путем сооб-
щения ему достоверной информации.
Вообще говоря, в отношениях между людьми действует
правило "не лги", однако нет обязательства сообщать
имеющуюся у меня информацию другому. Однако врачи и те,
кто проводит эксперименты на человеке, не имеют права
делать что-либо в отношении пациента или испытуемого
без его согласия; при этом право согласиться или отка-
заться основывается на принципе уважения автономии, ко-
торый в данном случае можно выразить так: каждый взрос-
лый человек, находящийся в здравом уме, имеет право оп-
ределять, что будет делаться с его телом. Отношения
между врачом (экспериментатором) и пациентом (испытуе-
мым) несимметричны в том смысле, что первый обладает
знаниями, которых нет у второго. Поэтому первый должен
не только сообщить второму необходимую информацию, но и
обеспечить ее понимание и добровольность решения паци-
ента.
Более того, врач вступает в особые - доверительные -
отношения со своим пациентом. Как рассуждает в этой
связи американский специалист по биомедицинской этике
А. Холдер, "всякий, кто, подобно врачу, адвокату или
священнику, вступает с другим в доверительные и откро-
венные отношения, обязан раскрыть все относящиеся к де-
лу факты. Если некто желает купить у фермера поросенка,
фермер не обязан сообщать ему о каких-либо изъянах у
поросенка. Если фермера специально спросят, то его не-
честный ответ будет обманом, однако он не обязан добро-
вольно сообщать информацию, которая может нанести ущерб
сделке. Но поскольку сущность отношений с профессиона-
лом (т. е. врачом, адвокатом, священником. - Б. Ю.)
состоит в том, что профессионал знает о своем предмете
больше, чем тот, кто ищет от него помощи, ...всегда су-
ществует положительная обязанность сообщать информацию"
[3].
Следует отметить, что действие принципа уважения ав-
тономии естественным образом ограничивается в отношении
тех, кто не в состоянии действовать автономно - детей,
пациентов с некоторыми психическими заболеваниями, тех,
кто находится в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения, и т. п. При этом существен-
но, что ограничение автономии оправдывается другим
принципом - "делай благо", т. е. действуй с целью защи-
тить такого человека от вреда, который он может причи-
нить себе.
Принцип справедливости
Термины "справедливый", "справедливость" чрезвычайно
широко используются в повседневной речи. Это в чем-то
облегчает, но в чем-то и затрудняет понимание принципа
справедливости, как он используется в биомедицинской
этике. Естественно, понятие справедливости в этом кон-
тексте не может быть полностью отличным от его обыден-
ной трактовки, но оно является более узким, ограничен-
ным и вместе с тем более строгим. Именно в таком огра-
ниченном смысле оно и будет употребляться нами в даль-
нейшем.
К примеру, нередко говорят примерно так: "имеющиеся
данные позволяют считать справедливым (в смысле - обос-
нованным) следующий вывод...". Или другое употребление
того же термина: "справедливый" иногда понимается в
смысле "морально одобряемый", "правильный", примени-
тельно, скажем, к какому-либо поступку. Так, обман ка-
кого-нибудь человека считается несправедливостью по от-
ношению к нему.
Скажем, при испытаниях новых лекарственных препара-
тов или методов лечения обычно бывает необходимо разби-
вать испытуемых на две группы. Те, кто вошел в первую
группу, получают испытываемый препарат. Тем же, кто
оказался в другой группе (ее называют контрольной)
вместо этого препарата дают безвредную имитацию его -
плацебо, причем сами они об этом не знают. Можно ска-
зать, что обман испытуемых из второй группы является
несправедливостью по отношению к ним. Однако этот обман
будет нарушением не принципа справедливости, а рассмот-
ренного ранее принципа уважения автономии. (Несколько
забегая вперед, отметим, впрочем, что здесь можно гово-
рить и о нарушении принципа справедливости - в том
смысле, что испытуемые из контрольной группы не получа-
ют препарата, на получение которого они вправе были
рассчитывать, согласившись на участие в эксперименте, и
употребление которого могло бы улучшить состояние их
здоровья.)
Что касается принципа справедливости, как он понима-
ется в биомедицинской этике, то его можно сформулиро-
вать примерно так: каждый должен получать то, что ему
причитается. "Каждый" при этом может относиться либо к
отдельному человеку, либо к группе людей, выделяемых по
тому или иному основанию. Будет, скажем, справедливо,
если автор выдающегося научного открытия получит за не-
го премию, и будет несправедливо, если вместо него эту
премию получит другой. Будет справедливым распределять
социальное пособие среди членов такой социальной груп-
пы, как малообеспеченные граждане, и будет несправедли-
вым раздавать его всем подряд. В отличие от рассмотрен-
ных ранее принципов данный принцип предназначен для
ориентировки в таких ситуациях, когда наши оценки, ре-
шения и действия затрагивают не кого-то одного, а раз-
ных людей или разные социальные группы.
Вообще говоря, нас будет интересовать прежде всего
то, что у Аристотеля получило название "распределитель-
ной справедливости", т.е. справедливое распределение
либо некоторого ресурса (а им могут быть, например, фи-
нансы, квалифицированные специалисты, медицинские уста-
новки и препараты и пр.) между теми, кто в нем нуждает-
ся, либо бремени затрат, расходов, возникающих при осу-
ществлении каких-либо социально необходимых мероприя-
тий. Основная проблема, возникающая при этом - каковы
те характеристики и качества нуждающихся (или, наобо-
рот, несущих затраты), которые необходимо принимать в
расчет, иными словами, каким должен быть критерий расп-
ределения. Естественно, эта проблема возникает лишь
тогда, когда данный ресурс количественно ограничен. По-
ка что, например, воздуха на нашей планете хватает на
всех, и потому его распределение не вызывает труднос-
тей, которые требовали бы обращаться к принципу спра-
ведливости.
Целесообразно, далее, различать макрораспределение и
микрораспределение. Так, определение той доли средств,
которая при составлении государственного бюджета будет
отдана на здравоохранение, является проблемой макро-
распределения. При этом микрораспределением будет раз-
мещение выделенных в бюджете средств, скажем, между
различными регионами либо между различными отраслями
здравоохранения. Применительно к отдельному региону,
впрочем, это, напротив, будет задачей макрораспределе-
ния; микрораспределением же в данном случае будет опре-
деление доли средств, выделяемых каждому району. Такое
же различение можно провести и на уровне района и на
следующих, более низких уровнях.
Основная трудность, с которой приходится иметь дело
при распределении ограниченного ресурса, состоит в оп-
ределении того, какая его доля должна по справедливости
причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для реше-
ния этой задачи приходится обращаться к тем или иным
критериям справедливости. Известен восходящий к Аристо-
телю критерий справедливости, который можно сформулиро-
вать так:
"равные должны рассматриваться равно, а неравные
должны рассматриваться неравно". Этот критерий, против
которого было бы трудно что-либо возразить, называют
элементарным, минимальным или формальным. Элементарен и
минимален он в том смысле, что все другие являются бо-
лее сложными и более развернутыми. Формальным же его
считают постольку, поскольку он не задает никаких уточ-
нений или пояснений, которые позволяли бы установить, в
каком именно отношении сравниваемые объекты (либо срав-
ниваемых людей) следует рассматривать как равные.
Поэтому, не отрицая логической обоснованности, убе-
дительности и значимости формального критерия, как и
того, что он не должен нарушаться (будет безусловно
несправедливо, если равные получают неравные доли либо
если неравные получают поровну), следует тем не менее
иметь в виду, что в реальных ситуациях его бывает не-
достаточно, так что приходится прибегать к более содер-
жательным критериям. Но здесь-то, увы, и начинаются
проблемы... Понятие социальной справедливости, столь
широко используемое всеми нами, на первый взгляд
представляется столь же самоочевидным, как очевидны для
всех бывают вопиющие нарушения этой справедливости, о
которых довольно часто нам приходится слышать. Оказыва-
ется, однако, что содержательных или, как их еще назы-
вают, материальных критериев справедливости существует
не один, а множество. И разные люди пользуются разными
критериями, так что представляющееся справедливым для
одного отнюдь не будет таковым для другого. Очень часто
поэтому действительной причиной разногласий и конфлик-
тов между людьми при распределении тех или иных ресур-
сов или издержек бывает не столько преднамеренное нару-
шение справедливости, сколько различия в ее понимании.
Каковы же материальные критерии справедливости? Пер-
вым и, видимо, наиболее простым для понимания является
критерий равенства:
"каждый должен получить по равной доле". Примерно
такой критерий действует в сфере начального и среднего
образования. Проблема, однако, в том, что часто кому-то
распределяемый ресурс (пусть это будет, скажем, некото-
рое лекарство или место в специализированной больнице)
может быть вовсе не нужен, тогда как другому он жизнен-
но необходим, а доля, получаемая им при равном распре-
делении, для него недостаточна. Значит, такое распреде-
ление не принесет блага ни первому, ни второму.
Учитывая это, будет целесообразным обратиться к дру-
гому критерию - критерию потребности. Именно этот кри-
терий, заметим, заложен в знаменитой формуле коммуниз-
ма: "Каждому - по потребностям". Здесь, однако, в нес-
колько измененном виде возникает та же проблема, с ко-
торой мы сталкивались в предыдущем случае - одна и та
же потребность у одного будет диктоваться, скажем, кап-
ризом или завистью, тогда как для другого она будет
жизненно необходимой. Проблема распределения, соразме-
рения остается нерешенной.
Поэтому приходится вводить дополнительное условие.
Им может стать, к примеру, удовлетворение не всяких, а
только разумных потребностей. Теперь, однако, вопрос в
том, кто и, опять же, на основании какого критерия, бу-
дет отграничивать разумные потребности от неразумных?
Возможен и другой подход, когда говорят об удовлетворе-
нии в первую очередь фундаментальных, жизненно важных
потребностей. Вопрос об их отграничении от менее важных
тем самым, конечно, не снимается, но по крайней мере мы
можем ожидать, что большинство людей согласятся, что,
скажем, потребность в пище и питье более фундаменталь-
на, чем потребность в развлечениях. Таким образом, пос-
ледовательно реализуя этот критерий, мы могли бы ут-
верждать, что пока в мире существуют люди, страдающие
от голода, несправедливо будет тратить ресурсы на разв-
лечения. Но есть и еще одна проблема - очень часто того
или иного ресурса не хватает для удовлетворения даже
фундаментальной потребности всех тех, кто в нем нужда-
ется. Так бывает, например, с очень дорогостоящим либо
совершенно новым, уникальным медицинским оборудованием.
И здесь волей-неволей приходится обращаться к каким-то
другим критериям распределения.
Вспомним в этой связи социалистический принцип расп-
ределения:
"Каждому - по труду". Сразу же отметим, что этот
критерий, основанный на том, что доля каждого определя-
ется в зависимости от сделанного, произведенного им, не
является достаточно четким, поскольку он может пони-
маться в двух разных смыслах, что нередко порождает
конфликты и противоречия в нашей повседневной жизни.
Во-первых, при этом может иметься в виду то, сколько
своих сил, средств, времени и пр. затрачено каждым, так
что доля каждого определяется понесенными им затратами.
Поэтому, например, тот, кто потратил в два раза больше
времени, должен и получить в два раза больше. В иных
случаях такой критерий бывает вполне приемлемым. Дефект
его, однако, заключается в том, что он не позволяет
учесть, насколько производительными, эффективными были
затраты. Если, скажем, проработавший вдвое больше сде-
лал за это время вдвое меньше, то мы едва ли согласим-
ся, что будет справедливо заплатить ему вдвое больше.
Напротив, мы скорее сочтем, что вдвое больше должен
получить тот, кто вдвое больше произвел. Но это значит,
что мы фактически будем пользоваться уже другим крите-
рием, считая справедливым, чтобы каждому было дано не
просто по его затратам, но по производительным затра-
там, т. е. в зависимости от сделанного им вклада, от
его достижений. Переходом именно к этому критерию, за-
метим, во многом определялась и определяется направлен-
ность реформ в отечественном здравоохранении - как сде-
лать так, чтобы заработная плата медицинских работников
зависела не столько от того, как много времени они про-
водят на работе, сколько от количества и качества про-
леченных пациентов? Этот же критерий фактически приме-
няется и тогда, когда производитель получает оплату за
сделанное им в зависимости не от вложенных в производс-
тво ресурсов и трудовых затрат, а от того, в каких
масштабах и по каким ценам ему удается реализовать свою
продукцию.
Следующий критерий основан на том, что доля каждого
определяется его заслугами, достоинствами. В простейшем
случае такой заслугой может быть, скажем, то, что дан-
ный пациент, ожидающий, когда ему будет пересажен до-
норский орган, оказывается первым в очереди. Или другие
примеры: мы сочтем справедливым, если на конкурсные
места в вуз будут зачислены те, кто получил наивысшие
баллы на вступительных испытаниях, или если в сборную
команду страны будут включены самые сильные спортсмены.
Во многих случаях, однако, определить те качества пре-
тендентов, которые позволяют считать их наиболее дос-
тойными, бывает затруднительно. Действительно, если,
скажем, хирургу надо выбирать, кому делать срочную опе-
рацию - маленькому ребенку либо знаменитому артисту, то
выбрать в этой ситуации достойного будет очень непрос-
то.
Известно, что во время второй мировой войны, когда
только появился пенициллин, который был дефицитен, в
американской армии его давали прежде всего не тем, кто
был ранен в бою, а тем, кто заразился сифилисом. Как бы
ни казался предосудительным такой подход
с моральной точки зрения, он, однако, имел свое обос-
нование - заразившихся сифилисом благодаря такому лече-
нию можно было быстро вернуть в действующую армию.
Наконец, последний критерий распределения заключает-
ся в том, что доля каждого определяется механизмами ры-
ночного обмена. Скажем, какой-то ресурс будет доста-
ваться тем, кто в состоянии больше за него заплатить.
Здесь может возникнуть вопрос: а разве такое решение
можно счесть справедливым? Конечно, очень часто подоб-
ный подход вызывает возражения. Если, однако, предста-
вить себе ситуацию, когда на аукционе продаются предме-
ты роскоши, то он представляется вполне естественным.
Да и вообще, попробовав встать на позицию производителя
или продавца товара либо услуги, мы, видимо, сможем
счесть этот рыночный критерий отнюдь не таким уж непри-
емлемым.
Таким образом, ни один из рассмотренных критериев не
является абсолютным, пригодным на все случаи жизни. В
то же время каждый из них имеет свою область, в которой
он выглядит наиболее обоснованным. Более того, нередко
мы, принимая конкретные решения, комбинируем два или
более из этих критериев.
Принцип справедливости, подобно каждому из рассмот-
ренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь
относительную силу - он действует prima facie. Если, к
примеру, в той же ситуации с пересадкой донорского ор-
гана окажется, что пациент, занимающий более далекое
место на листе ожидания, находится в критической ситуа-
ции, то мы можем поступиться обязательствами, вытекаю-
щими из принципа справедливости, и руководствоваться
принципом "не навреди". Впрочем, отказ от соблюдения
очереди в этом случае можно интерпретировать и в том
смысле, что мы пользуемся-таки принципом справедливос-
ти, но обращаемся к другому критерию - критерию потреб-
ности и исходим из степени ее остроты.
Литература
1. Beauchamp Т. L., Childress J. F. Principles of
Biomedical Ethics. Fourth Edition. Oxford Univ. Press.
N. Y.-Oxford, 1994.
2. Гиппократ. Избранные книги. М.: Сварог, 1994, с.87.
3. Holder A. R. Medical Malpractice Law. N. Y.,
1975, p. 225.
П. Д. Тищенко
Взаимоотношения между представителями различных ме-
дицинских профессий (врачами, медсестрами, администра-
торами, фармацевтами, социальными работниками и т. д.)
и пациентами образуют сложную социальную сеть, через
которую реализуются индивидуальные, групповые и госу-
дарственные интересы, связанные с вопросами охраны здо-
ровья. В предыдущей главе были описаны основные этичес-
кие принципы, которые можно использовать для осмысления
и разрешения острейших моральных проблем, порождаемых
научно-техническим прогрессом в области здравоохране-
ния: принцип уважения личности, принцип благотворитель-
ности, принцип "не навреди", принцип справедливости.
В данной главе эти основополагающие этические прин-
ципы будут дополнены другими нормами, которые играют
особо важную роль в этической регуляции взаимоотношений
медиков с пациентами и которые мы будем именовать пра-
вилами. Это - правила правдивости, конфиденциальности и
информированного согласия. Их отношение к основным
принципам разные теоретики трактуют различным образом.
Одни рассматривают их в качестве следствий из четырех
основополагающих, другие настаивают на их независимом в
теоретическом отношении статусе. Однако, несмотря на
расхождения в теоретической интерпретации статуса пра-
вил правдивости, конфиденциальности и информированного
согласия, практически никто не оспаривает их важность
для обсуждения моральных проблем взаимоотношений в со-
циальных ячейках "врач - пациент", "медсестра - паци-
ент" или "социальный работник - пациент".
Правило правдивости
Что значит быть правдивым? Быть правдивым означает
сообщать собеседнику то, что истинно с точки зрения са-
мого сообщающего. Иногда это правило используется в
форме запрещения говорить ложь, т. е. говорить то, что
с точки зрения говорящего является ложным.
Некоторые этики считают, что в понятие правдивости
следует ввести еще и право собеседника на получение
правдивого сообщения [1, р. 97]. Человек обязан гово-
рить правду лишь тому, кто имеет право знать эту прав-
ду. Если врача встретит на улице сосед и спросит: "А
правда ли, что у гражданки Н. сифилис?", то в этом слу-
чае принцип правдивости
не накладывает никаких обязательств на врача в его
разговоре с вопрошающим.
Подобное ограничение правила правдивости кажется не-
оправданным. С моральной точки зрения необходимо быть
правдивым всегда - и в кабинете на приеме пациента, и
на улице в разговоре с соседом. Врач не должен обманы-
вать спросившего соседа, сообщив ему, что у Н. не сифи-
лис, а простуда или заявив, что она здорова, хотя на
самом деле больна. Он должен правдиво сказать соседу:
"Я не имею права разглашать медицинскую информацию, ка-
сающуюся моих пациентов. Это врачебная тайна".
Правдивость является необходимым условием нормально-
го общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает
координированность совместных действий, делает их фик-
тивными. Представьте себе ситуацию, когда, придя в ап-
теку, вы усомнитесь, в том, что аптекарь считает себя
обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами.
Естественно, вы не сможете считать, что у вас существу-
ют нормальные социальные отношения с людьми, ответс-
твенными за то, чтобы этикетка "аспирин" не попала на
баночку с мышьяком. Соблюдение правила правдивости
обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному
взаимодействию. Даже самый недоверчивый человек, гото-
вый подозревать каждого встречного в преднамеренном об-
мане, вынужден для проверки своих подозрений либо дове-
риться тем, кто снабдил его минимумом знаний, необходи-
мых для того, чтобы усомниться, либо довериться "экс-
пертным" оценочным суждениям посторонних. В любом слу-
чае правдивость и доверие составят то основание, на ко-
торое он вынужден будет опереться, высказывая свои сом-
нения, не говоря уж о попытке их как-то разрешить. Чем
шире это основание - пространство доверительных соци-
альных отношений, в котором человек уверен в правдивос-
ти своих партнеров, тем более стабильна и плодотворна
его жизнь.
Вряд ли найдется специалист в области этики или
врач, который стал бы отрицать важность правила правди-
вости. Однако существуют большие разногласия относи-
тельно того, насколько неукоснительно должно следовать
этому принципу. Кант был неумолим - всегда и везде! В
медицине преобладает иная точка зрения, согласно кото-
рой нецелесообразно говорить правду, если она может
повредить самочувствию пациента, вызвать у него нега-
тивные эмоции, депрессию и т. п. Как писал в 1927 году
американский врач Джозеф Коллинз: "Врачебное искусство
в значительной степени заключается в навыке приготавли-
вать смесь из обмана и правды". Поэтому "каждый врач
должен культивировать в себе способность лгать как раз-
новидность художественного творчества" [2, с. 37].
Подобного рода заявление не является преувеличением,
по крайней мере в отношении господствующей в отечест-
венной медицине традиции скрывать от пациента правду о
диагнозе злокачественного заболевания или прогнозе нас-
тупления скорой смерти. В последние годы эта традиция
все более и более становится предметом серьезной крити-
ки. Развитие правосознания и правовых отношений в здра-
воохранении основывается
на признании пациента равноправным партнером во вза-
имоотношениях с медицинскими работниками. Однако рав-
ноправия не может быть, если одна из сторон умышленно
скрывает жизненно важную для другой стороны информацию
(возможно, и из благих побуждений), превращая тем самым
партнера из субъекта социального отношения в предмет
манипуляции. Поэтому новый закон об основах здравоохра-
нения, принятый Верховным Советом Российской Федерации
в 1993 году, гарантирует право пациента на правдивую
информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.
Следует отметить, что вопрос о праве пациента на
правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма
сложного и противоречивого процесса его общения с меди-
цинскими работниками. Необходимо также учесть, что он
касается не только медицинских работников, но и самих
пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит
такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестра-
ми, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе
обязанность пациентов говорить правду и право врача по-
лучать эту правдивую информацию не оговорены. Однако
это обстоятельство не снимает моральной ответственности
каждого отдельного пациента за поддержание доверитель-
ных отношений.
Для того, чтобы объемней представить себе проблемы и
противоречия, связанные с применением морального прави-
ла правдивости в медицине, остановимся подробней на до-
полняющих друг друга вопросах о долге, праве, возмож-
ности и целесообразности знать и говорить правду, кото-
рые будут рассмотрены в отношении каждой из сторон об-
щения в социальной ячейке "медицинский работник - паци-
ент":
1. Должны ли участники этой формы социального обще-
ния знать и говорить правду друг другу?
2. Всегда ли они имеют право знать и говорить прав-
ду?
3. Может ли каждый из них высказать и воспринять
правдивую информацию?
4. Целесообразно ли медработникам и пациентам знать
и говорить друг другу всегда правду?
О долге быть правдивым
Вопрос о долге говорить или стремиться всегда знать
правду необходимо решать, исходя из понимания источни-
ков отношения долженствования. Согласно учению И. Канта
правдивость есть долг человека перед самим собой как
моральным существом. Лгать означает уничтожать в себе
человеческое достоинство. Он пишет, что сообщение "сво-
их мыслей другому в словах, которые (умышленно) содер-
жат как раз противоположное тому, что при этом думает
говорящий... есть отказ от своей личности и лишь обман-
чивая видимость человека, а не сам человек" [3, с.
366-367]. Поэтому Кант настаивал на том, что во всех
ситуациях быть правдивым (честным) представляет собой
священную, безусловно повелевающую и никакими внешними
требованиями не ограничиваемую заповедь разума.
Для медика, даже если он не разделяет взглядов Канта,
долг быть правдивым коренится, во-первых, в его соци-
альной природе как человека. Как уже отмечалось выше,
ложь разрушает человеческую общность, наносит урон до-
верительным отношениям участников социального взаимо-
действия.
Во-вторых, в отношениях с пациентами медик представ-
ляет в своем лице не только человечество в целом, но и
свою профессиональную группу. Систематическая ложь раз-
рушает доверие к профессии. Если пациент уверен, что
врачи постоянно скрывают от него неблагоприятную инфор-
мацию, то их правдивые утверждения о том, что "прогноз
вашего заболевания благоприятен", или "хирургическая
операция не представляет для вас опасности", или "хими-
отерапия даст хорошие результаты" будут восприниматься
им с недоверием. Не этим ли вызвано то печальное для
медиков обстоятельство, что значительное число пациен-
тов после подтверждения диагноза онкологического забо-
левания даже в случае наличия эффективного лечения об-
ращаются к всевозможным шарлатанам? Если пациенты не
верят врачам, то добиться успеха в борьбе с серьезными
заболеваниями, такими как рак, чрезвычайно затрудни-
тельно. Поэтому и врач, и медсестра, и медицинский ад-
министратор должны быть правдивыми для поддержания в
обществе отношения доверия к своей профессиональной
группе.
Наконец, в-третьих, долг медика говорить правду ко-
ренится в личном смысле его жизни. Вопрос о смысле жиз-
ни достаточно дискуссионен. Однако в традиции отечест-
венной моральной философии (как религиозной, так и
светской) принято считать, что смысл жизни заключается
в исполнении человеческого предназначения. Врач не смо-
жет исполниться (т. е. реализовать себя во всей полно-
те) именно как врач, если пациенты не будут ему дове-
рять. Поэтому он должен говорить правду.
Вопрос о долге пациента знать правду более сложен.
Обсуждение этого вопроса следует вести, встав на пози-
цию самого пациента. Это можно сделать, если учесть,
что каждый человек является потенциальным или актуаль-
ным пациентом. Но почему "Я" как пациент должен знать
правду? "Я" должен знать правду именно для того, чтобы
сохранить себя как "Я", т. е. как автономную личность,
являющуюся ответственным субъектом своих поступков. Не
владея правдивой информацией об условиях своего сущест-
вования (включая информацию о состоянии своего здо-
ровья), человек как бы перекладывает ответственность за
то, что с ним происходит, с себя на другого (к примеру,
на врача), отказываясь тем самым от своей субъектности,
от своей свободы. Поэтому стремиться знать правду явля-
ется долгом человека даже тогда, когда он прикован бо-
лезнью к больничной койке.
Безусловно, больной человек естественным образом ог-
раничен в своей свободе. Причем эти ограничения варь-
ируют от самых незначительных, при скоротечных простуд-
ных заболеваниях, до коматозных состояний или состояний
болезненно измененного сознания при психиатрических за-
болеваниях. Поэтому долг знать правду не может быть
вменен каждому пациенту в равной степени. Существует
также психологическая
предрасположенность некоторых людей к существованию
в подчиненном, зависимом от других состоянии. С точки
зрения господствующей в современном индустриальном мире
морали автономной, само-детерми-нирующей личности по-
добный самоотказ от собственной субъектности ущербен.
Однако, поскольку этот самоотказ от собственной субъек-
тности происходит добровольно, в силу личного предпоч-
тения, то следует, видимо, уважительно относиться и к
такой форме самоутверждения. Среди представителей раз-
личных культур наблюдается тенденция, при которой боль-
ные стараются делегировать ответственность за принятие
решений, связанных с их заболеванием, своим близким или
медицинским работникам. В определенной степени это за-
мечание справедливо в отношении традиционного поведения
значительного числа российских пациентов. Врач обязан
учитывать и уважать эти традиции.
Рассмотрим теперь вопрос о долге говорить правду как
бы в обратном направлении. Должен ли медик стремиться
знать правду, и должен ли пациент говорить ему правду?
Долг медицинского работника стремиться во всех ситуаци-
ях получить максимально правдивую информацию определя-
ется его профессиональным предназначением лечить боль-
ных. Только полная и достоверная информация об условиях
возникновения и протекания заболевания может гарантиро-
вать эффективное лечение. Важнейшим условием реализации
этого долга является обеспечение чувства доверия паци-
ента к данному конкретному врачу и к медицинской про-
фессии в целом. Больной человек вряд ли поделится прав-
дой, если не будет уверен, что медики сохранят конфи-
денциальность, что сообщенные им подробности личной
жизни не станут достоянием посторонних. Более подробно
принцип конфиденциальности будет рассмотрен в следующем
параграфе.
Долг пациента говорить правду имеет, во-первых, об-
щее основание в его социальной природе и необходимости
укреплять дух доверия в социальной ячейке "пациент -
медик". Правдивость - моральный долг каждого человека,
и болезнь нисколько не уменьшает его. Помимо того,
больной для своего лечения нередко использует либо го-
сударственные, либо групповые (например, принадлежащие
производственному коллективу), либо семейные материаль-
ные (финансовые) ресурсы, почти всегда ограниченные.
Чувство солидарности с больным человеком и участливое
отношение к его нуждам, которое находит свое выражение
в формах государственного здравоохранения, групповой
поддержки или семейной взаимопомощи, выражается, в
частности, и в том, что эти ограниченные ресурсы пере-
распределяются в его пользу. Это обстоятельство создает
еще одно основание морального долга пациента эффективно
сотрудничать с медицинскими работниками для рачительно-
го использования ограниченных ресурсов, что, естествен-
но, немыслимо без его правдивости.
Долг пациента говорить правду обосновывается также
принципом "не навреди". Придя, например, на прием к
врачу, пациент связан моральным долгом сообщить о имею-
щемся у него инфекционном заболевании, которое может
быть опасно для работающих с ним медиков
или других пациентов. Если я как пациент знаю, что у
меня инфекционный гепатит, СПИД или туберкулез, то мой
моральный долг предупредить об этом врача или медицинс-
кую сестру с тем, чтобы они проявили соответствующую
предосторожность, проводя осмотр или осуществляя лечеб-
но-диагностические процедуры. Другим основанием долга
пациента говорить правду является то обстоятельство,
что в процессе общения с пациентом у врача формируется
эмпирический опыт и эмпирический объем знаний о значи-
мости тех или иных симптомов для постановки точного ди-
агноза, терапевтической эффективности примененных им
медицинских назначений. Если пациент не ставит лечащего
врача в известность о самовольно произведенных измене-
ниях в приеме лекарств или вносит искаженную информацию
в свои жалобы, то он становится ответственным за форми-
рование ложного знания у своего лечащего врача об эф-
фективности или неэффективности какого-либо лекарствен-
ного средства. Это ложное знание может послужить источ-
ником ошибочных действий лечащего врача как в отношении
самого неправдивого пациента, так и других пациентов.
О праве знать правду
Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от
вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуж-
дение как бы переносится из "внутреннего плана" цен-
ностных ориентаций личности во "внешний план" социаль-
ных взаимодействий. Если, к примеру, спрашивается:
"Имеет ли человек Х право совершить тот или иной
поступок?", то ответ на подобный вопрос будет заклю-
чаться в указании на некоторый закон или иную социаль-
ную норму (например, обычай), которые дают разрешение
или запрещают его осуществление.
Как уже отмечалось, в основах российского законода-
тельства о здравоохранении устанавливается право паци-
ента знать правду о диагнозе, прогнозе и методах лече-
ния своего заболевания. Право врача сообщать пациенту
правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничи-
вается требованием передавать ее в доступной форме и
так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача
знать правду специально не регламентируется законом.
Оно укоренено в традициях врачевания и административных
нормах современной медицины. Причем речь идет не только
и не столько о праве лечащего врача, которое обычно
считается само собой разумеющимся, сколько о праве дру-
гих участников процесса врачевания на доступ к информа-
ции о состоянии здоровья данного конкретного больного.
В современных поликлиниках и больницах медицинская по-
мощь чаще всего оказывается не одним врачом, а группой
специалистов, каждый из которых нуждается в правдивой
информации о состоянии больного. Их право на доступ к
этой информации обеспечивается соответствующими адми-
нистративными нормами.
Более сложен вопрос о праве на доступ к медицинской
информации для студентов, которые непосредственно не
участвуют в лечении данного больного. Обучение у посте-
ли больного - один из наиболее существенных элементов в
образовании медицинских работников. Традиции и адми-
нистративный порядок клиник обосновывают их право
на участие в осмотре больных, выполнении под руко-
водством опытных профессионалов диагностических и ле-
чебных мероприятий, и, следовательно, на доступ к соот-
ветствующей медицинской информации. Однако с моральной
точки зрения, поскольку участие в обучении студентов не
является непосредственным интересом конкретного пациен-
та, то их право на доступ к медицинской информации и
лечебно-диагностическим манипуляциям должно быть обус-
ловлено добровольным согласием больного или членов его
семьи. В свое время эту проблему в чрезвычайно острой
форме ставил В. Вересаев в своих "Записках врача".
Право пациента сообщать врачу правду о состоянии
своего здоровья и обстоятельствах возникновения заболе-
вания на первый взгляд кажется самоочевидным. Однако
"правда", которой располагает пациент о своем заболева-
нии, может касаться не только его самого. Имеет ли пра-
во, к примеру, пациент, у которого диагностирован сифи-
лис, сообщать правду о своем половом партнере, который,
скорее всего, и оказался источником его заражения? От-
вет на подобный вопрос будет варьировать в зависимости
от того, какая из двух ценностей перевешивает в данном
сообществе. Если предпочтение отдается общественному
интересу в минимизации распространения инфекционных за-
болеваний, то пациенту будет не только дано право, но и
вменено в долг (моральный, а иногда и по закону) сооб-
щить о своем партнере. Если в обществе выше оценивается
неприкосновенность частной жизни, то право правдивого
информирования в данном случае будет ограничено разре-
шением этого партнера на передачу информации врачу.
Противоречие между ценностями общественного интереса, с
одной стороны, и неприкосновенности частной жизни, с
другой, в нашем обществе раньше обычно решалось в поль-
зу первой из альтернатив. Однако в последнее время неп-
рикосновенность частной жизни получает все большее
признание и поддержку (в том числе, и правовую), так
что безусловный приоритет общественных интересов сохра-
няется лишь в связи с группой особо опасных инфекцион-
ных заболеваний. Чем ниже социальная опасность заболе-
вания, тем большую роль играют ценности, связанные с
неприкосновенностью частной жизни.
Баланс ценностей не может быть предрешен априорно, в
виде некоторого правила. Однако всегда следует иметь в
виду, что право говорить правду не безусловно, что неп-
рикосновенность частной жизни другого человека является
важнейшей правовой нормой и моральной ценностью совре-
менных цивилизованных сообществ.
Возможно ли знать правду?
Третий вопрос касается возможности высказать или
воспринять правду. Он включает как бы два подвопроса -
гносеологический и психологический. С гносеологической
точки зрения нередко выдвигаются возражения, согласно
которым врач не может раскрыть всей правды о состоянии
здоровья пациента, поскольку сам ею не располагает. Ме-
дицинское знание по своей природе неточно, проблематич-
но и вероятностно. В нем точная и объективная информа-
ция представляет как бы надводную часть айсберга. Ос-
новная масса знаний коренится в глубинах
медицинской интуиции и опыта, который чрезвычайно
трудно выразить словами. Поэтому медик никогда не может
высказать всей правды. Что бы он ни сказал - в лучшем
случае это окажется полуправдой или ее осьмушкой. Паци-
ент никогда не сможет получить всей правды постольку,
поскольку она в принципе полностью непередаваема в рам-
ках рутинного общения с медицинскими работниками. Гно-
сеологическая критика принципа правдивости смешивает
правду и истину. Медик должен быть правдив и сообщать
пациенту как достоверное лишь то, что он знает именно
достоверно, и как проблематичное или вероятное то, что
он знает лишь с той или иной степенью вероятности. Пра-
вило правдивости требует от врача или медицинской сест-
ры знать меру собственного знания и "не играть в бога",
безответственно бросая пациенту или члену его семьи: "Я
вам (ему или ей) даю не более двух месяцев жизни". Даже
самый опытный врач, осмысляя данный конкретный клини-
ческий случай, может лишь с определенной вероятностью
предполагать, сколько еще проживет тот или иной паци-
ент, находящийся в тяжелом состоянии, к примеру, в тер-
минальной стадии ракового заболевания. В данной ситуа-
ции правдивый ответ может быть только вероятностным и
предположительным. Врач обманывает пациента или членов
его семьи, а нередко и сам становится жертвой самообма-
на, когда на место фундаментально статистических зако-
номерностей современной медицины ставит псевдо-детерми-
нистские, безапелляционно заявляя о якобы известной ему
продолжительности оставшейся жизни для данного конкрет-
ного больного.